Biểu đồ 3.2. Diễn biến nồng độ βhCG huyết thanh trong điều trị.
Nhận xét:
Nồng độ βhCG huyết thanh trung bình của nhóm so sánh giảm nhiều sau mỗi đợt điều trị hóa chất MTX, cao nhất là 82,3% sau đợt điều trị hoá chất MTX thứ 2, thấp nhất là 45,2% sau đợt điều trị hoá chât MTX thứ 12. Sau 6 đợt điều trị hoá chất đầu tiên nồng độ βhCG huyết thanh giảm trên 75%. Nồng độ βhCG huyết thanh giảm ít dần trong các đợt điều trị hoá chất MTX sau đó. Sau 10 đợt điều trị hóa chất MTX nồng độ βhCG huyết thanh giảm ít đi rõ rệt, tuy nhiên chỉ còn 1 BN chưa khỏi và phải tiếp tục điều trị thêm 2 đợt hoá chất nữa. Tỷ lệ giảm của nồng độ βhCG huyết thanh trung bình ở nhóm so sánh sau các đợt điều trị hoá chất là 78,1%.
Ở nhóm nghiên cứu nồng độ βhCG huyết thanh giảm nhiều nhất sau đợt điều trị hoá chất MTX đầu tiên tương đương với tỷ lệ 56.9%. Những đợt điều trị hoá chất MTX sau thì nồng độ βhCG huyết thanhgiảm ít dần khoảng 20%, sau đợt điều trị hóa chất MTX thứ 6 thì nồng độ βhCG huyết thanhtăng lên 19,4%. Những đợt điều trị hoá chất MTX tiếp theo nồng độ βhCG huyết
thanh giảm dưới 20%. Sau đợt điều trị hóa chất MTX thứ 10 thì nồng độ βhCG huyết thanh tăng 48,4% nhưng chỉ còn 2 BN. Tỷ lệ giảm của nồng độ βhCG huyết thanh trung bình sau các đợt điều trị hoá chất MTX ở nhóm nghiên cứu là 30,1%, thấp hơn tỷ lệ giảm của nồng độ βhCG huyết thanh trung bình sau các đợt điều trị hóa chất MTX của nhóm so sánh, sự khác biệt rất có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.
3.2.3. Tổng số đợt điều trị hóa chất đến khỏi.
Bảng 3.14. Tổng số đợt điều trị hóa chất đến khỏi.
Tổng số đợt điều trị hoá chất đến khỏi
Nhóm nghiên cứu Nhóm so sánh p n % + % n % + % 1-3 2 1,8 1,8 96 42,1 42,1 < 0,01 4-6 31 27,1 28,9 109 47,8 89,9 ≥ 6 81 71,1 100 23 10,1 100 Tổng 114 100 228 100 Trung bình 7,9 ± 2,4 đợt 4,1 ± 1,9 đợt < 0,05 Nhận xét:
Trung bình tổng số đợt hoá chất cần phải dùng để điều trị đến khỏi của nhóm nghiên cứu = 7,9 ± 2,4 đợt, của nhóm so sánh = 4,1 ± 1,9 đợt, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Trong nhóm nghiên cứu có 71,1% số BN cần phải điều trị trên 6 đợt hoá chất các loại đến khỏi chiếm tỷ lệ cao nhất, có 27,1% BN điều trị từ 4 - 6 đợt hoá chất các loại đến khỏi, chỉ có 1,8% BN điều trị 1 -3 đợt hoá chất các loại đến khỏi.
xuống đến khỏi, chỉ có 10,1% BN cần phải điều trị từ 7 đợt hoá chất trở lên đến khỏi.
Sự khác biệt về tỷ lệ nhóm đợt điều trị hoá chất đến khỏi của nhóm nghiên cứu và nhóm so sánh là có ý nghĩa thống kê p < 0,01.
Bảng 3.15. Số đợt điều trị hóa chất MTX.
Số đợt điều trị hoá chất MTX Nhóm nghiên cứu Nhóm so sánh p n % n % 1-3 42 36,8 96 42,1 > 0,05 4-6 56 49,2 109 47,8 ≥ 6 16 14,0 23 10,1 Tổng 114 100% 228 100% Trung bình 4,5 ± 1,9 đợt 4,1 ± 1,9 đợt > 0,05 Nhận xét:
Số đợt điều trị hóa chât MTX trung bình được sử dụng của nhóm nghiên = 4,5 ± 1,9 đợt, của nhóm so sánh = 4,1 ± 1,9 đợt, sự khác biệt về trung bình số đợt điều trị hoá chất MTX được sử dụng giữa hai nhóm nghiên cứu là không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Sự khác biệt tỷ lệ nhóm đợt điều trị hoá chất MTX đã được sử dụng giữa nhóm nghiên cứu và nhóm so sánh là không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Biểu đồ 3.3. Diễn biến hoá chất và số BN khỏi của nhóm so sánh
Nhận xét:
Số BN điều trị hoá chất MTX giảm sau mỗi đợt điều trị, giảm nhanh sau 6 đợt điều trị hoá chất đầu tiên, sau đợt điều trị hoá chất thứ 6 chỉ còn 40/228 (17,5%) BN phải tiếp tục điều trị thêm. Trong những đợt điều trị tiếp theo số BN phải điều trị tiếp tục giảm. Sau 10 đợt điều trị hóa chất MTX chỉ còn 2 BN phải tiếp tục điều trị. Sau 12 đợt điều trị hoá chất MTX thì tất cả BN trong nhóm này đã khỏi.
Số BN khỏi sau mỗi đợt điều trị hoá chất MTX tăng dần, tăng nhanh từ sau đợt điều trị hóa chất MTX thứ 3 đến thứ 6, sau đợt điều trị hoá chât MTX thứ 6 đã có 188/228 (82,5%) BN đã khỏi. Trong những đợt điều trị hóa chất MTX tiếp theo số BN khỏi tiếp tục tăng lên. Sau 10 đợt điều trị hóa chất MTX thì chỉ còn 2 BN chưa khỏi phải tiếp tục điều trị. Sau 12 đợt điều trị hoá chất MTX thì tất cả BN trong nhóm này đã khỏi.
Biểu đồ 3.4. Diễn biến hoá chất và số BN khỏi của nhóm nghiên cứu
Nhận xét:
Sau đợt điều trị hoá chất MTX thứ 3 thì số BN điều trị bằng MTX giảm nhanh, đến sau đợt điều trị hóa chất MTX thứ 6 chỉ còn 17 BN tiếp tục điều trị bằng MTX.
Sau đợt điều trị hoá chất MTX thứ nhất đã có BN kháng với MTX và phải chuyển điều trị đa hóa chất theo phác đồ EMACO, sau đợt điều trị hoá chất thứ 3 số BN điều trị bằng phác đồ EMACO tăng nhanh, cao nhất ở đợt điều trị hoá chất thứ 6 có 64/114 (56,1%) BN điều trị bằng đa hoá chất theo phác đồ này. Sau đó số BN điều trị bằng phác đồ EMACO giảm nhanh, sau đợt điều trị hoá chât thứ 10 chỉ còn 8/114 (7%) BN phải tiếp tục điều trị theo phác đồ này.
Từ sau đợt điều trị hoá chất thứ 7 mới bắt đầu có BN phải điều trị đa hoá chất theo phác đồ EMAEP, tuy nhiên từ đợt điều trị hoá chất thứ 7 đến đợt điều trị hoá chất thứ 15 chỉ có 1 - 2 BN tương đương với tỷ lệ cần phải điều trị theo phác đồ này.
Sau đợt điều trị hoá chất thứ 3 mới bắt đầu có 1 BN khỏi. Tuy nhiên, đến sau đợt điều trị hoá chất thứ 6 mới có 16/114 (14%) BN khỏi. Những đợt điều trị hoá chất sau số BN khỏi tăng nhanh, sau đợt hoá chất thứ 10 đã có 100/114 (87,7%) BN khỏi, chỉ còn 14/114 (12,3%) BN cần tiếp tục điều trị thêm, sau đó số BN này khỏi dần và sau 15 đợt điều trị hóa chất thì tất cả BN trong nhóm đã khỏi bệnh.
3.2.5. Can thiệp phẫu thuật cắt tử cung.
Biểu đồ 3.5. Can thiệp phẫu thuật cắt tử cung.
Nhận xét:
Trong nhóm nghiên cứu có 64% BN không cắt TC và 36% bệnh nhân có cắt TC. Trong nhóm so sánh có 57,9% BN không cắt TC và 42,1% BN có cắt TC, sự khác biệt về tỷ lệ can thiệp cắt TCcủa hai nhóm là không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
3.2.6. Đường cong ROC biểu thị mối liên quan giữa nồng độ βhCG huyết thanh với kháng điều trị hóa chất MTX đơn thuần. thanh với kháng điều trị hóa chất MTX đơn thuần.
Bảng 3.16. Liên quan giữa nồng độ βhCG huyết thanh tại các thời đểm với kháng điều trị hóa chất MTX đơn thuần.
Yếu tố liên quan (AUC) p 95% CI
βhCG lúc vào viện 0,622 0,000 0,561 – 0,684
Độ giảm βhCG sau đợt MTX thứ 1 0,712 0,000 0,656 – 0,768 Độ giảm βhCG sau đợt MTX thứ 2 0,816 0,000 0,763 – 0,860 Độ giảm βhCG sau đợt MTX thứ 3 0,808 0,000 0,757 – 0,860
Nhận xét
Diện tích dưới đường cong độ giảm nồng độ βhCG huyết thanh sau đợt điều trị hóa chất MTX thứ 2 là lớn nhất = 0,816 với p < 0,01 / 95% CI: 0,763 – 0,860. Dựa vào độ giảm nồng độ βhCG huyết thanh sau đợt điều trị hóa chất MTX thứ 2 có giá trị chẩn đoán cao nhất.
Biểu đồ 3.6. Đường cong ROC mối liên quan giữa độ giảm nồng độ βhCG huyết thanh sau đợt điều trị hóa chất MTX thứ 2 với kháng thuốc.
Độ nhạy
1- Độ đặc hiệu AUC = 0,816
Trên đường cong ROC mối liên quan giữa độ giảm nồng độ βhCG huyết thanh sau đợt điều trị hóa chất MTX thứ 2 với kháng thuốc, xác định điểm uốn từ độ nhạy và độ đặc hiệu theo công thức:
J: Điểm uốn J =max(Se+Sp-1). Se: Độ nhạy
Sp: Độ đặc hiệu
Ta có J tại điểm cắt có Se = 0,763 và 1 - Sp = 0,268. Điểm uốn của độ giảm nồng độ βhCG huyết thanh sau đợt điều trị hóa chất MTX thứ 2 ứng với giá trị - 77,3%.
Với ngưỡng độ giảm nồng độ βhCG huyết thanh = - 77,3% sau đợt điều trị hóa chất MTX thứ 2 để chẩn đoán UNBN kháng với điều trị đơn hoá chất MTX đơn thuần với độ nhạy Se = 76,3% và độ đặc hiệu Sp = 73,2% là cao nhất.
Nếu độ giảm nồng độ βhCG huyết thanh đợt điều trị hóa chất MTX thứ 2 dưới 77,3% thì nguy cơ kháng với điều trị hóa chất MTX đơn thuần tăng lên 8,8 lần so với độ giàm nồng độ βhCG huyết thanh đợt điều trị hóa chất MTX thứ 2 trên 77.3% với OR = 8,8 / 95%CI: 5,2 - 14,8. Beta giảm trên 77,3% với OR = 8,8 / 95%CI = 5,2 - 14,8.
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
4.1.1. Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu.
Trong những nghiên cứu về UNBN đã tiến hành từ trước tới nay ở cả Trong nước và trên Thế giới các tác giả đều thấy yếu tố tuổi mẹ luôn có mối liên quan mật thiết đến bệnh. Theo phân loại tiên lượng nguy cơ biến thành UNBN sau CT của WHO năm 2006 thì < 20 tuổi nguy cơ tăng nhẹ, > 40 tuổi nguy cơ tăng nhiều và nhất là > 50 tuổi . Theo Khazaeli và cộng sự (1989), tuổi của người mẹ là một nguy cơ tăng tỷ lệ UNBN sau CT, nguy cơ này tăng cao khi tuổi của bà mẹ sắp gần lứa tuổi mãn kinh .
Theo nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy độ tuổi trung bình của nhóm kháng thuốc là 31,1 ± 9,7 tuổi, nhóm so sánh cao hơn là 33,5 ± 11,4 tuổi, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Tuổi trung bình trong cả hai nhóm là 32,7 ± 10,9 tuổi. Kết quả này giống với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Quốc Tuấn, tuổi trung bình của UNBN sau CTTP là 32,4 ± 11,6 tuổi . Theo Phạm Thị Nga, tuổi trung bình của UNBN là 32,2 ± 10 tuổi .
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuồi chúng tôi thấy nhóm tuổi > 40 của nhóm nghiên cứu là 21,9%, thấp hơn ở nhóm so sánh là 31,6% nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Chúng tôi cho rằng thái độ xử trí liên quan mật thiết đến yếu tố tuổi mẹ, > 40 tuổi BN được chỉ đinh cắt TC rộng rãi hơn đã làm tỷ lệ biến chứng UNBN thấp xuống. Những BN sau cắt TC có kết quả GPBL có xu hướng ác tính thấp như CTXL cũng được điều trị MTX ngay từ đầu nên đáp ứng tốt với điều trị MTX đơn thuần, vì vậy kháng với điều trị MTX đơn thuần của nhóm này thấp là hợp lý.
4.1.2. Số con sống khỏe mạnh.
Trong thực hành lâm sàng đặc biệt là chuyên ngành sản phụ khoa, thái độ xử trí của người thầy thuốc liên quan mật thiết đến số con của người bệnh. Với những BN CT đã có 2 con trở lên được chỉ định cắt TC dự phòng. Cắt TC dự phòng sẽ làm giảm nguy cơ biến chứng UNBN, Với những BN UNBN đã có 2 con trở lên thì chỉ định cắt TC tuyệt đối. Sau cắt TC những BN này được điều trị hóa chất ngay nên cũng đáp ứng tốt với điều trị gián tiếp làm giảm nguy cơ kháng với MTX. Ngược lại, với những BN chưa có con hoặc mới có một con và vẫn còn nhu cầu sinh đẻ thì điều trị hoá chất để bảo toàn TC là lựa chọn ưu tiên. Bảng 3.2. Số con sống khỏe mạnh cho thấy tỷ lệ BN chưa có con chiếm tỷ lệ cao nhất 38,6%, đã có 2 con trở lên chiếm tỷ lệ thấp nhất 27,2% trong số BN kháng với MTX đơn thuần. Trong nhóm so sánh thì ngược lại, tỷ lệ BN đã có 2 con trở lên chiếm 46,5%, tỷ lệ BN chưa có con chiếm 31,6%, sự khác biệt về tỷ lệ BN có 2 con trở lên ở hai nhóm nghiên cứu có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.
4.1.3. Tiền sử thai nghén.
BNBN là tình trạng rối loạn phát triển các NBN ở người, bệnh có thể xuất hiện sau bất kỳ hình thái thai nghén nào, đặc biệt là sau CT, ngoài ra có thể sau đẻ thường, sau nạo sảy thai, sau thai lưu hoặc sau chửa ngoài tử cung. Trong nghiên cứu của chúng tôi UNBN chủ yếu là sau CT chiếm tỷ lệ rất cao ở cả hai nhóm nghiên cứu tương đương với tỷ lệ 81,6% ở nhóm nghiên cứu và 81% ở nhóm so sánh. Ở nhóm nghiên cứu, UNBN sau nạo sảy thai là 12,3%, sau thai lưu là 2,6%, sau CNTC là 3,5%. Ở nhóm so sánh, UNBN sau nạo sảy thai là 14,9% sau thai lưu là 3,1% và sau CNTC là 0,4%.
Theo chúng tôi tỷ lệ BN có tiền sử thai nghén là CT thấp hơn những nghiên cứu của Đinh Thế Mỹ và Phạm Thị Nga, là những nghiên cứu đã được thực hiện từ nhiều năm trước. Theo Phạm Huy Hiền Hào (2004), tỷ lệ UBNB
sau CT chiếm 76,5%, kết quả này tương đương với kết quả của Kiều Thanh Vân và Nguyễn Văn Thành và kết quả của chúng tôi, là những nghiên cứu được tiến hành trong thời gian gần đây.
Bảng 4.1. Tiền sử thai nghén của các nghiên cứu khác.
STT Tác giả Năm Chửa trứng Thai nghén khácTiền sử thai nghén (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
1 Đinh Thế Mỹ 1994 91,2% 8,8%
2 Phạm Thị Nga 2005 92,2% 7,8%
3 Kiều Thanh Vân 2011 82,4% 17,6%
Có thể là do các bác sỹ lâm sàng hiểu biết về bệnh ngày càng nhiều hơn, việc theo dõi, phát hiện và điều trị BN sau CT tiên lượng nhẹ đã có thể thực hiện ở nhiều Bệnh viện tuyến Tỉnh nên những BN UNBN sau CT có thể một số lượng lớn đã được theo dõi, điều trị khỏi ở các tuyến này.
Những BN đến điều trị tại BVPSTƯ là những BN ở gần hoặc những trường hợp tiên lượng nặng có thể phát hiện muộn sau các hình thái nghén khác không phải CT do các tuyến dưới chuyển lên nên làm cho tỷ lệ BN có tiền sử thai nghén khác không phải CT tăng lên.
Theo nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ UNBN sau các thai nghén khác không cao (18,4%) nhưng lại rất dễ bị bỏ qua, lý do thường xuất phát từ cả phía người thầy thuốc và phía người bệnh do tâm lý chủ quan nên nhiều khi phát hiện bệnh muôn, đã có di căn xa, tiên lượng và điều trị không tốt. Theo chúng tôi để tránh bỏ sót những trường hợp này trong thực hành lâm sàng, người thầy thuốc nên hẹn BN khám lại và làm xét nghiệm βhCG ít nhất là hai lần trong tháng đầu sau khi kết thúc thai nghén, nên khuyến cáo thai phụ nên đi kiểm tra nếu thấy rối loạn kinh nguyết hay rong kinh, rong huyết kéo dài. Tất nhiên là kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng khác với các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài vì thời điểm tiến hành nghiên cứu và mô hình bệnh là rất khác nhau.
4.1.4. Thời gian tiềm ẩn.
Thời gian tiềm ẩn được tính từ lúc kết thúc thai nghén gần nhất đến khi phát hiện bệnh. Từ những thập niên 70 - 80 của thế kỷ trước qua nhiều nghiên cứu các tác giả cũng như theo FIGO và VNCUTHK đều nhận định thời gian tiềm ẩn là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng góp phần tiên lượng và thái độ xử trí với UNBN. Theo Hammond thời gian tiềm ẩn ≥ 4 tháng là một