Khám lâm sàng từng bệnh nhân và ghi nhận đầy đủ thông tin thu được: + Tiền sử nội khoa: Bệnh tim mạch, bệnh phổi, bệnh đái tháo đường, bệnh mạn tính …
+ Tiền sử ngoại khoa: Mổ sỏi niệu quản, bệnh thận tiết niệu, bệnh ngoại khoa khác …
+ Triệu chứng cơ năng: Phỏng vấn trực tiếp bằng câu hỏi theo bệnh án mẫu: Cơn đau quặn thận, đau âm ỉ vùng thắt lưng, đái máu, đái dắt…
+ Triệu chứng thực thể: Khám trực tiếp bệnh nhân do bác sĩ chuyên khoa tiết niệu Việt Đức khám: Dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận, điểm niệu quản, thăm trực tràng đánh giá tuyến tiền liệt…
+ Triệu chứng toàn thân: Đánh giá huyết động, hội chứng nhiễm trùng…
2.4.2. Cận lâm sàng
2.4.2.1. Xét nghiệm
* Tất cả 114 bệnh nhân nghiên cứu đều được làm xét nghiệm tại khoa xét
nghiệm Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức do các bác sĩ chuyên khoa xét nghiệm tiết niệu thực hiện.
* Bệnh nhân nhịn ăn uống tứ sáng sớm được điều dưỡng khoa ngoại tiết niệu Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức lấy máu rồi gửi mẫu máu xét nghiệm.
* Xét nghiệm máu: - Công thức máu.
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
+ Chức năng gan: AST, ALT, protide máu, albumin máu. + Chức năng thận: Ure, creatinin huyết tương, điện giải đồ. * Đánh giá mức độ suy thận theo Nguyễn Văn Sáng (1981)
Giai đoạn Creatininmáu (mol/l) Lâm sàng
I 120 - 129 Chưa biểu hiện
II 130 - 299 Thiếu máu, THA
IIIA 300 - 499 Thiếu máu, THA, mệt mỏi
IIIB 500 - 900 Thiếu máu, THA, chán ăn, buồn nôn
IV >900 Thiếu máu, THA, xuất huyết, hôn mê
* Xét nghiệm nước tiểu:
- Tổng phân tích nước tiểu 10 thông số.
+ Đái ra hồng cầu vi thể: 20 hồng cầu/vi trường tương ứng (+). 50 hồng cầu/vi trường tương ứng (++), > 300 hồng cầu/vi trường tương ứng (+++).
+ Đái máu đại thể: Đái máu với số lượng nhiều, soi tươi thấy hồng cầu dày đặc vi trường.
+ Đái ra bạch cầu: 25 bạch cầu/vi trường tương ứng (+), 50 bạch cầu/vi trường tương ứng (++), > 500 bạch cầu/vi trường tương ứng (+++).
Trong lâm sàng khi bạch cầu (+++) hoặc (++++) là có nhiễm khuẩn tiết niệu. Nếu có trụ bạch cầu càng chắc chắn là viêm đường tiết niệu, > 30 bạch cầu/vi trường (bạch cầu dày đặc vi trường) và có nhiều bạch cầu thoái hoá, nước tiểu nhìn bằng mắt thường có nhiều vẩn đục [22].
- Cấy nước tiểu và làm kháng sinh đồ: Tìm vi khuẩn trong nước tiểu và làm kháng sinh đồ khi có sốt trên 39 độ, đái mủ.
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
2.4.2.2. Chẩn đoán hình ảnh
* Tất cả 114 bệnh nhân nghiên cứu đều được chẩn đoán hình ảnh tại
khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Việt Đức do các bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh tiết niệu thực hiện.
* Điện tim. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
* X- quang ngực thẳng.
* Siêu âm hệ tiết niệu: (máy siêu âm Medison accuvix v10 của Korea và sonascap s11của China).
- Phân chia mức độ ứ nước thận theo 3 độ [9], [13]:
+ Đài bể thận giãn độ I: Bể thận căng nước tiểu, đo kích thước trước, sau > 30 mm (kích thước vùng trống âm bằng độ dày nhu mô), đáy các đài
thận vẫn cong lõm ra ngoài.
+ Đài bể thận giãn độ II: Kích thước trước sau bể thận < 30 mm. Các đài thận giãn rõ, đáy cong lồi ra ngoài, các đài bể thận giãn thông với nhau và hội tụ vào phía bể thận.
+ Đài bể thận giãn độ III: Thận rất to, biểu hiện bằng một vùng nhiều dịch chiếm cả hoặc một phần hố thắt lưng. Các vùng này cách nhau bởi các vách ngăn không hoàn toàn, nhu mô thận mỏng.
- Đo kích thước niệu quản giãn phía trên sỏi, độ dầy của nhu mô thận. - Siêu âm đo vị trí, số lượng, kích thước chiều dọc, chiều ngang của sỏi, xác định hình ảnh tăng âm của sỏi niệu quản với bóng cản âm phía sau.
- Siêu âm còn phát hiện ứ mủ thận, và dịch thoát ra ngoài thận trong tắc niệu quản hoàn toàn cấp tính.
* Chụp X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị [3]:
- Bệnh nhân chuẩn bị trước khi chụp, thụt tháo đại tràng, cỡ phim 30-40, lấy từ đốt sống D11 đến bờ dưới xương mu, cân đối cột sống, tia chụp nhìn rõ bóng hai cơ đái chậu hai bên, nhìn thấy bóng thận hai bên.
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
- Đánh giá: Vị trí, số lượng, kích thước, hình thể, mức độ cản quang của sỏi cũng như sơ bộ đánh giá cấu trúc và thành phần của sỏi, xác định sỏi các vị trí khác kèm theo.
* Chụp niệu đồ tĩnh mạch [3], [17]:
- Bệnh nhân được chuẩn bị đại tràng trước khi chụp. Thuốc dùng Telebrix với liều 1mg/ kg cân nặng. Sau mỗi 15 phút chụp một phim, sau 60 phút chụp một phim lấy toàn bộ hệ tiết niệu.
- Đánh giá tình trạng giãn nở đài thận, bể thận, niệu quản, chức năng của thận, độ gấp góc của niệu quản, xem thuốc có xuống phía dưới hòn sỏi hay không, các dị dạng đường tiết niệu kèm theo.
- Căn cứ vào mức độ ngấm và bài tiết thuốc cản quang, đánh giá kết quả được chia ra 4 mức độ:
+ Thận ngấm thuốc bình thường: 15-30 phút thuốc ngấm rõ đài bể thận. + Giảm chức năng: Thuốc bài tiết chậm hơn 30 phút đến 45 phút.
+ Chức năng kém: Thuốc bài tiết chậm hơn 45 đến 60 phút. + Chức năng xấu: Thuốc bài tiết sau 60 phút.
* Chụp niệu quản – bể thận ngược dòng: Thực hiện khi trên phim hệ tiết niệu và niệu đồ tĩnh mạch chưa xác định rõ nguyên nhân gây tắc niệu quản.
* Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu 64 dãy (máy Aquilion 64 tsx 101a/h toshiba japan): Áp dụng chỉ định với những trường hợp sỏi nhỏ, sỏi không cản quang mà trên siêu âm, X-Quang, UIV không thấy rõ được sỏi niệu quản.
2.5. QUY TRÌNH TÁN SỎI NIỆU QUẢN NỘI SOI NGƢỢC DÒNG BẰNG LASER
* Được các phẫu thuật viên chuyên khoa tiết niệu bệnh viện Việt Đức tiến hành theo quy trình sau:
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
2.5.1. Dụng cụ
- Máy soi niệu quản bán cứng, đường kính 9,5F.
Hình 2.1. Máy soi niệu quản
(Nguồn Karl Storz products online) [65].
- Hệ thống nguồn ánh, camera, màn hình của hãng Karl Storz.
Hình 2.2. Hệ thống nguồn sáng, màn hình của hãng Karl Storz tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Máy và sợi phát laser do Mỹ-Trung sản xuất, bước sóng 2080nm, phát xung thành nhịp 3-10 hz, năng lượng thay đổi từ 500-1800mJ.
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
Hình 2.3: Máy phát laser và dây tán do Mỹ Trung sản xuất, tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
Hình 2.4. Dụng cụ tán sỏi nội soi tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
- Dây dẫn đường.
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
- Rọ lấy sỏi, pince gắp sỏi.
- Dung dịch rửa khi tán sỏi: NaCl 0,9%.
2.5.2. Quy trình tán sỏi
* Chuẩn bị bệnh nhân:
- Trước khi thực hiện tán sỏi bệnh nhân được giải thích rất kỹ về tình trạng bệnh và các phương pháp điều trị sỏi niệu quản. Bệnh nhân đồng ý chọn phương pháp tán sỏi nội soi bằng laser holmium.
- Chuẩn bị thụt tháo bệnh nhân theo qui trình một cuộc mổ. - Kháng sinh dự phòng.
* Vô cảm và tư thế bệnh nhân:
- Gây tê tủy sống.
- Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa.
- Sát khuẩn bộ phận sinh dục bằng dung dịch betadine 10%.
* Đặt ống soi vào niệu quản lên đến vị trí hòn sỏi:
- Đặt ống soi qua niệu đạo vào bàng quang. - Tiến hành tìm lỗ niệu quản:
+ Bắt đầu cho nước chảy với tốc độ chậm vào bàng quang để bàng quang giãn nở từ từ.
+ Đưa ống soi sâu vào trong bàng quang chú ý quan sát xuống phía dưới để phát hiện gờ của niệu quản.
+ Hai lỗ niệu quản nằm ở hai đầu gờ liên niệu quản, cách đường giữa 30°, khi nhìn thấy một lỗ niệu quản, phẫu thuật viên sẽ đi dần theo gờ liên niệu quản để tìm lỗ niệu quản còn lại ở vị trí đối xứng qua đường giữa.
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
Hình 2.5. Đặt ống soi vào lỗ niệu quản trên 1 hoặc 2 dây dẫn đường [40]
+ Nếu lỗ niệu quản rộng có thể đưa trực tiếp ống soi qua lỗ niệu quản vào niệu quản.
+ Nếu lỗ niệu quản hẹp hoặc đặt ống soi vào lỗ niệu quản khó khăn, dùng dây dẫn đặt trước vào niệu quản sau đó đưa ống soi vào niệu quản dưới hướng dẫn của dây dẫn, có thể đặt một hoặc hai dây dẫn đường cùng một lúc. Trong khi đưa ống soi lên niệu quản có thể dây dẫn đặt trong ống soi hoặc dây dẫn nằm bên cạnh ống soi.
+ Lưu ý kiểm tra vị trí của dây dẫn đường trong lúc đưa dây dẫn qua sỏi vì thao tác này có thể đẩy sỏi lên trên.
+ Một số phẫu thuật viên chỉ đưa dây dẫn đường đến gần sỏi, không đẩy vượt qua sỏi ngay, sau đó soi niệu quản cho đến khi quan sát thấy sỏi thì mới đẩy tiếp dây dẫn vượt qua sỏi.
+ Trong khi đưa ống soi lên niệu quản tiếp cận sỏi luôn luôn phải chú ý lượng nước muối truyền rửa vào niệu quản đủ để quan sát rõ niệu quản và viên sỏi. Động tác xoay ống soi 90˚-180˚ sẽ giúp cho đặt ống soi vào lỗ niệu quản hoặc khi đưa ống soi vượt qua các đoạn uốn lượn của niệu quản được dễ dàng hơn.
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
Hình 2.6. Động tác xoay ống soi 180° (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
(Nguồn: Theo Nguyễn Bửu Triều (2003) [40].
- Một số khó khăn khi đặt ống soi vào niệu quản:
+ Lỗ niệu quản hẹp, không đưa được ống soi vào, phải thực hiện nong lỗ niệu quản, hoặc đặt thông lòng niệu quản trước tán hai đến ba ngày, sau đó soi lại niệu quản.
+ Tuyến tiền liệt thuỳ giữa lớn làm che khuất lỗ niệu quản, xoay ống soi bàng quang 180°, dùng đầu soi đẩy nhẹ thùy giữa sang một bên để thấy được lỗ niệu quản rồi luồn giây dẫn đường, hoặc chuyển dùng ống soi mềm nếu có.
+ Đặt ống soi vào bàng quang có khi gây chảy máu niệu đạo và tiền liệt tuyến, làm mờ phẫu trường khó khăn tìm lỗ niệu quản, có khi phải đặt lại ống thông bàng quang rửa sạch bàng quang mới tìm được lỗ niệu quản.
+ Bàng quang chống đối, nhiều cầu cơ, cột cơ gây khó khăn xác định lỗ niệu quản.
+ Bệnh nhân có tiền sử mổ bóc tuyến tiền liệt khâu cầm máu có thể co kéo làm thay đổi vị trí lỗ niệu quản đổ vào bàng quang.
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
* Kỹ thuật xử lý sỏi niệu quản:
- Khi ống soi tiếp cận sỏi trước tiên đánh giá tình trạng niệu quản tại vị trí sỏi:
+ Niệu quản rộng hay hẹp.
+ Niệu quản gấp khúc hay không.
+ Niêm mạc niệu quản tại vị trí sỏi: Niêm mạc bình thường, niêm mạc phù nề dạng polype che một phần hoặc hoàn toàn sỏi, sỏi bám dính niệu quản. - Nhận định về hình thể, màu sắc và kích thước sỏi, và đánh giá khả năng đẩy dụng cụ lên trên viên sỏi, thời gian tán.
- Luồn sợi quang laser vào kênh làm việc của ống soi. Khi thấy đầu sợi quang trên màn hình thì bật sang chế độ tán.
- Khi tán, để đầu que tán laser cách sỏi 0,2 - 1mm, hướng điểm sáng laser vào vị trí sỏi định tán. Khi tán phải nhìn rõ đầu que tán và vị trí sỏi cần tán. Nên tán chậm để sỏi vỡ thành từng mảnh nhỏ và tránh sỏi di chuyển. Tán từ bờ ngoài sỏi tới trung tâm, cho tới khi sỏi được tán vụn hoàn toàn.
- Nếu sỏi chạy lên trên cao hoặc sỏi to trên 3 mm, dùng rọ giữ lấy sỏi, sau đó tán sỏi trong rọ cho đến khi sỏi vụn hết.
- Sau khi lấy hết sỏi, cho ống soi vào niệu quản kiểm tra lại niệu quản, đánh giá niệu quản có bị tổn thương do tán sỏi gây nên hay không.
* Các tai biến trong tán sỏi nội soi:
- Không đặt được máy vào trong lòng niệu quản.
- Không tìm thấy lỗ niệu quản. - Lạc đường, gây thủng niệu quản. - Sỏi chạy lên thận.
- Chảy máu, không tìm thấy lỗ niệu quản, không nhìn thấy sỏi phải chuyển phương pháp khác để điều trị.
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
* Đặt ống thông niệu quản sau tán sỏi:
Đặt ống thông niệu quản cho các trường hợp sau tán sỏi. - Chỉ định chung:
+ Lỗ niệu quản phù nề do quá trình đưa ống soi vào tán sỏi.
+ Niêm mạc niệu quản bị tổn thương: Do đặt ống soi, do tán sỏi và do chính sỏi niệu quản để lâu gây nên.
+ Còn sỏi vụn nhưng tiên lượng có thể di chuyển trong niệu quản dễ dàng. - Đặt thông JJ sau tán sỏi [23], [66]:
+ Chỉ định tuyệt đối đặt ống thông JJ sau tán có thủng niệu quản. + Chỉ định tương đối đặt ống thông JJ:
o Niệu quản quanh vị trí sỏi phù nề nhiều, có tổn thương niêm mạc niệu
quản trong quá trình tán. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
o Suy thận cấp do sỏi niệu quản.
o Tổn thương niệu quản do hậu quả của sỏi để lâu gây nên: Niêm mạc
niệu quản phù nề dạng polype, sỏi bám dính niệu quản, niệu quản xơ hoá tại vị trí sỏi.
o Hẹp niệu quản.
o Còn mảnh sỏi niệu quản tương đối to so với đường kính của lòng niệu
quản.
o Thời gian tán sỏi lâu, gây tổn thương niệu quản, nguy cơ nhiễm khuẩn
cao.
o Sỏi chạy lên thận trong quá trình tán.
o Nước tiểu đục trên thận xuống quan sát khi niệu quản thông, biểu
hiện tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu.
- Các yếu tố giúp lựa chọn kích thước ống thông JJ thích hợp: + Giới tính: Ở nữ nên chọn kích thước ngắn hơn nam.
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
+ Chiều cao bệnh nhân: dưới 155cm nên chọn JJ dài 22 cm, từ 155cm trở lên đến 190 nên chọn JJ dài 24 cm, trên 190 cm nên dùng JJ dài 26 cm.
- Chiều dài niệu quản đo được trên phim UIV. + Các biến chứng liên quan đến đặt ống thông JJ: + Triệu chứng kích thích đường tiểu dưới.
+ Đầu dưới ống thông di chuyển ngược vào lòng niệu quản.
+ Đặt JJ lâu ngày tạo sỏi trong lòng ống và bám dính phía ngoài ống. + Tắc ống, gãy đứt ống.
+ Nhiễm khuẩn niệu.
- Đặt ống thông niệu đạo: Thường đặt ống thông Foley 16 hoặc 18 Fr.
2.6. THEO DÕI SAU TÁN SỎI NỘI SOI
- Theo dõi sau mổ:
+ Toàn trạng, mạch, nhiệt độ, huyết áp.
+ Cơn đau sau tán sỏi: Do ống thông, do sót sỏi, biến chứng... + Nước tiểu: Số lượng, màu sắc.
+ Tình trạng bụng bệnh nhân.
+ Tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu sau tán sỏi, nếu bệnh nhân sốt, xét nghiệm máu bạch cầu cao cho cấy nước tiểu tìm vi khuẩn.
- Chụp phim và siêu âm sau tán sỏi nội soi nếu nghi ngờ tổn thương niệu quản. - Thời gian lưu ống thông niệu quản:
+ Rút ống thông niệu quản: sau tán sỏi từ 2 - 3 ngày. + Rút ống thông JJ: sau tán sỏi từ 4 - 6 tuần.
2.7. THỜI GIAN NẰM VIỆN
Tính bằng ngày. Lấy ngày ra viện trừ ngày vào viện cộng một ngày.
2.8. THỜI GIAN TÁN SỎI (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
2.9. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TÁN SỎI NỘI SOI
Chúng tôi đánh giá kết quả tán sỏi nội soi là thành công hay thất bại theo