Thở máy trước mổ:(Biểu đồ 3.4)
Có 4/19 trường hợp bệnh nhân phải thở máy HFOV trước mổ do thất bại với máy thở thường. Trong đó 1 trường hợp bệnh nhân thở máy CMV với tần số thở 60 lần/phỳt nhưng PaCO2 cao trên 60 mmHg, phải chuyển HFOV để kéo CO2 ra. 3 trường hợp còn lại phải duy trì áp lực đỉnh cao trên 25 cmH2O với FiO2 trên 80% với CMV để nhưng bão hòa oxy cải thiện không nhiều, cỳng tụi chuyển thở HFOV.
Chỉ định ban đầu của chúng tôi vẫn là thở máy CMV khi bệnh nhân mới nhập viện. Nếu cần phải thở máy CMV với áp lực đỉnh cao trên 25 cmH2O và FiO2 80-100% để duy trì SpO2 trước ống trên 90% trong trên 3 giờ hoặc cần phải thở CMV với tần số trên 60-65 lần/phỳt để kéo CO2, chỳng tụi có chỉ định chuyển thở HFOV. Tuy nhiên trong thời gian đầu của nghiên cứu đôi lúc không còn máy HFOV, chúng tôi phải chấp nhận thở CMV với áp lực đỉnh cao hơn và nâng FiO2 lên 100%, PEEP duy trì 4-5 cmH2O. Chưa có bệnh nhân nào cần phải tăng áp lực đỉnh thở vào trên 30 cmH2O.
* Tình trạng huyết động trước mổ: (bảng 3.7)
Chúng tôi thấy rằng trước mụ huyờ t đụ ng của bệnh nhân tương đối ổn định. Chỉ có 2 bệnh nhân có huyết áp trung bình dưới 40 mmHg. Trong đó
một bệnh nhân bị TVCHBS bên phải, bệnh nhân này có hở van động mạch phổi nặng và tăng áp lực động mạch phụ i r t nặng do vậy mà kiểm soát huyết áp rất khó khăn. Một bệnh nhân tụt huyết áp có thể do thiếu khối lượng tuần hoàn vì tại thời điểm trước phẫu thuật 6 giờ trẻ có nhịp tim 130 lõ n/phút và HAĐMTB là 31 mmHg, trước chuyờ n mụ trẻ được bù 50 ml Albumin 5%, nhịp tim xuống 110 lõ n/phút và HAĐMTB tăng lên 45 mmHg.
* Tình trạng hô hấp trước mổ: (bảng 3.8)
Tất cả bệnh nhân trước mổ đều được duy trì SpO2 trước ống trên 90% và PaO2 trên 50 mmHg. FiO2 trước mổ trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi là: ( 50,2 ± 20)%, cao hơn so với các tác giả nước ngoài. Sở dĩ như vậy là do một số bệnh nhân chúng tôi vẫn để oxy cao trên 95% và PaO2 trên 100mmHg. Điều này cũng được thể hiện thông qua tỉ số PaO2/FiO2, trong nghiên cứu của chúng tôi là (320,5 ± 151,2).
PaCO2 trước mổ là: (42,4 ± 11,5) mmHg, duy nhất có một bệnh nhân có PaCO2 68 mmHg. Cháu này sinh non, cân nặng khi sinh là 1800 gam, tăng áp lực động mạch phổi rất nặng, có chỉ định thở HFOV nhưng tại thời điểm 6 giờ trước mổ chúng tôi không bố trí được máy. Trước mổ 3 giờ chúng tôi chuyển bệnh nhân sang thở máy HFOV, trong và sau mổ trẻ được thở HFOV. Các bệnh nhân khác đều được duy trì PaCO2 không quá 60 mmHg.
Tiêu chuẩn bệnh nhân trước mổ và thời điểm phẫu thuật thay đổi khác nhau tùy từng trung tâm, theo Bagolan và cộng sự lấy thời điểm để phẫu thuật khi huyết động ổn định, PaO2 >40 mmHg, PaCO2 <60 mmHg và FiO2 <50%. Như vậy có thể nói khi PaO2/FiO2 trên 100 là có thể thích hợp cho phẫu thuật chữa TVCHBS . Finer và cộng sự phẫu thuật khi tình trạng huyết động ổn định, bệnh nhân chuyển được từ HFOV sang CMV, có FiO2 <40%, PIP <24 cmH2O và MAP <12 cmH2O. Trong khi Kays và cộng sự trì hoãn phẫu thuật
ít nhất 1 ngày, nếu tình trạng bệnh nhân tồi đi hoặc phải tăng các thông số máy thở thì phẫu thuật ngay khi các chỉ số ổn định vài giờ.
Hầu hết các bệnh nhân có chỉ số oxy hóa (OI) dưới 10, duy nhất một bệnh nhân có chỉ số OI cao trước mổ là 20,69. Bệnh nhân này bị TVCHBS bên trái, xuất hiện suy hô hấp muộn sau đẻ 20 ngày nhưng tuyến trước chẩn đoán là viêm phổi, điều trị sau 3 ngày phát hiện TVCHBS và chuyờ n viờ n Nhi Trung Ương. Sau khi vào hồi sức, CO2 máu bình thường nhưng bệnh nhân có tình trạng trao đổi oxy rất kém, thất bại với máy thở thông thường nên chúng tôi quyết định sử dụng HFOV và phải cài đặt áp lực đường thở trung bình ở mức cao (14 cmH2O), FiO2 là 100% thì mới đạt được PaO2 là 58 mmHg. Sau đó tình trạng hô hấp được cải thiện đáng kể với OI<10, PaO2/FiO2 >200. Chỉ số OI không được các tác giả nhắc tới trong tiêu chuẩn phẫu thuật nhưng nó có giá trị tiên lượng bệnh. Theo Daniel Trachel và cộng sự thì OI có giá trị hơn PaO2/FiO2 và A-aDO2 [100]. Nếu IO<8, cơ hội sống là 94% và nếu OI>30 thì tiên lượng tử vong là 94% (xem phần phụ lục).
* Tình trạng toan kiềm trước mổ: (bảng 3.9)
Nhìn chung các bệnh nhân không có bất thường về tình trạng toan kiềm, cỏc bờnh nhõn trước mổ đều có pH>7,2. Duy nhất một trẻ có PaCO2 = 68 mmHg như đã nói trên trong tình trạng toan hô hấp (pH= 7,21; HCO3-= 27,2 mmol/L). Một trẻ có tình trạng kiềm chuyển hóa (pH= 7,57; HCO3- 33 mmol/L).