T NG QUAN I LI UỔ ÀỆ
1.8.2. Các yếu tố liên quan đến kết quả can thiệp ĐMV
1.8.2.1. Mức độ dòng chảy trong ĐMV (TIMI).
Ito và cộng sự cho thấy một số bệnh nhân đạt dòng chảy TIMI-3 nhưng có mức độ tưới máu cơ tim tại mô không đủ trên siêu âm cản âm cơ tim. Với mục đích đánh giá dòng chảy ĐMV chính xác hơn có tính đến kích thước và chiều dài của ĐM thủ phạm, Gibson và cộng sự đã phát triển thang điểm đánh giá TIMI theo cách đếm các khung hình: cách đếm khung hình TIMI có điều chỉnh (corrected TIMI frame count: CTFC) [377].
Số lượng khung hình TIMI được tính trên cơ sở các khung hình trên phim chụp mạch từ khi thuốc cản quang vào ĐMV đến khi đi tới điểm đích ở
đoạn xa của ĐM thủ phạm. Mỗi khung hình có thời gian 1/30 giây do tốc độ chụp phim là 30 khung hình/giây. Khi duyệt lại các khung hình TIMI, riêng ĐMLTTr dài hơn so với ĐMV phải và ĐM mũ, do vậy số khung hình có điều chỉnh của ĐMLTTr là số khung hình đếm được chia cho 1,7 [37].
Số khung hình của bệnh nhân có dòng chảy TIMI-3 là 35 ± 13 khung hình, so với 88 ± 31 khung hình của TIMI-2. Sự khác biệt này liên quan với kích thước vùng nhồi máu, chức năng thất trái và tiên lượng lâu dài (nghiên cứu GUSTO) [3838].
Phương pháp đánh giá dòng chảy trong ĐMV theo thang điểm TIMI như sau [37], (xem hình 2.1).
+ TIMI 0 (không tưới máu): Không có dòng chảy phía sau chỗ tắc.
+ TIMI 1 (có thấm qua nhưng không tưới máu): Chất cản quang đi qua chỗ tắc nhưng không làm cản quang phần ĐMV phía sau chỗ tắc.
+ TIMI 2 (tưới máu một phần): Chất cản quang đi qua chỗ tắc và làm cản quang phần ĐMV phía xa, nhưng tốc độ dòng cản quang hay tốc độ thải thuốc cản quang ở các nhánh mạch phía xa (hay cả hai thì) đều chậm hơn ĐMV bình thường.
+ TIMI 3 (tưới máu đầy đủ): Tốc độ dòng cản quang chảy vào phần xa qua chỗ tắc và tốc độ thải thuốc cản quang tương tự như ĐMV bình thường.
TIMI 0 TIMI 1 TIMI 2 TIMI 3
1.8.2.2. Mức độ tưới máu cơ tim (TMP).
Sau can thiệp, tỷ lệ tử vong vẫn còn cao cho dù đạt được dòng chảy ở mức TIMI-3, vì vậy xuất hiện phương pháp mới đánh giá mức độ tưới máu cơ tim: thang điểm TMP (TIMI myocardial perfusion grading) [3737].
Trong các thử nghiệm TIMI, có tới một phần ba số bệnh nhân không thể khôi phục được dòng chảy ĐMV bình thường ngay cả khi mức độ hẹp tồn lưu < 16%. Trên phim chụp mạch, thời gian ngấm thuốc cản quang là 21 khung hình nếu không có NMCT cấp, tăng lên 36 khung hình nếu có NMCT cấp. Như vậy, ở những bệnh nhân NMCT cấp, thời gian ngấm thuốc cản quang vào cơ tim và đạt đến đậm độ tối đa kéo dài hơn. Thậm chí ngay cả sau khi khôi phục được dòng chảy ở những mạch lớn, quá trình tưới máu tại mô vẫn bị chậm trễ. Chính hiện tượng rối loạn tưới máu tại cơ tim làm tăng cao tỷ lệ tử vong: trong số những bệnh nhân có dòng chảy TIMI-3 ở các mạch lớn, TMP 0-1 ở các mạch nhỏ (bị đóng lại) có tỷ lệ tử vong 5,4% cao hơn hẳn so với tỷ lệ tử vong 4,4% nếu TMP-2 và tỷ lệ 2,0% nếu TMP-3 (p = 0,007). Do đó, dù bệnh nhân có dòng chảy TIMI-3 ở những động mạch lớn, khác biệt về mức độ tưới máu ở các vi mạch vẫn tạo ra chênh lệch 2,5 lần về tỷ lệ tử vong. Hơn thế nữa, phân loại TMP là một yếu tố dự báo đa biến về tỷ lệ tử vong sau 30 ngày, độc lập với tuổi, giới, nhịp tim lúc vào viện, vị trí NMCT vùng trước, mức độ dòng chảy TIMI. Thậm chí phân loại này còn là một yếu tố dự báo độc lập tỷ lệ tử vong 2 năm sau khi điều trị tiêu sợi huyết.
+ TMP 0: Không có hoặc rất ít thuốc cản quang ngấm vào vùng cơ tim tại vùng tưới máu của ĐMV thủ phạm, thể hiện không có tưới máu tại mô.
+ TMP 1: Thuốc cản quang ngấm chậm nhưng không rời khỏi hệ vi mạch. Vẫn còn hiện tượng cản quang của cơ tim tại vùng tưới máu của ĐMV thủ phạm sau 30 giây.
+ TMP 2: Thuốc cản quang ngấm và rời khỏi hệ vi mạch chậm. Hiện tượng cơ tim ngấm thuốc ở vùng tưới máu của ĐMV thủ phạm vẫn còn tồn tại
ở 3 chu chuyển tim sau khi hết thì thải thuốc và/hoặc chỉ giảm rất ít về mức độ cản quang trong thì thải thuốc.
+ TMP 3: Ngấm và thải thuốc bình thường trong hệ vi mạch. Tại vùng tưới máu của ĐMV thủ phạm, thuốc cản quang thải hết hoặc còn lại rất ít/vừa sau 3 chu chuyển tim và giảm đi đáng kể mức độ cản quang ở thì thải thuốc tương tự như các ĐMV bình thường. Hiện tượng cơ tim ngấm thuốc chỉ ở mức độ cản quang nhẹ trong suốt thì thải thuốc song mờ đi rất ít vẫn được xếp TMP 3.
+ Tưới máu cơ tim mức độ TMP 0-1 được kết hợp với nhau khi đánh giá kết quả.
TMP 0 TMP 1 TMP 2 TMP 3
Hình 2.2: Mức độ tưới máu cơ tim theo thang điểm TMP 1.8.2.3. Sự thay đổi của đoạn ST sau can thiệp.
Sự thay đổi của đoạn ST có liên quan khá chặt chẽ với mức độ tưới máu cơ tim tại mô. Philipp K và cộng sự nghiên cứu 253 bệnh nhân được can thiệp ĐMV trong giai đoạn cấp của NMCT. Sau 1 năm tỷ lệ tử vong là 37% ở nhóm ĐTĐ có đoạn ST không thay đổi, 22% ở nhóm có đoạn ST cải thiện 1 phần, và 18% ở nhóm có đoạn ST trở về bình thường (p = 0,037) [39].
Phân tích các bệnh nhân trong nhóm ĐTĐ có đoạn ST chênh lên ≤ 2 chuyển đạo sau can thiệp, thấy tỷ lệ tử vong là 4% ở các bệnh nhân có đoạn ST trở về bình thường, 5% ở các bệnh nhân có đoạn ST chênh lên ở 1 chuyển đạo và 14% ở các bệnh nhân có đoạn ST chênh lên ở 2 chuyển đạo. Kết hợp mức độ tưới máu cơ tim (TMP) được đánh giá trên chụp mạch và sự thay đổi đoạn ST trên ĐTĐ cho phép tiên lượng chính xác hơn TMP đơn độc. Các bệnh nhân có TMP-3 và đoạn ST chênh lên ≤ 2 chuyển đạo có tỷ lệ tử vong là
0%. Các bệnh nhân có TMP 0-2 và đoạn ST chênh lên ≤ 2 chuyển đạo có tỷ lệ tử vong là 13%. Trong khi đó, các bệnh nhân có TMP 0-2 và đoạn ST chênh lên > 2 chuyển đạo có tỷ lệ tử vong là 47% qua theo dõi lâu dài [39].
Như vậy, sự tồn tại của đoạn ST chênh lên trên ĐTĐ sau can thiệp ĐMV qua da ở các bệnh nhân NMCT cấp là một yếu tố tiên lượng độc lập về tỷ lệ tử vong 1 năm sau can thiệp [40].