* Chuẩn bị bệnh nhân:
- Trước khi thực hiện tán sỏi bệnh nhân được giải thích rất kỹ về tình trạng bệnh và các phương pháp điều trị sỏi niệu quản. Bệnh nhân đồng ý chọn phương pháp tán sỏi nội soi bằng laser holmium.
- Chuẩn bị thụt tháo bệnh nhân theo qui trình một cuộc mổ. - Kháng sinh dự phòng.
* Vô cảm và tư thế bệnh nhân:
- Gây tê tủy sống.
- Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa.
- Sát khuẩn bộ phận sinh dục bằng dung dịch betadine 10%.
* Đặt ống soi vào niệu quản lên đến vị trí hòn sỏi:
- Đặt ống soi qua niệu đạo vào bàng quang. - Tiến hành tìm lỗ niệu quản:
+ Bắt đầu cho nước chảy với tốc độ chậm vào bàng quang để bàng quang giãn nở từ từ.
+ Đưa ống soi sâu vào trong bàng quang chú ý quan sát xuống phía dưới để phát hiện gờ của niệu quản.
+ Hai lỗ niệu quản nằm ở hai đầu gờ liên niệu quản, cách đường giữa 30°, khi nhìn thấy một lỗ niệu quản, phẫu thuật viên sẽ đi dần theo gờ liên niệu quản để tìm lỗ niệu quản còn lại ở vị trí đối xứng qua đường giữa.
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
Hình 2.5. Đặt ống soi vào lỗ niệu quản trên 1 hoặc 2 dây dẫn đường [40]
+ Nếu lỗ niệu quản rộng có thể đưa trực tiếp ống soi qua lỗ niệu quản vào niệu quản.
+ Nếu lỗ niệu quản hẹp hoặc đặt ống soi vào lỗ niệu quản khó khăn, dùng dây dẫn đặt trước vào niệu quản sau đó đưa ống soi vào niệu quản dưới hướng dẫn của dây dẫn, có thể đặt một hoặc hai dây dẫn đường cùng một lúc. Trong khi đưa ống soi lên niệu quản có thể dây dẫn đặt trong ống soi hoặc dây dẫn nằm bên cạnh ống soi.
+ Lưu ý kiểm tra vị trí của dây dẫn đường trong lúc đưa dây dẫn qua sỏi vì thao tác này có thể đẩy sỏi lên trên.
+ Một số phẫu thuật viên chỉ đưa dây dẫn đường đến gần sỏi, không đẩy vượt qua sỏi ngay, sau đó soi niệu quản cho đến khi quan sát thấy sỏi thì mới đẩy tiếp dây dẫn vượt qua sỏi.
+ Trong khi đưa ống soi lên niệu quản tiếp cận sỏi luôn luôn phải chú ý lượng nước muối truyền rửa vào niệu quản đủ để quan sát rõ niệu quản và viên sỏi. Động tác xoay ống soi 90˚-180˚ sẽ giúp cho đặt ống soi vào lỗ niệu quản hoặc khi đưa ống soi vượt qua các đoạn uốn lượn của niệu quản được dễ dàng hơn.
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
Hình 2.6. Động tác xoay ống soi 180°
(Nguồn: Theo Nguyễn Bửu Triều (2003) [40].
- Một số khó khăn khi đặt ống soi vào niệu quản:
+ Lỗ niệu quản hẹp, không đưa được ống soi vào, phải thực hiện nong lỗ niệu quản, hoặc đặt thông lòng niệu quản trước tán hai đến ba ngày, sau đó soi lại niệu quản.
+ Tuyến tiền liệt thuỳ giữa lớn làm che khuất lỗ niệu quản, xoay ống soi bàng quang 180°, dùng đầu soi đẩy nhẹ thùy giữa sang một bên để thấy được lỗ niệu quản rồi luồn giây dẫn đường, hoặc chuyển dùng ống soi mềm nếu có.
+ Đặt ống soi vào bàng quang có khi gây chảy máu niệu đạo và tiền liệt tuyến, làm mờ phẫu trường khó khăn tìm lỗ niệu quản, có khi phải đặt lại ống thông bàng quang rửa sạch bàng quang mới tìm được lỗ niệu quản.
+ Bàng quang chống đối, nhiều cầu cơ, cột cơ gây khó khăn xác định lỗ niệu quản.
+ Bệnh nhân có tiền sử mổ bóc tuyến tiền liệt khâu cầm máu có thể co kéo làm thay đổi vị trí lỗ niệu quản đổ vào bàng quang.
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
* Kỹ thuật xử lý sỏi niệu quản:
- Khi ống soi tiếp cận sỏi trước tiên đánh giá tình trạng niệu quản tại vị trí sỏi: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Niệu quản rộng hay hẹp.
+ Niệu quản gấp khúc hay không.
+ Niêm mạc niệu quản tại vị trí sỏi: Niêm mạc bình thường, niêm mạc phù nề dạng polype che một phần hoặc hoàn toàn sỏi, sỏi bám dính niệu quản. - Nhận định về hình thể, màu sắc và kích thước sỏi, và đánh giá khả năng đẩy dụng cụ lên trên viên sỏi, thời gian tán.
- Luồn sợi quang laser vào kênh làm việc của ống soi. Khi thấy đầu sợi quang trên màn hình thì bật sang chế độ tán.
- Khi tán, để đầu que tán laser cách sỏi 0,2 - 1mm, hướng điểm sáng laser vào vị trí sỏi định tán. Khi tán phải nhìn rõ đầu que tán và vị trí sỏi cần tán. Nên tán chậm để sỏi vỡ thành từng mảnh nhỏ và tránh sỏi di chuyển. Tán từ bờ ngoài sỏi tới trung tâm, cho tới khi sỏi được tán vụn hoàn toàn.
- Nếu sỏi chạy lên trên cao hoặc sỏi to trên 3 mm, dùng rọ giữ lấy sỏi, sau đó tán sỏi trong rọ cho đến khi sỏi vụn hết.
- Sau khi lấy hết sỏi, cho ống soi vào niệu quản kiểm tra lại niệu quản, đánh giá niệu quản có bị tổn thương do tán sỏi gây nên hay không.
* Các tai biến trong tán sỏi nội soi:
- Không đặt được máy vào trong lòng niệu quản.
- Không tìm thấy lỗ niệu quản. - Lạc đường, gây thủng niệu quản. - Sỏi chạy lên thận.
- Chảy máu, không tìm thấy lỗ niệu quản, không nhìn thấy sỏi phải chuyển phương pháp khác để điều trị.
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
* Đặt ống thông niệu quản sau tán sỏi:
Đặt ống thông niệu quản cho các trường hợp sau tán sỏi. - Chỉ định chung:
+ Lỗ niệu quản phù nề do quá trình đưa ống soi vào tán sỏi.
+ Niêm mạc niệu quản bị tổn thương: Do đặt ống soi, do tán sỏi và do chính sỏi niệu quản để lâu gây nên.
+ Còn sỏi vụn nhưng tiên lượng có thể di chuyển trong niệu quản dễ dàng. - Đặt thông JJ sau tán sỏi [23], [66]:
+ Chỉ định tuyệt đối đặt ống thông JJ sau tán có thủng niệu quản. + Chỉ định tương đối đặt ống thông JJ:
o Niệu quản quanh vị trí sỏi phù nề nhiều, có tổn thương niêm mạc niệu
quản trong quá trình tán.
o Suy thận cấp do sỏi niệu quản.
o Tổn thương niệu quản do hậu quả của sỏi để lâu gây nên: Niêm mạc
niệu quản phù nề dạng polype, sỏi bám dính niệu quản, niệu quản xơ hoá tại vị trí sỏi.
o Hẹp niệu quản.
o Còn mảnh sỏi niệu quản tương đối to so với đường kính của lòng niệu
quản.
o Thời gian tán sỏi lâu, gây tổn thương niệu quản, nguy cơ nhiễm khuẩn
cao.
o Sỏi chạy lên thận trong quá trình tán.
o Nước tiểu đục trên thận xuống quan sát khi niệu quản thông, biểu (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
hiện tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu.
- Các yếu tố giúp lựa chọn kích thước ống thông JJ thích hợp: + Giới tính: Ở nữ nên chọn kích thước ngắn hơn nam.
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
+ Chiều cao bệnh nhân: dưới 155cm nên chọn JJ dài 22 cm, từ 155cm trở lên đến 190 nên chọn JJ dài 24 cm, trên 190 cm nên dùng JJ dài 26 cm.
- Chiều dài niệu quản đo được trên phim UIV. + Các biến chứng liên quan đến đặt ống thông JJ: + Triệu chứng kích thích đường tiểu dưới.
+ Đầu dưới ống thông di chuyển ngược vào lòng niệu quản.
+ Đặt JJ lâu ngày tạo sỏi trong lòng ống và bám dính phía ngoài ống. + Tắc ống, gãy đứt ống.
+ Nhiễm khuẩn niệu.
- Đặt ống thông niệu đạo: Thường đặt ống thông Foley 16 hoặc 18 Fr.