4. Siêu âm tim đánh giá các tổn thương tim do THA
4.2. Đánh giá chức năng tâm trương thất trái bằng siêu âm [17, 30]
4.2.1 Các thống số siêu âm đáng giá chức năng tâm trương thất trái
Chẩn đoán suy chức năng tâm trương thất trái có thể dựa vào lâm sàng, các phương pháp chẩn đoán kinh điển và các kỹ thuật thăm dò hiện đại. Tuy nhiên vì suy chức năng tâm trương thất trái có các triệu chứng lâm sàng hết sức nghèo nàn nên lâm sàng và các phương pháp kinh điển chỉ có tính chất gợi ý cho các kỹ thuật thăm dò hiện đại bao gồm: Siêu âm Doppler tim, đồng vị phóng xạ, cộng hưởng từ hạt nhân và thông tim.
Từ những năm 1970 siêu âm kiểu TM và siêu âm 2D đã được sử dụng nhưng các nghiên cứu cho thấy chúng chỉ cho phép đánh giá 1 cách sơ bộ tình trạng suy chức năng tâm trương.
Cho đến nay trên siêu âm tim việc chẩn đoán suy chức năng tâm trương chủ yếu dựa vào siêu âm Doppler dòng chảy qua van 2 lá và dòng tĩnh mạch phổi. Trong những năm gần đây nhiều tác giả đã để cập đến việc ứng dụng những phương pháp siêu âm Doppler mới như siêu âm Doppler màu TM và Doppler mô cơ tim để bổ sung một số hạn chế mà phương pháp siêu âm thông thường đã gặp phải. Gần đây hơn nữa, các tác giả đã sử dụng chỉ số Tei để đánh giá cả toàn thể chức năng tâm thu và chức năng tâm trương khá chính xác. Các thông số đáng giá chức năng tâm trương thất trái
- Dốc tâm trương của van 2 là (dốc EF) trên TM: phản ánh khả năng chun giãn của thất trái trong pha đổ đầy đầu tâm trương. Giá trị bình thường của dốc EF > 75mm/s. Suy chức năng tâm trương xảy ra khi dốc tâm trương giảm. Tuy nhiên thông số này không đặc hiệu, giảm dốc EF có thể gặp trong 1 số bệnh, đặc biệt trong hẹp van 2 lá. Có thể đánh giá đổ đầy của thất trái qua phân tích biến đổi kích thước thất trái trong thì tâm trương như tốc độ tối đa của vận động thành sau thất trái, tốc độ tối đa của tăng đường kính thất trái ở giai đoạn đổ đầy đầu tâm trương (dp/dt), thời gian của pha đổ đầy đầu tâm trương, thời gian để đạt tốc độ đổ đầy tối đa.[2], [13].
- Đánh giá dựa vào phổ Doppler van hai lá: Giảm chức năng tâm trương của thất trái tiến triển theo nhiều giai đoạn. Giai đoạn sớm thì nổi trội là hiện tượng giảm thư giãn cơ tâm thất và làm giảm vận tốc đổ đầy đầu tâm trương do vậy trên phổ Doppler van hai lá thấy giảm biên độ sóng E, thời gian giảm tốc kéo dài, tăng biên độ sóng A. Giai đọan này áp lực làm đầy tâm trương thất trái chỉ có tăng chút ít khi nghỉ. Tăng áp lực làm đầy máu có thể
làm nặng thêm khi gắng sức do thời gian đổ đầy máu tâm trương ngắn lại. Khi bệnh tiến triển dần dần sẽ làm tăng áp lực nhĩ trái đẩy qua van hai lá, kết quả sẽ làm tăng dần vận tốc của sóng E của phổ Doppler van hai lá. Khi bệnh tiến triển nặng hơn thì áp lực nhĩ trái càng tăng cao, sức chứa của thất trái giảm hạn chế đổ đầy máu biểu hiện bằng tăng tỷ lệ E/A . Tỷ lệ E/A bị ảnh hưởng bởi các yếu tố: tuổi càng cao thì biên độ E càng giảm(E/A đảo ngược), tần số tim nhanh E và A sẽ chập vào nhau, tiền gánh giảm biên độ sóng E giảm, tiền gánh tăng làm tăng biên độ sóng E.
- Thời gian giãn đồng thể tích: đo từ lúc đóng van động mạch chủ cho tới lúc mở van hai lá. Đây là thông số tốt đánh giá chức năng tâm trương thất trái. Thời gian này kéo dài gặp trong suy chức năng tâm trương kiểu giảm khả năng giãn như THA, giảm thể tích máu nặng. Tuy nhiên thời gian này cũng bị tác động bởi tần số tim, rối loạn dẫn truyền, rung nhĩ.
- Thời gian giảm tốc sóng E: đo từ đỉnh sóng E tới chân của nó. Thời gian này lệ thuộc vào áp lực nhĩ trái, và thất trái, diên tích van hai lá, khả năng giãn ra của thất trái. Giãn thất trái chậm lại sẽ kéo dài thời gian giảm tốc, thời gian này ngắn lại khi có sự tăng nhanh áp lực thất trong thời kỳ đổ đầy thất nhanh[46].
- Các dòng chảy tỉnh mạch phổi: phổ Doppler dòng chảy tỉnh mạch phổi có 4 thành phần : hai thành phần vận tốc S1 và S2, một vận tốc tâm trương D và dòng chảy nhĩ dội lại AR. Sóng S1 có sớm ở thời kỳ tâm thu và liên quan tới giãn nhĩ. Sóng S2 co cơ giữa và cuối thời kỳ tâm thu hình thành do sự tăng áp lực trong tỉnh mạch phổi. Khi áp lực nhĩ bình thường thì sự tăng áp lực tỉnh mạch phổi cuối tâm thu nhiều và nhanh hơn áp lực nhĩ trái. Tuy nhiên khi áp lực làm đầy máu tăng lên thì sự tăng áp lực cuối tâm thu ở nhĩ trái lại ngang bằng hoặc nhanh hơn áp lực tỉnh mạch phổi tạo nên đỉnh sớm
của S2. Trong thì tâm trương sóng D xuất hiện sau tiếng mở van hai lá và liên quan tới áp lực nhĩ trái. Khi nhĩ thu thì sự tăng áp lực nhĩ có thể tạo nên dòng chảy dội lại tỉnh mạch phổi(AR). Phân tích dòng chảy tỉnh mạch phổi sẽ hoàn chỉnh thêm dự kiện khi phân tích dòng chảy qua van hai lá nhất là khi có hiện tượng hai sóng E và A chồng lên nhau[45].
- Siêu âm - Doppler màu TM để đánh giá chức năng tâm trương được đề cập từ giữa những năm 90. Nguyên lý của phương pháp là đánh giá tốc độ lan truyền của dòng đổ đầy tâm trương thất trái thông qua phổ siêu âm màu TM thực hiện đồng thời siêu âm màu kiểu TM cắt qua trung tâm của dòng chảy, qua van hai lá trên mặt cắt 4 buồng tim. Hình ảnh siêu âm thu được gồm hai khối màu, khối màu thứ nhất tương ứng với dòng đổ đầy đầu tâm trương, khối màu thứ hai tương ứng với dòng đổ đầy cuối tâm trương khi nhĩ thu. Người ta thường phân tích phổ siêu âm màu của dòng đổ đầy đầu tâm trương từ lá van hai lá cho đến vị trí cách van hai lá 4 cm về phía mỏm tim. Tốc độ lan truyền của dòng đổ đầy tâm trương (Vp) thu được khi ta kẻ một đường tiếp tuyến với bờ ngoài của khối màu đầu tâm trương. Đồng thời người ta cũng tính thời gian lan truyền của dòng màu từ vị trí van hai lá cho đến vị trí cách van hai lá 4 cm về phía mỏm tim (TD). Dốc của dòng màu này nói lên độ chênh áp trong thất, nó bị ảnh hưởng bởi độ chun giãn chủ động và sự thư giãn của thất. Các thông số chính của siêu âm - Doppler TM: Tốc độ lan truyền của sóng đổ đầy đầu tâm trương (Vp) được tính theo cm/s. Thời gian lan truyền của dòng màu đổ đầy đầu tâm trương (TD) tính theo ms[21, 22].
- Doppler mô vòng van hai lá: Sử dụng vận tốc mô cơ tim tại vòng van hai lá đánh giá chức năng tâm trường, Đường cong vận tốc mô gồm 3 sóng: Sm sóng tâm thu, Em và Am sóng tâm trương. Em là thông số rất tốt biểu hiện sự giãn ra của thất và ít biến động với tiền gánh. Em < 8cm/s tương ứng với rối loạn chức năng tâm trương. Tỷ lệ E/Em > 15 đặc hiệu cho tăng áp lực làm đầy nhĩ trái, nếu < 8 áp lực nhĩ trái bình thường[27].
4.2.2. Các giai đoạn của suy chức năng tâm trương thất trái
Dựa vào các thông số trên siêu âm Doppler tim Appleton C.P và cộng sự (1988) đã đưa ra ba giai đoạn rối loạn tâm trương, việc phân giai đoạn suy chức năng tâm trương chủ yếu dựa vào phổ Doppler của van hai lá. Gần đây, một số tác giả đã bổ sung thêm các chỉ tiêu của siêu âm - Doppler màu TM và Doppler mô cơ tim, chỉ số Tei vào bảng phân độ suy CNTTr trong đó ở người bình thường trẻ tuổi Vp > 55 cm/s và Em > 10 cm/s; ở người bình thường lớn tuổi Vp > 45cm/s[4].
Giai đoạn 1
Các tiêu chuẩn siêu âm Doppler chính
- IVRT > 100 ms và kéo dài hơn so với lứa tuổi
- Tỷ lệ E/A < 1 và nhỏ hơn tỷ lệ E/A bình thường theo lứa tuổi - Thời gian DT >240 ms
- Vận tốc tối đa sóng D của tĩnh mạch phổi giảm, tỷ lệ S/D > 1,5. Vận tốc và thời gian của sóng a tĩnh mạch phổi tăng nhưng thời gian sóng a không vượt quá thời gian sóng a của van hai lá.
- Vận tốc Vp < 45 cm/s và vận tốc Em < 8 cm/s
Giai đoạn 2 (Giai đoạn “giả bình thường”)
Tốc độ thư giãn thất trái tiếp tục giảm kết hợp với giảm khả năng chun giãn để nhận máu có hiệu quả của thất trái, áp lực đổ đầy thất trái tăng dẫn đến tăng áp lực nhĩ trái bù trừ ở mức độ vừa và tăng thể tích đổ đầy đầu tâm trương. Bệnh nhân có khó thở khi gắng sức và bị hạn chế khả năng gắng sức (NYHA II). Nhĩ trái giãn trên siêu âm. Các tiêu chuẩn siêu âm - Doppler chính gồm:
- IVRT bình thường hoặc hơi thấp 60 - 90 ms - Tỷ lệ E/A khoảng từ 1-2
- Thời gian DT ở mức 150-220 ms khi làm nghiệm pháp Valsalva vận tốc của sóng E giảm còn vận tốc của sóng A không những không giảm mà còn tăng thêm vì vậy tỷ lệ E/A giảm xuống dưới 1. Trên phổ Doppler của dòng tĩnh mạch phổi, có thể thấy vận tốc tối đa của sóng D tăng, vận tốc tối đa của sóng S giảm làm cho tỷ lệ S/D giảm và phân số tâm thu của dòng tĩnh mạch phổi giảm. Nếu thất trái kém chun giãn thì vận tốc tối đa của sóng a > 35cm/s và thời gian của sóng a > thời gian sóng A của van hai lá.
- Trên phổ siêu âm - Doppler màu TM, Vp giảm dưới 45 cm/s và trên Doppler mô cơ tim Em giảm dưới 8 cm/s.
Giai đoạn 3 (Rối loạn chức năng tâm trương thể đổ đầy hạn chế)
Các tiêu chuẩn siêu âm Doppler chính gồm: - IVRT giảm dưới 60 ms
- Tỷ lệ E/A > 2
- Thời gian DT < 150 ms
5. Một số hướng nghiên cứu chính về siêu âm Doppler mô cơ tim trong tim mạch tim mạch
5.1. Trong các bệnh tim mạch nói chung
Từ 1989, TDI bắt đầu được giới thiệu như là một kỹ thuật siêu âm mới trong nghiên cứu chức năng tim mạch. Đầu những năm 1990 strain và tỷ lệ strain tiếp tục phát triển dựa trên các kiểu TDI. Cho đến hiện nay, đã có rất nhiều nghiên cứu ứng dụng các kỹ thuật này trong đánh giá chức năng tim mạch. Có thể tóm tắt một số hướng nghiên cứu chính đã được thực hiện trên thế giới trong hơn một thập kỷ qua như sau:
- Đánh giá chức năng tâm thu thất trái, thất phải.
Các chỉ số tốc độ co cơ tối đa, thời gian co cơ, strain, strain trung bình và tỷ lệ strain rất thích hợp để đánh giá khả năng co bóp cơ tim vùng, do đó đồng thời là những chỉ số có giá trị cao trong đánh giá chức năng tâm thu, đặc biệt là đối với thất phải, vì bằng các phương pháp siêu âm trước đây đánh giá chức năng tâm thu thất phải rất khó khăn.
- Đánh giá chức năng tâm trương.
Kỹ thuật này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn trong đánh giá chức năng tâm trương, vì nó đo trực tiếp khả năng giãn cơ tim, khác với các phương pháp thăm dò Doppler thông thường là đánh giá một cách gián tiếp qua dòng chảy trên van 2 lá, 3 lá. Phương pháp này cũng có thể phân biệt được trạng thái bình thường giả mà Doppler xung qua van 2 lá, 3 lá không phân biệt được.
- Phát hiện tình trạng co bóp không đồng bộ.
Do có khả năng xác định chính xác thời gian co cơ so với điện tâm đồ trên nhiều vùng khác nhau của cơ tim đồng thời một lúc, nên kỹ thuật này cho phép đánh giá co bóp đồng bộ của các vùng cơ tim khác nhau trong một buồng tim và giữa tâm thất trái và tâm thất phải. Kỹ thuật này cũng thích hợp để đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị tái đồng bộ cơ tim.
Đây là một đóng góp to lớn của kỹ thuật siêu âm mới này, bởi vì với ưu thế đánh giá chức năng co bóp và giãn từng vùng cơ tim. Do đó có thể cho phép xác định tình trạng rối loạn chức năng tâm thu, tâm trương cục bộ thất trái, đặc biệt sử dụng trong siêu âm gắng sức đã làm tăng khả năng phát hiện thiếu máu cơ tim mà các phương pháp siêu âm trước đây không phát hiện được. Kỹ thuật này cũng có thể dùng để đánh giá kết quả điều trị tái tưới máu và phát hiện vùng cơ tim còn sống, vùng cơ tim chết để quyết định phương pháp điều trị can thiệp.
5.2. Trong tăng huyết áp
Siêu âm tim đã có nhiều đóng góp trong chẩn đoán, đánh giá chức năng tim trong THA. Các phương pháp siêu âm TM và 2D cho phép đánh giá kích thước các buồng tim, chiều dày thành thất, khối lượng cơ thất trái và chức năng tâm thu thất trái. Siêu âm Doppler xung và Doppler màu cung cấp những thông tin về chức năng tâm trương, các bệnh van tim như hở 2 lá, van động mạch chủ do THA gây ra. Những thông tin trên rất quan trọng và cần thiết cho đánh giá tình trạng chung của tim trong THA và góp phần theo dõi biến chứng và đánh giá kết quả điều trị các biến chứng trên. Trong đề tài này chúng tôi tập trung giới thiệu một số nghiên cứu mới về siêu âm Doppler mô cơ tim và sức căng, tốc độ sức căng cơ tim trong tăng huyết áp.
Manolis Bountioukos (2006) [41]. Nghiên cứu trên 367 trường hợp.
chia làm hai nhóm: nhóm THA 269, nhóm chứng 128 trường hợp. Cả hai nhóm được tiến hành siêu trên TM. 2D và TDI. Kết quả siêu âm như sau:
Đánh giá chức năng tâm thu nhóm THA và nhóm chứng tính theo EF không có sự khác biệt (LVEF 66% ± 10% so với 65% ± 7%). Trên TDI vận tốc tâm thu ở nhóm THA thấp hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê (9,1± 1,6 cm/s so với 9,5 ±1,5 cm/s với p=0,02). Sự bất thường chức năng tâm thu tầng vùng lấy gía trị VS < 8.5 m/s nhóm THA 34% nhóm chứng 21% với p = 0,01.
Đánh giá chức năng tâm trương VE, ở nhóm THA thấp hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê (10,6 ± 2,6cm/s so với 12,6 ± 2,7 cm/s, với p = 0,05). tỷ lệ VE/ VA. ở nhóm THA thấp hơn nhóm chứng (1,0 ± 0,3 so với 1,2 ± 0,3 với p <0,05 ). Tỷ lệ E/VE liên quan tới áp lực đổ đầy cuối tâm trương thất trái tăng ở nhóm THA so với nhóm chứng (7,9 ± 2,0 so với 6,6 ± 1,7; với p <0,05).
Alersandr Rovner(2006) [51]. Nghiên cứu trên 278 bệnh nhân có chức năng tâm thu thất trái EF > 55%, chia làm 3 nhóm: Nhóm THA có phì đại thất trái 86 trường hợp, THA không có phì đại thất trái 70 trường hợp, nhóm chứng không THA 122 trường hợp. Sử dụng Doppler xung, TDI, Color- M- Mode. Kết quả thu được:
Kích thước thất trái và nhĩ trái tăng lên ở nhóm THA có phì đại thất trái, chỉ số khối cơ thất trái ở nhóm THA có phì đại thất trái lớn hơn nhóm THA và nhóm bình thường, không có sự khác biệt ở nhóm sử dụng thuốc THA không sử dụng thuốc THA.
Không thấy có sự khác biệt ba nhóm về tỷ lệ E/A, khoảng thời gian DT. Sự giãn ra bất thường của thất trái: nhóm HA bình thường 21%, nhóm THA không phì đại thất trái 31%, nhóm THA có phì đại thất trái 37%.
Thời gian giãn đồng thể tích giảm dần theo thứ tự nhóm THA có phì