T NG QUAN I LI UỔ ÀỆ
2.2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp nghiên cứu mô tả tiến cứu, có phân tích và theo dõi dọc.
Tất cả các đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi được lựa chọn vào nghiên cứu theo trình tự thời gian, không phân biệt về tuổi, giới tính cũng như tình trạng lâm sàng khi nhập viện của bệnh nhân.
2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu
Những bệnh nhân được can thiệp mạch vành qua da sau khi đáp ứng đủ các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sẽ được đưa vào nghiên cứu. Thông tin về tình trạng lâm sàng, xét nghiệm, diễn biến trong quá trình điều trị sẽ được thu thập từ hồ sơ bệnh án. Những bệnh nhân hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin cần thiết cũng sẽ bị loại khỏi nghiên cứu.
Đọc lại tất cả kết quả chụp và can thiệp ĐMV của 206 bệnh nhân, đánh giá tổn thương mạch vành theo thang điểm SYNTAX, tích hợp các biến lâm sàng để tính điểm Syntax lâm sàng dựa trên hệ thống phần mềm chấm điểm đã được thiết kế sẵn.
Sau khi đọc xong tính tổng điểm cho từng bệnh nhân và chia thành các nhóm theo thang điểm SYNTAX lâm sàng thấp, trung bình, cao.
Phỏng vấn bệnh nhân hoặc gia đình bệnh nhân để đánh giá tình trạng sức khoẻ hiện tại, chế độ dùng thuốc và phát hiện các biến cố tim mạch chính trong thời gian nằm viện và 30 ngày sau can thiệp động mạch vành qua da.
2.2.3. Các biến cố tim mạch chính sau can thiệp
- Tử vong do mọi nguyên nhân - Nhồi máu cơ tim tái phát - Tai biến mạch máu não
2.2.4. Đánh giá mức độ tổn thương ĐMV theo Syntax
Chia động mạch vành thành 16 đoạn theo hình sau:
Động mạch vành ưu năng trái
Động mạch vành ưu năng phải
- Tuỳ theo từng vị trí tổn thương khác nhau mà mức độ ảnh hưởng đến tưới máu cơ tim cũng khác nhau do đó sẽ có hệ số cho từng đoạn.
Các bước chấm điểm theo theo SYNTAX
1. Xác định ưu năng phải hay ưu năng trái của hệ ĐMV 2. Số tổn thương
4. Tắc hoàn toàn
I. Số đoạn bị tắc
II. Thời gian tắc hoàn toàn (>3 tháng) III. Tắc cụt
IV. Tuần hoàn bàng hệ
V. Đoạn đầu tiên qua chổ tắc nhìn thấy được VI. Những nhánh bên nào thuộc tổn thương 5. Tổn thương tại chổ chia 3 (Trifurcations)
I. Số nhánh nhỏ tổn thương 6. Tổn thương chia đôi (Bifurcations)
I. Type
II. Góc của đoạn xa với nhánh bên < 70o
7. Tổn thương tại lổ (Aorto-ostial) 8. Tổn thương uốn khúc nặng 9. Tổn thương dài trên 20 mm 10. Canxi hoá nặng
11. Huyết khối
12. Tổn thương lan toả/ mạch nhỏ
Bảng 2.1. Hệ số tổn thương theo vị trí giải phẩu
Đoạn hẹp ưu năng phải ưu năng trái
1 RCA đoạn gốc 1 0 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2 RCA đoạn giữa 1 0
3 RCA đoạn xa 1 0
4 Đoạn đi xuống phía sau 1 0
16a Nhánh sau bên từ ĐMV phải 0,5 0
16b Nhánh sau bên từ ĐMV phải 0,5 0
16c Nhánh sau bên từ ĐMV phải 0,5 0
5 Thân chung ĐMV trái 5 6
6 LAD đoạn gốc 3,5 3,5
7 LAD đoạn giữa 2,5 2,5
8 LAD đoạn xa 1 1
9 Đoạn 1 diagonal 1 1
9a đoạn 1 diagonal (a) 0,5 0,5
10 Đoạn 2 diagonal 0,5 0,5
10a Đoạn 2 diagonal a 0,5 0,5
11 Đoạn gốc ĐM mũ 1,5 2,5
12 Đoạn giữa/trước bên 1 1
12a Đoạn ở bờ a 1 1
12b Đoạn ở bờ b 1 1
13 Đoạn xa ĐM mủ 0,5 1,5
14 Đoạn sau bên trái 0,5 1
14a Đoạn sau bên trái a 0,5 1
14b Đoạn sau bên trái b 0,5 1
15 Đoạn xuống sau 0. 1
Bảng 2.2. Hệ số tổn thương theo tính chất Mức độ hẹp: - Tắc toàn bộ - Tắc có ý nghĩa (50-99%) x 5 x 2 Tắc hoàn toàn:
Đoạn tắc bị cụt Có cầu nối bàng hệ
Đoạn đầu tiên nhìn thấy phía xa đoạn tắc hoàn toàn Nhánh bên - Có, nhánh bên < 1,5 mm - Có, tất cả nhánh bên < &>1,5mm + 1 +1
+1/cho một đoạn không nhìn thấy
+ 1 + 1
Tổn thương đoạn chia 3:
- 1 đoạn tổn thương - 2 đoạn tổn thương - 3 đoạn tổn thương - 4 đoạn tổn thương + 3 + 4 + 5 + 6 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Tổn thương đoạn chia đôi:
- Type A,B,C - Type D, E, F, G - Góc < 70 0 + 1 + 2 + 1 Hẹp tại lổ (Aorto ostial stenosis) + 1 Tổn thương dài > 20 mm + 1
Canxi hoá nặng + 1
Cục huyết khối + 1
Tổn thương lan toả / mạch nhỏ +1/ một đoạn
CÁCH TÍNH ĐIỂM SYNTAX LÂM SÀNG:
CSS = SS*(TUỔI/EF) + 1 (Cho mỗi 10ml độ thanh thải creatinin< 60ml/ph/1,73m2 da).
Độ thanh thải creatinin được tính theo công thức Cockcroft Grault:
Clcre (ml/ph/1,73m2 da) = [(140-tuổi)*cân nặng]*[12,3/Cre(huyết thanh)]*0,85 ( nếu là nữ).
Thông tin cần thiết được thu thập theo bệnh án mẫu, chúng tôi thu thập đủ thông tin từ bệnh án gốc và từ phỏng vấn bệnh nhân. Những trường hợp không đủ thông tin sẽ bị loại khỏi nghiên cứu (xem phần phụ lục).
Thông tin thu thập được từ nghiên cứu sẽ được xử lý theo các thuật toán thống kê y học của phần mềm SPSS 16.0. Đây là chương trình phần mềm thống kê y học chuyên dụng, rất thuận lợi cho nghiên cứu y học.
Để so sánh hai trung bình quan sát với mẫu lớn (n = 30) chúng tôi dùng test “t”, so sánh 2 tỷ lệ dùng test χ2, tỷ suất chênh (Odds ratio) với khoảng tin cậy (Confidence interval) 95%. Để theo dõi kết quả ngắn hạn chúng tôi sẽ dùng thuật toán phân tích sống còn (Survival analyis) với đường biểu diễn Kaplan-Meier. Đánh giá sự khác nhau giữa các đường cong sống còn, chúng tôi dùng test log-rank.
Giá trị p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu 206 bệnh nhân được can thiệp ĐMV qua da tại viện Tim mạch Việt Nam từ 4/2013 đến 11/2013, trong đó có 122
bệnh nhân được chẩn đoán NMCT và 73 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định, 11 bệnh nhân đau thắt ngực ổn định.
Bảng 3.1. Các thông số chung của nhóm nghiên cứu
Thông số nghiên cứu Giá trị (x ± SD) hoặc n (%)
Tổng số bệnh nhân 206 CSS 25,84 ± 16,44 Tuổi (năm) 66,00 ± 10,94 Nam/nữ 158/48 (76,7%/23,3%) Tiền sử ĐTĐ 38 (18,4%) Tiền sử THA 136 (66,1%)
Rối loạn lipid máu 22 (10,7%)
Nghiện thuốc lá 70 (34%) Tiền sử NMCT 28 (13,6%) Tiền sử TBMN 16 (7,8%) Tiền sử đau ngực ĐH 76 (36,9%) TS tim ≥ 100 ck/ph 37 (18%) NMCT thành trước 141 (68,4%) NMCT thất phải 4 (1,9%) Men CK đỉnh ≥ 8 lần 38 (18,4%) Men CK-MB đỉnh ≥ 8 lần 32 (15,5%) EF < 50% 74 (35,9%) ĐMV tổn thương ≥ 2 nhánh 143 (69,4%)
TIMI < 3 sau can thiệp 5 (2,4%)
Kết quả chụp và can thiệp mạch vành được đọc lại và chấm điểm theo thang điểm SYNTAX dựa trên hệ thống đĩa lưu trữ tại phòng can thiệp. Sau khi tích hợp các biến lâm sàng và tính thang điểm SYNTAX lâm sàng chúng tôi chia mức độ tổn thương ra làm 3 nhóm:
- Nhóm trung bình: SYNTAX lâm sàng 2 từ 22,1 đến 34 điểm gồm 62 bệnh nhân
- Nhóm cao: SYNTAX lâm sàng 3 từ 34,1 điểm trở lên gồm 45 bệnh nhân. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả bệnh nhân được theo dõi trong thời gian nằm viện và 30 ngày sau can thiệp. Bệnh nhân nặng, gia đình xin về được tính là bệnh nhân tử vong và ngừng theo dõi. Sự phân bố đối tượng nghiên tính theo từng thời điểm khác nhau như sau:
Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên tính theo thời gian
CSS Thời gian CSS1 (n) CSS 2 (n) CSS 3 (n) Tổng cộng (n) Nằm viện 99 62 45 206 Sau 30 ngày 99 62 38 199
Trong nhóm CSS3 có 07 bệnh nhân xin về, được tính là tử vong và ngừng theo dõi. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
3.1.1. Đặc điểm về giới tính và tuổi* Đặc điểm về giới * Đặc điểm về giới
Trong số 206 bệnh nhân được chụp và can thiệp ĐMV qua da có 158 bệnh nhân nam (76,7%) và 48 nữ (23,3%), tỷ lệ nam/nữ là 3,3/1.
Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi.
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới
Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 66,03±10,93 (cao nhất là 91 tuổi, thấp nhất là 29 tuổi). Tuổi trung bình của nữ giới là 69,58±7,74, tuổi trung bình của nam giới: 64,96±11,53.
Biểu đồ 3.3. Vùng nhồi máu trên điện tâm đồ
Trong tổng số bệnh nhân chẩn đoán NMCT trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, nhồi máu cơ tim thành trước chiếm tỷ lệ tổng cộng là 68,1%, nhồi máu thành sau chiếm 30% và thất phải chiếm 1,9%.
3.1.3 Đặc điểm về chức năng tâm thu thất trái trên siêu âm tim
Biểu đồ 3.4. Đặc điểm chức năng thất trái của nhóm nghiên cứu
Có 31% bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi với chức năng tâm thu thất trái giảm vừa đến nhiều, trong đó 10,6% bệnh nhân có chức năng tâm thu thất trái bị giảm từ mức độ nặng (EF <40%) đến rất nặng (EF <30%).
3.1.4.1 Đặc điểm tổn thương mạch vành
Sau khi đọc lại phim chụp mạch vành và chấm điểm theo thang điểm SYNTAX lâm sàng chúng tôi chia mức độ tổn thương ra làm 3 nhóm: CSS 1 (0-22), CSS 2 (22,1-34), CSS 3 (34,1 điểm trở lên). Ngoài ra chúng tôi đánh giá tổn thương động mạch thủ phạm dựa trên hướng dẫn của AHA/ACC (1988) chia tổn thương ĐMV ra làm 3 type là: type A, type B và type C (Type B và Type C là những tổn thương ĐMV khó can thiệp).
Bảng 3.3. Phân bố kiểu tổn thương của 3 nhóm SYNTAX lâm sàng
CSS 1 CSS 2 CSS 3 n(%) n(%) n(%) Týp A 28(28,3%) 14(22,6%) 11(24,4%) Týp B 44(44,4%) 21(33,9%) 15(33,3%) Týp C 27(27,3%) 27(43,5%) 19(42,2%) p 0,063 0,129 0,344 Nhận xét:
Trong nghiên cứu này, chúng tôi thấy hai type tổn thương chủ yếu là type B và type C, điều này giải thích được vì trong đối tượng nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân NMCT chiếm 59,2%, những bệnh nhân dòng chảy trong ĐMV thủ phạm là không hoặc rất chậm(TIMI0, TIMI1).
Không có sự khác biệt về typ tổn thương giữa các nhóm CSS vì trong phân loại của AHA chỉ đánh giá tổn thương của động mạch thủ phạm, trong khi đó CSS đánh giá qua thang điểm Syntax bao gồm tất cả các tổn thương có ý nghĩa.
Bảng 3.4. Kết quả theo số ĐMV tổn thương ở ba nhóm
Số ĐMV tổn thương
n(%) n(%) n(%) Tổn thương 1 thân 41(41,4%) 14(22,6%) 8(17,8%)
Tổn thương 2 thân 35(35,4%) 18(29%) 10(22,2%) Tổn thương 3 thân 23(23,2%) 30(48,4%) 27(60%)
p 0,078 0,035 0,001
Trong nghiên cứu này, chúng tôi thấy rằng 2 nhóm CSS cao và vừa tỷ lệ gặp tổn thương 3 thân ĐMV lớn hơn so với tổn thương 1 thân và 2 thân ĐMV, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
Bảng 3.5.Vị trí động mạch vành thủ phạm
CSS 1 CSS 2 CSS 3 Chung
n(%) n(%) n(%) n (%)
Vành phải 46(46,5%) 21(33,9%) 07(15,6%) 74 (35,9%) Thân chung vành trái 01(1%) 01(1,6%) 01(2,2%) 03 (1,5%) Liên thất trước 42(42,4%) 35(56,5%) 31(68,9%) 108(52,4%)
Mũ 10(10.1%) 05(8,1%) 06(13,3%) 21 (10,2%)
Trong cả 3 nhóm CSS, động mạch vành thủ phạm hay gặp nhất là động mạch liên thất trước (52,4%), vị trí thân chung động mạch vành trái ít gặp (1,5%).
3.1.4.2. Mức độ dòng chảy trong ĐMVsau can thiệp (TIMI)
Sau can thiệp hầu hết các bệnh nhân có cải thiện mức độ dòng chảy trong ĐMV thủ phạm. Để phân tích, chúng tôi chia ra làm 2 nhóm: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Nhóm có dòng chảy trong ĐMV sau can thiệp không cải thiện (TIMI 0-1) hoặc chỉ cải thiện một phần (TIMI-2).
+ Nhóm có dòng chảy trong ĐMV trở về bình thường (TIMI-3).
Bảng 3.6. Sự liên quan giữa độ TIMI và biến cố chính
TIMI Biến cố chính TIMI 0- 2 TIMI 3 Odds Ratio (95% CI) p
Ngay sau can thiệp 04(80%) 01(14,3%) 24(1,14-505,19) 0,02 Trong 30 ngày đầu 01(20%) 06(85,7%) 5,6(1,86-36,21) 0,02
Nhận xét:
Bảng 3.6 cho thấy: bệnh nhân có dòng chảy trong ĐMV thủ phạm sau can thiệp không cải thiện hoặc chỉ cải thiện 1 phần (TIMI 0-2) có nguy cơ tử vong ngay sau can thiệp cao gấp 24 lần các bệnh nhân có dòng chảy trong ĐMV về bình thường (TIMI-3) (OR=24, 95% CI từ 1,14 đến 505,19, p<0,05). Tử vong trong vòng 30 ngày đầu cao gấp 5,6 lần (OR = 5,6, 95% CI từ 1,86 đến 36,21, p <0,05).
Như vậy, không cải thiện hoặc chỉ cải thiện một phần dòng chảy trong ĐMV thủ phạm (TIMI 0-1-2) là một yếu tố tiên lượng tử vong sau can thiệp và trong vòng 30 ngày đầu.
3.1.4.3. Kết quả thành công về thủ thuật
Can thiệp ĐMV được coi là thành công khi mức độ dòng chảy sau can thiệp đạt TIMI 3 và mức độ hẹp tồn lưu trong lòng mạch < 30%. Với cách đánh giá này chúng tôi thu được kết quả như sau:
Nhóm CSS Kết quả CT CSS1 n(%) CSS2 n(%) CSS3 n(%) p Tỷ lệ thành công 99(100%) 61(98,4%) 41(91,1%) 0,007 Tỷ lệ thất bại 0(0%) 1(1,2%) 4(8,9%) Nhận xét:
Sự thành công về can thiệp được ghi nhận trong nghiên cứu của chúng tôi là rất cao. Tuy nhiên, tỷ lệ thất bại trong can thiệp của nhóm CSS cao (trên 34 điểm) gặp cao hơn so với nhóm CSS vừa và thấp. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p<0,01.
3.1.4.4. Đặc điểm về loại stent sử dụng
Bảng 3.8. Đặc điểm stent được sử dụng
Nhóm CSS Loại Stent CSS 1 (n=99) CSS 2 (n=62) CSS 3 (n=45) p Stent thường 05(5,1%) 03(4,8%) 0(0%) 0,312 Stent bọc thuốc 94(94,9%) 59(95,2%) 45(100%)
Trong những năm gần đây vai trò của stent bọc thuốc đã được khẳng định nhằm hạn chế các biến cố sau can thiệp [43]. Tại Viện Tim mạch Việt Nam cũng đã ứng dụng rộng rãi stent bọc thuốc cho bệnh nhân. Chúng ta thấy rằng tỷ lệ stent bọc thuốc được sử dụng trong nhóm bệnh nhân của chúng tôi là 96,1%, stent thường là 3,9%.
Bảng trên cho thấy không có sự khác nhau giữa loại Stent được sử dụng giữa các nhóm CSS trong nghiên cứu của chúng tôi.
3.2. SO SÁNH MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA 3 NHÓM SYNTAX LÂM SÀNG LÂM SÀNG
3.2.1. Chẩn đoán
Bảng 3.9. Liên quan giữa chẩn đoán và nhóm SYNTAX lâm sàng
Nhóm CSS Chẩn đoán CSS 1 n=99 CSS 2 n = 62 CSS 3 n=45 p
Nhồi máu cơ tim cấp 50 (50,5%) 35 (56,5%) 37(82,2%)
0,006 Đau ngực không ổn định 42 (42,4%) 25 (40,3%) 06 (13,3%)
Đau thắt ngực ổn định 07 (7,1%) 02 (3,2%) 02 (4,4%)
Nhận xét: Từ bảng trên cho thấy: Bệnh nhân được chẩn đoán NMCT cấp
chiếm tỷ lệ cao trong nghiên cứu của chúng tôi (59,2%), đau thắt ngực không ổn định (35,4%), một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân được chẩn đoán đau thắt ngực ổn định (5,3%).
Sự khác biệt về chẩn đoán lâm sàng trong các nhóm CSS có ý nghĩa thống kê (p< 0,01).
3.2.2 Đặc điểm về siêu âm tim
Bảng 3.10. Kết quả về một số thông số siêu âm Doppler tim
Nhóm CSS (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Thông số siêu âm CSS 1 CSS 2 CSS 3 p
Dd (mm) 46,75±5,94 47,37±7,16 50,95±7,43 0,339 Ds (mm) 30,90±6,62 31,75±7,90 38,04±8,33 0,020 Vd (mm3) 104,39 ± 37,71 111,55±39,97 152,76±188,47 0,008 Vs (mm3) 45,84 ± 27,83 47,36 ± 27,04 59,81±29,28 0,049 %D 32,49 ± 8,84 34,06± 10,29 27,4 ±10,01 0,007 EF (%) 62,39±11,98 57,71±12,69 44,71±12,17 <0,01 40 <EF ≤ 50% 12 (12,10%) 16(25,8%) 15 (33,3%) 0,739 30 < EF ≤ 40% 5 (5,1%) 05(8,1%) 14 (31,1%) 0,034 EF ≤ 30% 2(2,03%) 01 (1,6%) 04 (8,9%) 0,368 Rối loạn vận động vùng n(%) 49(49,5%) 44(71%) 41(91,1%) <0,01 Nhận xét:
Bảng trên cho ta thấy, đường kính thất trái cuối tâm thu (Ds), thể tích thất trái tâm thu (Vs), thể tích thất trái tâm trương (Vd), tỷ lệ co ngắn sợi cơ tim (%D) và chức năng tâm thu thất trái (EF) của nhóm CSS cao kém hơn hai nhóm còn lại một cách có ý nghĩa thống kê, với p<0,05 . Rối loạn vận động
vùng ở nhóm CSS cao cũng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với CSS vừa và CSS thấp, với p<0,01.
3.2.3. Đặc điểm một số yếu tố tiên lượng của ba nhóm nghiên cứu
Bảng 3.11. Đặc điểm lâm sàng chung của ba thang điểm
Đặc điểm CSS 1n=99 CSS 2n=62 CSS 3n=45 P Tuổi ≥ 70 26(26,3%) 30(48,4%) 28(62,2%) 0,000 Giới nữ 23(23,2%) 16(25,8%) 09(20%) 0,047 Tiền sử đau ngực ĐH 42(42,4%) 20(32,3%) 14(31,1%) 0,012 Tiền sử NMCT 14(14,1%) 05(9,7%) 09(20%) 0,011 Tiền sử TBMN 04(4,0%) 04(6,5%) 03(6,7%) 0,463 Tiền sử THA 55(55,6%) 45(72,6%) 36(80,1%) 0,007 RL cholesterol máu 14(14,1%) 06(9,7%) 02(4,4%) 0,528 Tiền sử ĐTĐ 18(18,2%) 14(22,6%) 06(13,3%) 0,319 Hút thuốc lá 39(39,4%) 15(24,2%) 16(35,6%) 0,207 HATT ≥ 140 mmHg 33(33,3%) 21(33,9%) 18(40%) 0,351 Nhịp tim≥100 ck/ph 10(10,1%) 10(16,1%) 17(37,8%) 0,000 EF < 50% 19(19,2%) 22(35,5%) 33(73,3%) 0,000 ĐMV tổn thương ≥2 nhánh 58(58,6%) 48(77,4%) 37(82,2%) 0,004
TIMI <3 sau can thiệp 0 0 05(11,1%) 0,000
Nhận xét:
Chúng tôi thấy rằng, có sự liên quan giữa thang điểm CSS và các yếu tố
như: tần số tim lúc nhập viện trên 100ck/p, tiền sử tăng huyết áp, EF<50%, tổn thương trên 2 nhánh ĐMV hay TIMI sau can thiệp không cải thiện. Bệnh