- Miễn dich dich thể: Trong HCTH tiên phát ít thấy các phức hợp miễn dich lưu hành,
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng thận hư tiên phát. Tiêu chuẩn chẩn đoán HCTH tiên phát [3, 4,19]
- protein niệu > 50mg/kg/24 giờ - Protid máu < 56 g/l
- Albumin máu < 25 g/l.
Và được theo dõi ngoại trú đều đặn tại phòng khám chuyên khoa thận bệnh viện Nhi Trung ương từ 3/2013 đến 09/2013.
- Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
- Tuổi: từ 6 -18 tuổi.
- Biết đọc, nói và hiểu được tiếng Kinh - Mẫu bệnh án đầy đủ thông tin theo dõi.
- Trẻ và gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu
- Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Bệnh nhân bi HCTH thứ phát: tìm thấy nguyên nhân gây HCTH như bệnh lupus ban đỏ hệ thống, Schonlein Henoch [3,4,19, 20]
+ Bố mẹ trẻ (người phỏng vấn) được chẩn đoán bởi bác sỹ chuyên khoa có chậm phát triển tâm thần.
+ Bệnh nhân có các bệnh lý ảnh hưởng chức năng nhận thức (chậm phát triển trí tuệ, tâm thần phân liệt, tự kỷ, bại não…), rối loạn cảm xúc hành vi đã được xác đinh chẩn đoán bởi các bác sỹ chuyên khoa trước khi mắc bệnh.
+ Bệnh nhân có các rối loạn về chức năng vận động, có kèm các di tật bẩm sinh phối hợp (tim bẩm sinh, di tật não, ...)
2.2. PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU
Tính cỡ mẫu theo công thức áp dụng nghiên cứu trên 1 nhóm đối tượng:[42]
Trong đó :
Tấn suất mắc HCTH trong cộng đồng là 2/100000 dân/ năm [23] Tỷ lệ bệnh nhân bi HCTH tiên phát là 91% -> p = 0,91 [ 3, 4, 19, 20, 23] Sai số là 0,05 (khoảng tin cậy 95%)
Vậy n > [1.96/0.05]2 x 0.91 x (1-0.91) = 127,8 Vậy cỡ mẫu cần tối thiểu 128 bệnh nhân, n= 128. 2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3.1. Loại hình nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang có phân tích so sánh.
2.3.2. Các biến nghiên cứu và phương pháp đánh giá
● Đặc điểm chung (đặc điểm xã hội):
- Giới: gồm nam - nữ
- Phân vùng đia lý: thành phố- nông thôn
- Tuổi: tính tuổi = (năm nghiên cứu) – (năm sinh). Chia 3 nhóm tuổi theo cấp học (theo trình đọ văn hóa):
+ Cấp I (Tiểu học): 6- 12 tuổi,
+ Cấp II (trung học cơ sở) : 12-15 tuổi. + Cấp III (Phổ thông trung học): 15-18 tuổi
- Kết quả học tập của trẻ dựa theo phân loại học tập ở trường của từng trẻ ở thời điểm năm học cuối gần nhất với lúc phỏng vấn lấy số liệu. Gồm:
+ Học lực giỏi- Học sinh xuất sắc + Học lực khá – Học sinh tiên tiến.
+ Học lực trung bình – kém – Học sinh trung bình
- Số ngày nghỉ sử dụng cho một lần đi tái khám tại phòng khám chuyên khoa thận Bệnh viện nhi TW: chia 3 nhóm :
+ Cần 1 ngày nghỉ cho một lần tái khám. + Cần 2 ngày nghỉ cho một lần tái khám. + Cần từ trên 3 ngày nghỉ cho 1 lần tái khám. - Tình trạng học tập: Không nghỉ học – nghỉ học.
- Trình độ văn hóa của bố: chia ba nhóm là tiểu học (cấp I), trung học cơ sở (Cấp II), và từ phổ thông trung học trở lên (> cấp III)
- Trình độ văn hóa của mẹ: chia ba nhóm là tiểu học (cấp I), trung học cơ sở (Cấp II) và từ phổ thông trung học trở lên (> Cấp III).
- Hoàn cảnh hôn nhân cuả bố mẹ chăm sóc trẻ:
- Ai chăm sóc trẻ thường xuyên: bố và mẹ – bố – mẹ – ông (bà).
- Trẻ là con thứ mấy trong gia đình, có ai mắc bệnh HCTH như trẻ không.
● Thông tin về bệnh hội chứng thận hư: lấy thông tin từ mẫu bệnh án ngoại trú của khoa thận – lọc máu bệnh viện Nhi Trung ương.
- Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng thận hư tiên phát: [3, 4,19] + Protein niệu > 50 mg/kg/24 giờ,
+ Protid máu < 56 g/l.
+ Không tìm thấy các nguyên nhân thứ phát khác.
- Các xét nghiệm albumin máu và protit máu được thực hiện trên máy Olympus AU 400 tại khoa sinh hoá bệnh viện Nhi Trung Ương.
- Lấy nước tiểu 24h: Nước tiểu được lấy trong 24 giờ và dùng nước chống thối bằng dung dich HgCl, bệnh nhân được cân và đo thể tích nước tiểu của ngày hôm thu thập nước tiểu.
Protein niệu đinh lượng: Được pha với dung dich trichloracetic 5%, đo độ đục bằng máy quang phổ T60 của Mỹ và được thực hiện tại khoa sinh hóa.
Protein niệu 24h (mg/kg/24h) = Protein niệu 24h (mg) x V(lit) P (kg)
V: Thể tích nước tiểu thu thập ngày làm xét nghiệm. P: Trọng lượng bệnh nhân ngày làm xét nghiệm.
Khi protein niệu 24 giờ ở ngưỡng thận hư là protein niệu > 50 mg/kg/24 giờ. - Được theo dõi đều đặn là tình trạng trẻ đi khám đúng theo hẹn, không bỏ khám, uống thuốc đủ và đúng liều lượng theo chỉ đinh của bác sỹ chuyên khoa, không bỏ thuốc điều tri, không uống thuốc nam (thuốc lá, thuốc dân gian....) phối hợp [16,45,46]
- Thời gian bi bệnh: tính từ khi trẻ bắt đầu được chẩn đoán bệnh HCTH đến thời điểm nghiên cứu chia ba nhóm
+ Thời gian bi bệnh ≤ 1 năm, + Thời gian bi bệnh từ 1-5 năm + Thời gian bi bệnh > 5năm
- Tình trạng điều tri bệnh HCTH lúc phỏng vấn gồm:
+ Đang trong liệu trình điều tri bệnh HCTH hoặc đang điều tri đợt tái phát bệnh HCTH
- Phân loại bệnh HCTH [3,4,19]
+ HCTH khởi phát: Trẻ mắc bệnh với đầy đủ tiêu chuẩn của HCTH
: protein niệu > 50 mg/kg/24 giờ, albumin máu < 25 g/l, protid máu < 56 g/l, mắc bệnh lần đầu.
+ HCTH tái phát: là sau khi bệnh được điều tri có protein niệu âm tính nhưng sau đó protein niệu lại xuất hiện từ 2+ trở lên hoặc protein niệu >50mg/kg/24h.
+HCTH kháng thuốc: theo tiêu chuẩn chẩn đoán HCTH kháng thuốc: Sau 4 tuần điều tri prednisone 2 mg/kg/ngày và 3 liều methylprednisolone 1000mg/ 1.73 m2 diện tích cơ thể /ngày truyền tĩnh mạch cách ngày mà protien niệu vẫn còn dương tính > 40mg/kg/24h.
Hoặc prednisolon 2mg/kg/24h trong 4 tuần liên tục, sau đó 4 tuần điều tri liều prednisolon 2mg/kg cách nhật không thuyên giảm.
Hoặc HCTH thể phụ thuộc thường xuyên tái phát (2-3 lần/năm). - Số lần tái phát bệnh từ khi được chuẩn đoán đến lúc nghiên cứu:
+ Chưa tái phát- bi lần đầu. + Tái phát từ 1-3 lần.
- Tái phát trên 3 lần.
* Một số triệu chứng thẩm mỹ của trẻ HCTH.
- Phù: trong đợt tái phát, trẻ phù to toàn thân, tràn dich đa màng, phù nề thành bụng, da bìu, hoặc phù nề trên xương mu.
- Phù cơ quan sinh dục: gồm phù hạ nang, phù nề da bìu, bìu căng mọng, phù trên xương mu.
- Bộ mặt Cushing: Khuôn mặt tròn, hai má phính, da mặt đỏ (giãn tĩnh mạch dưới da (khuôn mặt mặt trăng), chân tay nhỏ.
- Trứng cá: mụn nốt nhỏ, nhiều ở mặt, lưng
- Rậm lông: lông mọc dày ở nhiều vi trí như: lông mày rậm, tóc đen và rậm, mọc dài có hình râu quai nón, lông tơ mọc nhiều ở mặt, xung quanh môi, lưng, tay, chân.
- Chiều cao của trẻ: đo chiều cao khi trẻ đứng, sử dụng thang đo được gắn trên tường. Đánh giá chiều cao của trẻ so với chiều cao trung bình của người cùng tuổi, cùng giới theo biểu đồ tăng trưởng chiều cao của trẻ từ 5-19 tuổi theo giới của WHO năm 2007 [43]. Chia làm 2 nhóm:
+ Không chậm tăng trưởng chiều cao- Chiều cao trong giới hạn trung bình theo tuổi
+ Chậm tăng trưởng chiều cao: khi chiều cao thấp so với tuổi dưới – 2SD so với chiều cao trung bình của trẻ cùng tuổi, cùng giới [47]
* Một số bệnh lý kèm theo:
- Huyêt áp: đo huyết áp thường xuyên bằng cách sử dụng băng đo huyết áp đồng hồ phù hợp với từng lứa tuổi của trẻ [3,19] đạt tiêu chuẩn: độ rộng băng đo chiếm > 2/3 chiều dài cánh tay, và chiều dài băng đo quấn quanh cánh tay > 2/3 chu vi cánh tay.
Đánh giá số đo Huyết áp của trẻ theo biểu đồ huyết áp trung bình của trẻ theo giới - tuổi- chiều cao.
+ Huyết áp bình thường; khi tri số Huyết áp nằm trong khoảng dưới 90% bách phân vi
+ Cao Huyết áp: khi huyết áp của trẻ > 95% bách phân vi tri số huyết áp của trẻ cùng giới- cùng tuổi và chiều cao
- Các bệnh lý về mắt xuất hiện trước và trong khi điều tri bệnh HCTH tiên phát, được khám và chuẩn đoán bởi các bác sỹ chuyên khoa mắt gồm: cận thi, các tật rối loạn thi giác, tăng nhãn áp (Glocom), đục thể thủy tinh.
- Các biểu hiện tổn thương đường tiêu hóa tại thời điểm nghiên cứu: + Đau bụng, đau thượng vi, đau sau xương ức
+ Rối loạn tiêu hóa: buồn nôn, nôn,
+ Xuất huyết tiêu hóa: nôn ra máu., ỉa máu, ỉa phân đen.
- Các biểu hiện hệ xương khớp tại thời điểm nghiên cứu: đau nhức xương, đau, sưng khớp, hạn chế vân động, cơn tetani cấp.
- Các biểu hiện nhiễm trùng:
+ Nhiễm trùng hô hấp: sốt, ho, khó thở, viêm mũi họng cấp, các ran bất thường ở phổi khi thăm khám
+ Nhiễm khuẩn răng miệng: sâu răng, viêm lợi, áp xe chân răng, cuống răng. + Nhiễm trùng da: viêm da, phỏng nước, mụn mủ, nhọt trên da.
• Chất lượng cuộc sống:
Dựa vào phỏng vấn trực tiếp: Sử dụng thang điểm đánh giá chất lượng cuộc sống trẻ em (PedsQL 4.0) của Bệnh viện Nhi và Trung tâm sức khỏe Sandiego, California (phụ lục 1). Thang điểm này được xây dựng bởi W.Varni và CS công bố năm 2002, đã được sử dụng rộng rãi gần đây trong các nghiên cứu của True Reinfjell và CS (2007) Kristin Litzelman và CS (2011), Sitaresmi, và CS (2008) LSung và CS (2010) [8,9,10]
Thang đánh giá chất lượng sống trẻ em gồm 23 câu hỏi về 4 lĩnh vực: sức khỏe và các hoạt động; cảm xúc; quan hệ bạn bè và học tập của trẻ.
Thang được cho điểm nhằm đánh giá mức độ khó khăn của trẻ về 4 lĩnh vực nêu trên trong một tháng qua. Các mức độ khó khăn được đánh giá theo điểm như sau:
0 điểm: Chưa bao giờ gặp khó khăn 1 điểm: Rất ít khi gặp khó khăn 2 điểm: Thỉnh thoảng gặp khó khăn 3 điểm: Thường gặp khó khăn
4 điểm: Thường xuyên, luôn luôn gặp khó khăn
* Về sức khỏe và các hoạt động của trẻ:
9. Cháu đi lại khó khăn 10. Cháu chạy nhảy khó khăn
11. Cháu gặp khó khăn khi chơi thể thao hoặc tập thể dục 12. Cháu khó nâng vật nặng lên
13. Cháu khó khăn khi tự tắm
14. Cháu gặp khó khăn khi làm việc nhà 15. Cháu bi đau hoặc bi nhức nhối 16. Cháu có sức khỏe yếu.
Cách đánh giá: Điểm đánh giá khó khăn về sức khỏe và các hoạt động của trẻ bằng tổng điểm của tất cả các câu trên. Tổng điểm càng cao cho thấy mức độ khó khăn càng cao, đồng nghĩa với chất lượng sống ở lĩnh vực sức khỏe và các hoạt động thể lực của trẻ càng thấp.
* Về cảm xúc của trẻ:
6. Cháu cảm thấy sợ hoặc hoảng sợ 7. Cháu cảm thấy buồn hoặc chán nản. 8. Cháu cảm thấy tức giận.
9. Cháu khó ngủ.
Cách đánh giá: Điểm đánh giá về khó khăn cảm xúc bằng tổng điểm của tất cả 5 câu trên. Tổng điểm càng cao cho thấy mức độ khó khăn càng cao, đồng nghĩa với chất lượng sống ở lĩnh vực cảm xúc của trẻ càng thấp.
* Về quan hệ bè bạn và xã hội của trẻ
6. Cháu khó thân thiện với các bạn 7. Các bạn không muốn chơi với cháu 8. Các bạn hay trêu chọc cháu
9. Cháu không thể làm được những việc mà các bạn cùng tuổi vẫn làm 10.Cháu cảm thấy khó tiếp tục chơi với các bạn
Cách đánh giá: Điểm đánh giá khó khăn về quan hệ bạn bè bằng tổng điểm của tất cả 5 câu trên. Tổng điểm càng cao cho thấy mức độ khó khăn càng cao, đồng nghĩa với chất lượng sống ở lĩnh vực quan hệ bạn bè và xã hội của trẻ càng thấp.
* Về học tập của trẻ
6. Cháu khó tập trung học ở lớp 7. Cháu quên nhiều
8. Cháu cảm thấy khó học theo kip các bạn 9. Cháu nghỉ học vì không khỏe
10.Cháu nghỉ học để đi gặp bác sỹ hoặc đến bệnh viện
Cách đánh giá: Điểm đánh giá khó khăn về quan hệ bạn bè bằng tổng điểm của tất cả 5 câu trên. Tổng điểm càng cao cho thấy mức độ khó khăn càng cao, đồng nghĩa với chất lượng sống ở lĩnh vực học tập của trẻ càng thấp.
Về chất lượng sống chung: Điểm đánh giá khó khăn về chất lượng sống chung bằng tổng điểm đánh giá của 4 lĩnh vực riêng. Tổng điểm càng cao biểu hiện mức độ khó khăn chung càng cao, đồng nghĩa với chất lượng sống của trẻ càng thấp.
Thang điểm đánh giá chất lượng sống bằng tiếng Anh đã được dich sang tiếng Việt bởi hai người: 1 bác sỹ chuyên ngành tâm thần trẻ em và 1 cử nhân tâm lý. Bản dich tiếng Việt được 1 giáo viên có trình độ đại học ngoại ngữ về tiếng Anh dich ngược lại độc lập. Sau đó thống nhất trong nhóm dich từng câu từ để đạt sự chính xác và phù hợp nhất về nội dung của thang điểm. Thang điểm được xây dựng cho lứa tuổi 8-12 tuổi. Tuy nhiên, các câu hỏi có nội dung đơn giản và dễ hiểu, do đó chúng tôi thử nghiệm đánh giá mở rộng cho lứa tuổi ≥ 6 tuổi bằng nghiên cứu thử nghiệm trên 10 trẻ bi hội chứng thận hư tiên phát ở lứa tuổi này. Kết quả cho thấy các trẻ ≥ 6 tuổi có khả năng sử dụng thuận lợi thang điểm đánh giá này.
Các bước lấy mẫu từ bộ câu hỏi đánh giá chất lượng cuộc sống:
- Dich bản tiếng Anh sang tiếng Việt - In đủ số lượng cho nhóm nghiên cứu. - Phát mẫu cho đối tượng nghiên cứu
- Hướng dẫn cách trả lời nếu đối tượng chưa rõ. - Thu thập mẫu kê khai.
- Cho điểm theo hướng dẫn. - Cộng tổng điểm từng mẫu.
- Ghi vào bản tổng hợp số liệu mẫu nghiên cứu.
2.3. PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH SỐ LIỆU
- Sau khi làm sạch số liệu, số liệu được nhập liệu bằng phần mềm EPSS 16 để tính toán các thông số thực nghiệm.
+ Tính các số trung bình thực nghiệm. + Tính độ lệch chuẩn thực nghiệm. + Tính tỷ lệ phần trăm (%).
+ Tìm hiểu các đặc điểm về chất lượng cuộc sống của nhóm bệnh: Test kiểm đinh: dùng Chi-square test (2) (được hiệu chỉnh Fisher’s exact test khi thích hợp), t-test, test so sánh hai tỷ lệ, so sánh hai trung bình, và so sánh nhiều tỷ lệ, nhiều trung bình. Biến đinh lượng có phân bố không chuẩn chúng tôi sử dụng test kiểm đinh phi tham sốsử dụng so sánh trung bình của hai dãy số liệu từng cặp bằng t-test, và nhiều dãy số liệu (Anova test).
+ p > 0,05 : độ tin cậy < 95%. + p < 0,05 : độ tin cậy > 95%.
- Ý nghĩa nghiên cứu được tính bằng tỷ suất chênh lệch OR, với độ tin cậy CI 95%.
D+ D-
E+ A B
E- C D
E+: Có YTNC bệnh
E-: Không có YTNC bệnh D+: Có bệnh
D-: Không có bệnh
* Tiêu chuẩn đánh giá yếu tố nguy cơ:
OR = 1: Không kết hợp với yếu tố nguy OR > 1: Bệnh tăng ở nhóm có nguy cơ. OR < 1: Bệnh giảm ở nhóm có nguy cơ.
- Phân tích đa biến tìm mối quan hệ giữa chất lượng cuộc sống của bệnh nhân với các yếu tố ảnh hưởng: Sử dụng kỹ thuật phân tích hồi quy tuyến tính.
Phương trình hồi qui được thiết lập dưới dạng: Y = a + bx1 + cx2 + dx3… a: hằng số (constant)
b,c,d: hệ số - (coefficient) biểu hiện bằng giá tri B cho mỗi biến B với giá tri (+): liên quan hồi qui đồng biến
B với giá tri (-) : liên quan hồi qui nghich biến
Mức ý nghĩa xác đinh = giá tri P <0,05, độ tin cậy 95%
- Phân tích tìm mối quan hệ giữa thang điểm về chất lượng cuộc sống (QOL) và một số yếu tố liên quan: Sử dụng phương pháp tính hệ số tương quan