Kỹ thuật đặt ống soi vào niệu quản
Đặt ống soi vào niệu quản là bước khó khăn và quan trọng nhất [42]. Nguyên nhân đặt ống soi vào niệu quản thất bại là do niệu quản không đủ rộng so với ống soi hoặc do niệu quản gấp khúc [43].
Đặt ống soi vào niệu quản nên sử dụng qua một dây dẫn vì nó giúp cho quá trình vào niệu quản được an toàn và thuận lợi [42].
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
Kết quả đặt ống soi còn phụ thuộc vào vị trí và giới tính bệnh nhân. Bệnh nhân nữ giới thì soi dễ hơn bệnh nhân nam giới. Sỏi vị trí thấp dễ tiếp cận hơn sỏi vị trí cao.
Một yếu tố ảnh hưởng đến kết quả đặt ống soi là hình dạng và hướng của lỗ niệu quản. Những trường hợp lỗ niệu quản gờ lên như một nụ và hường về phía cổ bàng quang sẽ thuận lợi hơn, những trường hợp lỗ niệu quản thấp và quay vào trong lòng bàng quang sẽ khó khăn hơn.
Kỹ thuật tán sỏi nội soi trong các trường hợp đặt máy và tiếp cận dễ với sỏi: Tìm lỗ niệu quản và đặt máy soi, đặt dây dẫn đường. Tiếp theo chúng tôi dùng đầu tán laser tán vụn sỏi.
Kỹ thuật tán sỏi nội soi trong các trường hợp sỏi bám dính vào niệu quản hoặc có polyp: Chúng tôi tìm lỗ niệu quản, tiếp cận viên sỏi, tán trực tiếp, nếu
có polyp sẽ cắt polyp bằng đầu tán laser.
Huffman JL và Bagley mô tả kỹ thuật tán sỏi nội soi các trường hợp này là tán tại chỗ không cần làm bong sỏi ra khỏi thành niệu quản, khi tán sỏi vỡ một phần và có sự thông thương niệu quản giữa trên và dưới viên sỏi thì đẩy dây dẫn đường qua viên sỏi giúp định hướng trong thao tác tán sỏi.
Nguồn năng lượng laser có ưu điểm là có thể đốt teo hoặc cắt các tổn thương polyp, giúp quan sát được viên sỏi, hạn chế được các tai biến mà nguồn năng lượng xung hơi không có được [54]. Trong các trường hợp thấy các polyp che khuất sỏi, chúng tôi dùng năng lượng laser cắt polyp làm lộ bề mặt sỏi, sau đó tán vỡ thành bên viên sỏi tạo ra sự thông thương niệu quản trên và dưới niệu quản giúp cho bơm nước nhẹ nhàng hơn, sỏi vụn thoát ra ngoài dễ hơn. Đồng thời qua kênh này có thể đặt dây dẫn đường vượt qua viên sỏi giúp định vị trong thao tác, cố định viên sỏi và làm thẳng niệu quản. Sỏi được tán vụn có thể tự ra hoặc lấy bằng pince hoặc dormia.
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
Đặt ống thông niệu quản sau tán:
Vẫn còn nhiều quan điểm khác nhau về đặt ống thông niệu quản sau tán. Một số tác giả nêu lên những bất lợi của việc đặt ống thông như gây khó chịu, theo Hollenbeck (2001) thời gian tán sỏi ngắn, không tổn thương niêm mạc thì không cần thiết đặt thông niệu quản [60]. Cũng có quan điểm đặt ống thông niệu quản là thường quy là vì sau tán thành niệu quản bị tổn thương do viên sỏi để lâu hay do tổn thương trong tán sỏi, đặt ống thông niệu quản giúp giảm tỷ lệ hẹp niệu quản, giảm ứ nước thận, giảm đau [43]. Theo quan điểm chúng tôi niệu quản bị thương tổn các mức độ khác nhau do sỏi hoặc do quá trình tán sỏi, còn sỏi vụn sau tán hoặc sỏi còn sỏi thận kèm theo, việc đặt ống thông niệu quản là cần thiết giúp lưu thông niệu quản, giúp vụn sỏi ra ngoài theo dòng nước tiểu và phục hồi thương tổn niệu quản, cũng như có biện pháp điều trị phối hợp như tán sỏi ngoài cơ thể đối với các trường hợp còn sỏi thận phía trên.
Trong nghiên cứu của chúng tôi 100% bệnh nhân sau tán sỏi được đặt ống thông JJ và ống thông niệu quản. Theo Nguyễn Minh Quang (2003) thì tỷ lệ đặt ống thông JJ là 8% và ống thông niệu quản là 92% [29].
4.3.4. Thời gian tán sỏi
Nghiên cứu ghi nhận thời gian tán sỏi nhanh nhất là 5 phút, dài nhất là 38 phút, thời gian tán sỏi trung bình là 17,97 ± 6,75 phút. Trường hợp có thời gian 38 phút do có nhiều viên sỏi kích thước từ 5mm đến 10mm tập chung thành chuỗi tại niệu quản 1/3 dưới. Thời gian tán của chúng tôi có nhanh hơn so với nghiên cứu của Vũ Hồng Thịnh và cộng sự (2005) [36], cũng nghiên cứu về tán sỏi niệu quản dưới nhưng nguồn năng lượng bằng xung hơi. Kết quả này cũng tương đương với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Minh Quang và cộng sự (2003) [30].
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
Theo nghiên cứu của Nguyễn Minh Quang ghi nhận rằng thời gian tán sỏi bằng laser nhanh hơn thời gian tán sỏi bằng xung hơi [29]. Trong tán sỏi bằng xung hơi, hòn sỏi vỡ ra thành các mảnh to, phải lấy ra bằng rọ nên mất nhiều thời gian hơn, hơn nữa những trường hợp sỏi quá rắn, năng lượng xung hơi không thể phá được sỏi, phải mất nhiều thời gian, còn tán sỏi laser sỏi thường vỡ ra thành bụi sỏi và chảy xuống bàng quang theo dòng nước tưới rửa.
Theo nghiên cứu của Murat Binbay và cộng (2011) cho thấy thời gian tán sỏi niệu quản bằng khí nén trung bình là 48 ± 12,4 phút và thời gian tán sỏi bằng laser là 30 ± 9,2 phút, và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với ( p < 0,001 ) [70].
Thời gian tán sỏi phụ thuộc vào kích thước viên sỏi, độ cứng của sỏi, số lượng viên sỏi và cách viên sỏi viên sỏi vỡ ra. Nguồn năng lượng laser có thể phá được mọi loại sỏi với bản chất khác nhau, giúp sỏi vỡ thành bụi sỏi và thoát nhanh hơn theo dòng nước tưới rửa và dòng nước tiểu.
4.3.5. Đánh giá kết quả tán sỏi nội soi
Chúng tôi đánh giá phẫu thuật thành công khi tán sỏi vỡ vụn, được lấy ra hoàn toàn hay chỉ còn những mảnh sỏi nhỏ, có thể tự ra được. Nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ thành công là 100% và cho kết quả tốt, không có trường hợp nào thất bại phải chuyển phương pháp điều trị khác.
Bảng 4.1. So sánh kết quả tán sỏi với một số tác giả khác
Tác giả Năm Bệnh nhân Thành công (%) Thất bại (%)
Dương Văn Trung 2004 150 96 4
Nguyễn Minh Quang 2003 210 98 2
Vũ Hồng Thịnh 2005 150 96,76 3,24
H.Jang và Z.Wu 2007 387 100 0
Ma Ngọc Ba 2011 49 97,43 2,57
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
Kết quả này cũng tương đồng với nghiên cứu của H.Jiang và Z.Wu (2007) khi nghiên cứu 697 bệnh nhân có sỏi niệu quản được tán sỏi bằng laser trong đó có 387 bệnh nhân sỏi niệu quản dưới có tỷ lệ thành công là 100% [63]. Nghiên cứu của chúng tôi cao hơn của Dương Văn Trung (2004) khi nghiên cứu 1519 bệnh nhân trong đó có sỏi niệu quản, trong đó có 150 bệnh được tán sỏi bằng laser, tỷ lệ thành công là 96% [42], Nguyễn Minh Quang tỷ lệ thành công là 98% [29]. Vũ Hồng Thịnh và cộng sự (2005), khi nghiên cứu 150 trường hợp có sỏi niệu quản dưới được bằng xung hơi có tỷ lệ thành công là 96,67% [36], Ma Ngọc Ba (2011), khi tán sỏi nội soi bằng xung hơi cho 49 trường hợp sỏi niệu quản 1/3 dưới thì tỷ lệ thành công là 97,43% [4].
Sỏi dễ vỡ hay không phụ thuộc chủ yếu vào thành phần tinh thể và kết cấu của các tinh thể cấu tạo nên viên sỏi, đồng thời cũng phụ thuộc vào phương tiện để tán sỏi [61].
Tán sỏi xung hơi là hơi đi qua một hệ thống bình nén khí, dẫn truyền đến một bằng kim loại tạo nên xung động cho que này. Sự rung động với tần số cao đi qua que này tạo nên năng lượng có thể làm vỡ hòn sỏi. Vì vậy khi tán sỏi bằng xung hơi, hòn sỏi sẽ vỡ ra thành nhiều mảnh nhỏ, sau đó các mảnh sỏi sẽ được lấy ra ngoài bằng rọ bắt sỏi. Trong khi đó laser holmium phát xạ, được viên sỏi hấp thụ trực tiếp, làm viên sỏi nóng lên phá vỡ các cấu trúc hóa học giữa các tinh thể tạo sỏi làm viên sỏi vỡ vụn ra. Nước là môi trường giúp viên sỏi hấp thu hoàn toàn năng lượng laser. Vì vậy cấu tạo sỏi càng ngâm nước nhiều, bề mặt sỏi tiếp xúc của sỏi với nước càng nhiều, sỏi sẽ càng mau vỡ vụn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bằng nguồn năng lượng laser, không có trường hợp nào sỏi không vỡ. Kết quả này cũng tương đồng với kết quả của Nguyễn Minh Quang (2003) [29], H.Jiang và Z.Wu (2007) [63].
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
Nếu niệu quản có polyp dưới sỏi, các polyp sẽ che lấp hòn sỏi, sẽ làm cho việc tiếp cận viên sỏi gặp nhiều khó khăn. Các trường hợp này, Devanrajan cho rằng tán sỏi bằng laser có ưu điểm là có thể dùng laser để cắt chỗ hẹp và cắt polyp để tán sỏi được thuận lợi hơn [54].