Trong những nghiên cứu về UNBN đã tiến hành từ trước tới nay ở cả Trong nước và trên Thế giới các tác giả đều thấy yếu tố tuổi mẹ luôn có mối liên quan mật thiết đến bệnh. Theo phân loại tiên lượng nguy cơ biến thành UNBN sau CT của WHO năm 2006 thì < 20 tuổi nguy cơ tăng nhẹ, > 40 tuổi nguy cơ tăng nhiều và nhất là > 50 tuổi . Theo Khazaeli và cộng sự (1989), tuổi của người mẹ là một nguy cơ tăng tỷ lệ UNBN sau CT, nguy cơ này tăng cao khi tuổi của bà mẹ sắp gần lứa tuổi mãn kinh .
Theo nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy độ tuổi trung bình của nhóm kháng thuốc là 31,1 ± 9,7 tuổi, nhóm so sánh cao hơn là 33,5 ± 11,4 tuổi, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Tuổi trung bình trong cả hai nhóm là 32,7 ± 10,9 tuổi. Kết quả này giống với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Quốc Tuấn, tuổi trung bình của UNBN sau CTTP là 32,4 ± 11,6 tuổi . Theo Phạm Thị Nga, tuổi trung bình của UNBN là 32,2 ± 10 tuổi .
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuồi chúng tôi thấy nhóm tuổi > 40 của nhóm nghiên cứu là 21,9%, thấp hơn ở nhóm so sánh là 31,6% nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Chúng tôi cho rằng thái độ xử trí liên quan mật thiết đến yếu tố tuổi mẹ, > 40 tuổi BN được chỉ đinh cắt TC rộng rãi hơn đã làm tỷ lệ biến chứng UNBN thấp xuống. Những BN sau cắt TC có kết quả GPBL có xu hướng ác tính thấp như CTXL cũng được điều trị MTX ngay từ đầu nên đáp ứng tốt với điều trị MTX đơn thuần, vì vậy kháng với điều trị MTX đơn thuần của nhóm này thấp là hợp lý.
4.1.2. Số con sống khỏe mạnh.
Trong thực hành lâm sàng đặc biệt là chuyên ngành sản phụ khoa, thái độ xử trí của người thầy thuốc liên quan mật thiết đến số con của người bệnh. Với những BN CT đã có 2 con trở lên được chỉ định cắt TC dự phòng. Cắt TC dự phòng sẽ làm giảm nguy cơ biến chứng UNBN, Với những BN UNBN đã có 2 con trở lên thì chỉ định cắt TC tuyệt đối. Sau cắt TC những BN này được điều trị hóa chất ngay nên cũng đáp ứng tốt với điều trị gián tiếp làm giảm nguy cơ kháng với MTX. Ngược lại, với những BN chưa có con hoặc mới có một con và vẫn còn nhu cầu sinh đẻ thì điều trị hoá chất để bảo toàn TC là lựa chọn ưu tiên. Bảng 3.2. Số con sống khỏe mạnh cho thấy tỷ lệ BN chưa có con chiếm tỷ lệ cao nhất 38,6%, đã có 2 con trở lên chiếm tỷ lệ thấp nhất 27,2% trong số BN kháng với MTX đơn thuần. Trong nhóm so sánh thì ngược lại, tỷ lệ BN đã có 2 con trở lên chiếm 46,5%, tỷ lệ BN chưa có con chiếm 31,6%, sự khác biệt về tỷ lệ BN có 2 con trở lên ở hai nhóm nghiên cứu có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.
4.1.3. Tiền sử thai nghén.
BNBN là tình trạng rối loạn phát triển các NBN ở người, bệnh có thể xuất hiện sau bất kỳ hình thái thai nghén nào, đặc biệt là sau CT, ngoài ra có thể sau đẻ thường, sau nạo sảy thai, sau thai lưu hoặc sau chửa ngoài tử cung. Trong nghiên cứu của chúng tôi UNBN chủ yếu là sau CT chiếm tỷ lệ rất cao ở cả hai nhóm nghiên cứu tương đương với tỷ lệ 81,6% ở nhóm nghiên cứu và 81% ở nhóm so sánh. Ở nhóm nghiên cứu, UNBN sau nạo sảy thai là 12,3%, sau thai lưu là 2,6%, sau CNTC là 3,5%. Ở nhóm so sánh, UNBN sau nạo sảy thai là 14,9% sau thai lưu là 3,1% và sau CNTC là 0,4%.
Theo chúng tôi tỷ lệ BN có tiền sử thai nghén là CT thấp hơn những nghiên cứu của Đinh Thế Mỹ và Phạm Thị Nga, là những nghiên cứu đã được thực hiện từ nhiều năm trước. Theo Phạm Huy Hiền Hào (2004), tỷ lệ UBNB
sau CT chiếm 76,5%, kết quả này tương đương với kết quả của Kiều Thanh Vân và Nguyễn Văn Thành và kết quả của chúng tôi, là những nghiên cứu được tiến hành trong thời gian gần đây.
Bảng 4.1. Tiền sử thai nghén của các nghiên cứu khác.
STT Tác giả Năm Chửa trứng Thai nghén khácTiền sử thai nghén
1 Đinh Thế Mỹ 1994 91,2% 8,8%
2 Phạm Thị Nga 2005 92,2% 7,8%
3 Kiều Thanh Vân 2011 82,4% 17,6%
Có thể là do các bác sỹ lâm sàng hiểu biết về bệnh ngày càng nhiều hơn, việc theo dõi, phát hiện và điều trị BN sau CT tiên lượng nhẹ đã có thể thực hiện ở nhiều Bệnh viện tuyến Tỉnh nên những BN UNBN sau CT có thể một số lượng lớn đã được theo dõi, điều trị khỏi ở các tuyến này.
Những BN đến điều trị tại BVPSTƯ là những BN ở gần hoặc những trường hợp tiên lượng nặng có thể phát hiện muộn sau các hình thái nghén khác không phải CT do các tuyến dưới chuyển lên nên làm cho tỷ lệ BN có tiền sử thai nghén khác không phải CT tăng lên.
Theo nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ UNBN sau các thai nghén khác không cao (18,4%) nhưng lại rất dễ bị bỏ qua, lý do thường xuất phát từ cả phía người thầy thuốc và phía người bệnh do tâm lý chủ quan nên nhiều khi phát hiện bệnh muôn, đã có di căn xa, tiên lượng và điều trị không tốt. Theo chúng tôi để tránh bỏ sót những trường hợp này trong thực hành lâm sàng, người thầy thuốc nên hẹn BN khám lại và làm xét nghiệm βhCG ít nhất là hai lần trong tháng đầu sau khi kết thúc thai nghén, nên khuyến cáo thai phụ nên đi kiểm tra nếu thấy rối loạn kinh nguyết hay rong kinh, rong huyết kéo dài. Tất nhiên là kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng khác với các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài vì thời điểm tiến hành nghiên cứu và mô hình bệnh là rất khác nhau.
4.1.4. Thời gian tiềm ẩn.
Thời gian tiềm ẩn được tính từ lúc kết thúc thai nghén gần nhất đến khi phát hiện bệnh. Từ những thập niên 70 - 80 của thế kỷ trước qua nhiều nghiên cứu các tác giả cũng như theo FIGO và VNCUTHK đều nhận định thời gian tiềm ẩn là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng góp phần tiên lượng và thái độ xử trí với UNBN. Theo Hammond thời gian tiềm ẩn ≥ 4 tháng là một trong năm yếu tố nguy cơ tiên lượng nặng.
Trong nghiên cứu này chúng tôi cũng chọn mốc thời gian tiềm ẩn là 4 tháng làm ngưỡng để phân tích. Kết quả cho thấy hầu hết BN trong hai nhóm nghiên cứu có thời gian tiềm ẩn là < 4 tháng chiếm 90,4% ở nhóm bệnh và 90,8% ở nhóm so sánh, còn nhóm có thời gian tiềm ẩn ≥ 4 tháng chỉ chiếm 9,6% ở nhóm nghiên cứu và 9,2% ở nhóm so sánh. Thời gian tiềm ẩn trung bình của nhóm nghiên cứu là 2,5 ± 4,4 tháng, ở nhóm so sánh là 2,2 ± 2,3 tháng, không có sự khác biệt về thời gian tiềm ẩn trung bình giữa hai nhóm nghiên cứu với p > 0,05.
Bảng 4.2. Thời gian tiềm ẩn của các nghiên cứu khác.
ST
T Tác giả Năm
Thời gian tiềm ẩn < 4 tháng ≥ 4 tháng
1 Phạm Thị Nga 2005 87,2% 12,8%
2 Kiều Thanh Vân 2011 86,1% 23,9%
3 Nguyễn Văn Thành 2012 78% 22%
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi thời gian tiềm ẩn < 4 tháng ở cả hai nhóm cao hơn các nghiên cứu trước. Thời gian phát hiện bệnh trung bình là 2,5 ± 4,4 tháng ở nhóm nghiên cứu và 2,2 ± 2,3 tháng ở nhóm so sánh, Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Theo chúng tôi thời gian phát hiện bệnh như vậy là sớm. Có lẽ do quy trình quản lý, theo dõi và phát hiện bệnh đặc biệt là sau CT đã tốt hơn rất nhiều đã góp phần làm phát hiện bệnh sớm. Mặt khác, do cách chọn đối tượng nghiên cứu của đề tài đã loại đi
những BN tiên lượng nặng bắt đầu điều trị bằng đa hoá chất nên thời gian tiền ẩn ngắn hơn và tỷ lệ BN có thời gian tiền ẩm < 4 tháng nhiều hơn là hợp lý.
4.1.5. Trạng thái tử cung khi phát hiện bệnh.
Theo nghiên cứu của chúng tôi hầu hết BN khi phát hiện bệnh đều có TC to hơn bình thường khi khám bằng tay: có 97/114 (85,1%) BN ở nhóm nghiên cứu và 197/228 (86,4%) BN ở nhóm so sánh. Số còn lại là những BN đã được cắt TC trước đó. Khi phân tích trên số BN có TC to hơn bình thường chúng tôi nhận thấy tỷ lệ BN có TC to bằng có thai 1 tháng là cao nhất ở cả hai nhóm tương đương 60,8% ở nhóm nghiên cứu và 73,1% ở nhóm so sánh. Trong khi đó số BN có tử cung to bằng có thai 2 tháng ở nhóm nghiên cứu là 25,8% cao hơn ở nhóm so sánh là 15,7% sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05. Những BN có TC to bằng có thai 1 tháng khi khám bằng tay có thể là do TC đáp ứng với nồng độ hCG cao. Ở nhóm kháng thuốc, BN có nồng độ βhCG huyết thanh trung bình cao hơn ở nhóm so sánh và một lý do quan trọng hơn là số BN có nhân di căn tại tử cung của nhóm kháng thuốc lớn hơn làm cho nhóm kích thước TC to bằng có thai 2 tháng ở nhóm nghiên cứu cao hơn hẳn nhóm so sánh. Tỷ lệ BN có TC to bằng có thai 3 tháng trở lên thấp có lẽ là do quản lý và theo dõi tốt hơn, phát hiện bệnh sớm nên tỷ lệ BN phát hiện muộn, TC to bằng có thai 3 tháng và TC to bằng có thai 4 tháng trở lên ít gặp hơn. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
4.1.6. Đặc điểm di căn.
Không giống như những ung thư biểu mô khác ở người, UNBN là một hình thái u tương đối đặc biệt không chỉ bởi nguồn gốc lai ghép mà cả tính chất di căn đặc biệt của nó. Bằng nhiều nghiên cứu các nhà khoa học đã chứng minh được UNBN DC theo đường máu từ rất sớm, bên cạnh đó UNBN vẫn mang đầy đủ tính chất của một khối u thực sự là tính chất xâm lấn tại chỗ và phá huỷ tổ chức xung quanh. Chính vì vậy, trong tất cả các bảng phân loại của WHO, FIGO và VNCUTHK yếu tố DC luôn là một trong những yếu tố quan trọng góp phần phân loại, tính giai đoạn và tiên lượng bệnh.
Theo nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ BN có DC chung là 59,6% ở nhóm nghiên cứu và 40,4% ở nhóm so sánh, nguy cơ kháng thuốc tăng 2,2 lần ở nhóm có DC so với nhóm không có DC với OR = 2,2 / 95% CI 1,4 – 3,5. Kết quả này phù hợp với kết quả nghiên cứu của Lê Sỹ Phương (2008), DC có tỷ lệ kháng thuốc cao gấp 2,4 lần nhóm không DC và nghiên cứu của Phan Chí Thành, nhóm có DC nguy cơ kháng thuốc tăng 2,7 lần so với nhóm không DC .
Trong số BN có DC ở nhóm nghiên cứu có 47,4% BN có nhân ở TC, có 12,2% BN có nhân DC ngoài TC, trong khi ở nhóm so sánh có 37,7% có nhân ở TC và chỉ có 2,7% số BN có DC ngoài TC. Từ bảng 3.6. Đặc điểm di căn ta nhận thấy có nhân DC ngoài TC làm tăng nguy cơ kháng thuốc lên 5,2 lần so với nhóm không có nhân DC ngoài TC với OR = 5,2 / 95% CI: 1,9 – 13,8. Lý do là thực tế các NBN đã phát tán rộng ra toàn bộ cơ thể, những DC ở Phổi và ÂĐ có thể phát hiện được, còn DC ở những cơ quan khác có thể có nhưng chưu phát hiện được.
Bảng 4.3. Đặc điểm di căn của các nghiên cứu khác.
STT Tác giả Năm Di căn
Có di căn Không di căn
1 Berkovitz 2003 14% 86%
2 Phạm Thị Nga 2005 20,3% 79,7%
3 Kiều Thanh Vân 2011 9,6% 90,4%
4 Nguyễn Văn Thành 2012 57,2% 42,8%
Trong nhóm có DC ngoài TC thì DC Phổi là hay gặp nhất chiếm tới 57,2% ở nhóm nghiên cứu, trong khi đó ở nhóm so sánh di căn ÂĐ gặp nhiều nhất chiếm 83,3%, nhưng số lượng BN của 2 nhóm ít. Theo Vi Huyền Trác, tất cả máu của cơ thể đều qua phổi để trao đổi Oxy, vì vậy Phổi là trạm dừng chân đầu tiên của các NBN trong quá trình di chuyển theo đường máu và phát triển ở đó tạo nên các nhân DC Phổi . Nếu tính tỷ lệ DC Phổi trên tổng số di
căn ngoài tử cung thì tỷ lệ di căn phổi của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của Berkovizt (2003), di căn phổi chiếm 80% , thấp hơn so với nghiên cứu của Phạm Thị Nga (2005), DC Phổi chiếm 71,2%. Kết quả của chúng tôi tương đương với tác giả Trần Hải Yến, tỷ lệ DC Phổi là 52,4% .
4.1.7. Đặc điểm liên quan đến kết quả GPBL.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, số BN không có kết quả GPBL chiếm một tỷ lệ lớn tương đương 63,3% ở nhóm nghiên cứu và 59,2% ở nhóm so sánh. Kết quả GPBL là UNBN ác tính chiếm tỷ lệ 33,3% ở nhóm nghiên cứu và 32,5% ở nhóm so sánh. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đương với kết quả nghiên cứu của Vũ Bá Quyết (2009), tỷ lệ BN mổ tại BVPSTƯ từ năm 2004 - 2008 có kết quả GPBL là CTXL và UTNBN là 39,2% .
Như chúng ta đã biết, kết quả GPLB là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán hình thái mô bệnh học của UNBN lại liên quan mật thiết tới bệnh phẩm TC trong những trường hợp cắt TC hoặc nhân di căn trong trường hợp mổ bóc nhân . Trong hai nhóm nghiên cứu tỷ lệ không có kết quả GPBL tỷ lệ nghịch với tỷ lệ BN cắt TC ở hai nhóm này.
Trong số những BN cắt TC có kết quả GPBL với hình thái ác tính thì CTXL chiếm tỷ lệ cao nhất ở cả hai nhóm tương đương với tỷ lệ 68,5% ở nhóm nghiên cứu và 73% ở nhóm so sánh. Tỷ lệ UTNBN chiếm 28,9% ở nhóm nghiên cứu và 27% ở nhóm so sánh, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
4.1.8. Dấu hiệu kháng với điều trị hóa chất MTX đơn thuần.
BN UNBN trong quá trình điều trị được coi là kháng thuốc khi theo dõi trên lâm sàng và xét nghiệm thấy :
- Nồng độ βhCG huyết thanh tăng lên
- Nồng độ βhCG huyết thanh không giảm hoặc giảm dưới 10% sau 2 tuần - Xuất hiện nhân di căn mới
Khi phân tích về dấu hiệu kháng thuốc chúng tôi thấy có đến 70,2% BN có nồng độ ββhCG huyết thanh tăng lên mặc dù vẫn đang điều trị hóa chất MTX, thậm chí có 7 BN tương đương 6,1% có nồng độ βhCG huyết thanhβ tăng lên ngay cả khi đang điều trị đa hoá chất theo phác đồ EMACO, những BN này sau đó đã được cắt TC hoặc mổ bóc nhân di căn TC và tiếp tục điều trị đa hoá chất theo phác đồ EMACO hoặc chuyển phác đồ EMAEP nếu không cắt TC. Có 23,7% số BN có nồng độ βhCG không giảm hoặc giảmβ dưới 10%. Có 7 BN tương đương với tỷ lệ 6,1% xuất hiện nhân di căn mới cụ thể là nhân di căn ở phổi trong quá trình điều trị hóa chất MTX.
Như vậy, để phát hiện UNBN kháng với điều trị hóa chất MTX đơn thuần quan trọng nhất vẫn là theo dõi diễn biến nồng độ ββhCG huyết thanh trong quá trình điều trị. Trong nghiên cứu của chúng tôi nhờ theo dõi diễn biến nồng độ ββhCG huyết thanh chúng tôi phát hiện được 93,9% số BN kháng với điều trị hóa chất MTX đơn thuần. Phát hiện di căn phổi mới xuất hiện là nhờ việc chụp Xquang tim phổi 1 tháng 1 lần được áp dụng với tất cả BN, trong số những BN kháng với điều trị hóa chất MTX đơn thuần chỉ có 1 BN vừa có di căn phổi mới xuất hiện vừa có nồng độ βhCG huyết thanh tăng, cònβ