tố dự báo.
- Sự ưu việt của TKNTKXN, đặc biệt là thở BiPAP, trong điều trị đợt cấp COPD, cụ thể là trong việc giảm tỷ lệ đặt NKQ, giảm thời gian nằm viện, giảm tỷ lệ tử vong là rất rõ nét, hơn nữa phương thức này còn có thể áp dụng ngắt quãng, tránh cho bệnh nhân việc phải sử dụng thuốc an thần, giãn cơ, cho phép bệnh nhân có thể ăn uống, nói chuyện. Phương thức này có thể được áp dụng thành công ngoài ICU, bởi thế góp phần làm giảm gánh nặng về giường bệnh cho ICU. Tuy nhiên TKNTKXN nếu bị lạm dụng có thể đưa đến những hậu quả không tốt do chậm trễ trong đặt nội khí quản để TKNTXN. Một điều nữa là trong số những bệnh nhân thành công trong TKNTKXN lại có một tỷ lệ suy hô hấp tái phát sau 48 giờ với hậu quả rất nặng nề. Chính vì vậy, xác định thời điểm kết thúc thở không xâm nhập chuyển sang thở xâm nhập cho từng bệnh nhân, nói cách khác chính là tiêu chuẩn thất bại, là một
vấn đề khó khăn. Các tác giả đưa ra những quan điểm khác nhau về các tiêu chuẩn này:
Theo ATS 2004
• Khí máu và/hoặc pH máu xấu đi trong 1-2 giờ. • Khí máu và/hoặc pH máu không cải thiện sau 4 giờ.
Theo Vũ văn Đính, Phạm văn Ngư [15]
Khi có một trong các dấu hiệu sau:
• Tình trạng kích thích hoặc ý thức xấu đi. Glasgow < 13 điểm. • Mất khả năng ho khạc, ứ đọng đờm.
• Không chấp nhận đeo mặt nạ.
• Huyết động không ổn định: huyết áp tối đa < 90 mmHg, rối loạn nhịp tim phức tạp.
• Sau 12 giờ lâm sàng và khí máu không cải thiện so với trước hoặc nặng thêm.
- Hiện nay các tiêu chuẩn về thời điểm kết thúc TKNTKXN còn chưa có sự thống nhất, đặc biệt là dựa trên các thông số về khí máu, pH máu. Đã có nhiều nghiên cứu tìm hiểu về các yếu tố tiên lượng thành công- thất bại của TKNTKXN trong điều trị đợt cấp COPD. Tuy vậy vẫn chưa đưa ra được một tiêu chuẩn mẫu mực cho việc kết thúc TKNTKXN vì bệnh nhân COPD thường mắc kèm theo các bệnh khác như suy tim, tiểu đường… Thêm nữa, tuỳ vào nguyên nhân mất bù, điều trị tuyến trước, điều trị trong quá trình vận chuyển dẫn đến tình trạng suy hô hấp khác nhau làm cho đáp ứng của từng bệnh nhân với TKNTKXN cũng rất khác nhau. Các tác giả đưa ra rất nhiều ý kiến khác nhau về các yếu tố sau đây:
pH máu tại thời điểm nhập viện: là yếu tố đánh giá độ nặng của tình trạng mất bù của hệ đệm cơ thể trong đợt cấp COPD và được sử dụng như một yếu tố tiên lượng tử vong. Bởi vậy, nó được xem như một xuất
phát điểm để đánh giá khả năng đáp ứng của bệnh nhân đợt cấp COPD đối với TKNTKXN.
Sự thay đổi về pH máu(∆pH) trong những giờ đầu sau TKNTKXN.
Điểm APACHE II (acute physiology and chronic health evaluation II score) .
PaCO2: áp lực riêng phần của CO2 trong máu động mạch tại thời điểm trước TKNTKXN.
Sự thay đổi PaCO2 (∆PaCO2) trong những giờ đầu cũng được xem là một yếu tố tiên lượng thành công.
Nhịp thở: sự thay đổi về nhịp thở trong những giờ đầu sau TKNTKXN.
Khả năng chấp nhận TKNTKXN.
Ngoài ra, một số yếu tố khác cũng làm tăng nguy cơ thất bại như:
Các bệnh lý đi kèm: suy tim, tăng đường huyết, tình trạng dinh dưỡng.
Tuổi cao.
Tóm lại, mặc dù còn những ý kiến khác nhau về mức độ thành công của TKNTKXN và vai trò của phương thức này đối với sự thay đổi các thông số lâm sàng, cận lâm sàng, hầu hết các nghiên cứu đều khẳng định hiệu quả của TKNTKXN trong điều trị suy hô hấp do đợt cấp COPD. Theo GOLD 2007, đối với điều trị suy hô hấp cấp do đợt cấp COPD, TKNTKXN được khuyến cáo ở mức A (Evidence A). Một số yếu tố như thời điểm kết thúc, yếu tố tiên lượng thành công còn cần được khảo sát thêm.
Cơ chế tác dụng cua TKNH BiPAP trong điều trị SHHC do COPD
Tổn thương PN Tiết dịch lòng PN Bẫy khí ↑ sức cản Đường thở ↓ thông khí PN Đóng phế nang Cơ hoành hạ thấp ↑ Auto PEEP Shunt
↑ công HH ↓ oxy máu
Mệt cơ HH ↓ Vt ↓ VA/Q ↑ PaCO2 SHHC Co thắt PQ Tăng tiết đờm Viêm phế quản IPAP/ EPAP FiO2 EPA P IPAP