HIV và một số yếu tố liên quan, 2010- 2012.
4.1.1. Tỷ lệ nhiễm HIV ở trẻ dưới 18 tháng tuổi sinh ra từ mẹ nhiễm HIV
Trong số 3665 trẻ dưới 18 tháng tuổi sinh ra từ mẹ nhiễm HIV dưới 18 tháng tuổi được làm xét nghiệm PCR từ 1/2010 đến 31/12/2012 tại 41 cơ sở của 29 tỉnh có 312 trẻ có kết quả xét nghiệm PCR dương tính chiếm tỷ lệ là 8,5%.
Tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm trẻ được DPLTMC bằng ARV và mẹ được điều trị ARV bằng 3 thuốc rất thấp (0,6%), trong nhóm trẻ được DPLTMC bằng ARV và mẹ được điều trị DPLTMC bằng ARV là 3,8% và trong nhóm trẻ và mẹ không được DPLTMC rất cao (50,4%). Tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm trẻ được chuyển gửi từ cơ sở sản khoa/DPLTMC thấp (3,9%) và rất cao trong nhóm trẻ không được chuyển từ cơ sở sản khoa mà chuyển từ cơ sở khám chữa bệnh khác đến (37,3%).
Như vậy có thể thấy rõ rằng việc áp dụng các can thiệp DPLTMC có hiệu quả cao trong giảm lây truyền HIV từ mẹ sang con, đặc biệt là điều trị ARV phác đồ 3 thuốc đối với các bà mẹ biết về tình trạng nhiễm HIV và điều trị ARV trước sinh . Tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm được can thiệp tương đương với kết quả đánh giá hiệu quả can thiệp của chương trình DPLTMC của tác giả Nguyễn Thanh Long tại 21 tỉnh có PEPFAR hỗ trợ với tỷ lệ PCR dương tính là 4,7% [20]. Kết quả triển khai can thiệp DPLTMC của Thành phố Hồ Chí Minh, giai đoạn 2010- 2013 cho thấy tỷ lệ xét nghiệm PCR dương tính rất thấp( <3%) trong số các trẻ được quản lý tại Thành phố Hồ Chí Minh và
được làm PCR. Tại Thành phố Hồ Chí Minh, hàng năm đều có hơn 100.000 PNMT được tư vấn và xét nghiệm HIV, tỷ lệ PNMT nhiễm HIV được điều trị dự phòng luôn đạt xấp xỉ 90%, và gần 100% trẻ sinh ra từ mẹ truyền HIV được điều trị dự phòng bằng ARV sau sinh [28]. Tỷ lệ lây truyền HIV trong các nhóm trẻ và mẹ được DPLTMC hay mẹ được điều trị ARV trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đương kết quả của các nghiên cứu can thiệp và đánh giá hiệu quả chương trình DPLTMC trên thế giới [60], [85], [119].
Tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm nghiên cứu chung là 8,5%. Sự khác biệt với các kết quả trên là đối tượng nghiên cứu của chúng tôi không những bao gồm các trẻ được chuyển từ cơ sở sản khoa/chương trình DPLTMC mà còn có các trẻ được chuyển đến từ các cơ sở khám chữa bệnh khác hoặc tự đến khi có triệu chứng lâm sàng. Trong nghiên cứu này thì có 6,3% trẻ được làm xét nghiệm PCR có triệu chứng lâm sàng và tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm này khác cao với tỷ lệ là 65,3%.
Tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm trẻ được quản lý tại các cơ sở thuộc khu vực Miền Bắc, Bắc Trung bộ là 7,7%, thuộc khu vực Miền Trung, Tây nguyên là 12,6%, thuộc khu vực Miền Nam, Nam Trung bộ là 8,6%. Kết quả này cũng cho thấy tỷ lệ nhiễm HIV cao ở nhóm trẻ thuộc khu vực miền Trung có thể lý giải là do hầu hết các tỉnh trong nghiên cứu đều thuộc chương trình mục tiêu quốc gia mà không có dự án hỗ trợ. Tuy nhiên sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm HIV giữa các khu vực không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
Tỷ lệ nhiễm HIV trong số trẻ được làm xét nghiệm PCR tại 29 tỉnh của các năm 2010, 2011 và 2012 tương ứng là 8,7%, 8,6% và 8,3%. Trong các cơ sở quản lý trẻ thuộc khu vực Miền Bắc, Bắc Trung bộ gửi mẫu bệnh phẩm đến Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương xét nghiệm, thì tỷ lệ PCR dương tính
có xu hướng tăng theo năm, còn trong các các cơ sở quản lý trẻ thuộc khu vực Nam Trung bộ, Tây nguyên và Miền Nam gửi mẫu bệnh phẩm đến Viện Pasteur, Thành phố Hồ Chí Minh xét nghiệm thì tỷ lệ nhiễm HIV có xu hướng giảm theo năm. Sự khác biệt về tỷ lệ PCR dương tính giữa các năm không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
Kết quả về tỷ lệ nhiễm HIV ở trẻ được chăm sóc và điều trị tại khu vực Nam Trung bộ, Tây nguyên và Miền Nam tương tự như báo cáo của tác giả Trần Tôn khi đánh giá kết quả xét ngiệm PCR của tất cả các mẫu bệnh phẩm của trẻ gửi về Viện Pasteur, TP Hồ Chí Minh vào năm 2010, 2011 và 2012. Tỷ lệ nhiễm HIV trong số các trẻ dưới 18 tháng tuổi được xét nghiệm chẩn đoán sớm bằng PCR trong báo cáo này lần lượt là 11,6%, 10,3% và 7,7% [27].
Tuy nhiên, kết quả này thấp hơn so với kết quả ước tính dự báo về tỷ lệ lây truyền từ mẹ sang con tại Việt Nam là 18%. Điều này có thể giải thích được lý do tại sao lại có sự khác biệt này. Theo ước tính tại Việt Nam đến cuối năm 2011 chỉ có khoảng 36,7% phụ nữ mang thai được xét nghiệm HIV, 47% phụ nữ mang thai nhiễm HIV được điều trị DPLTMC bằng ARV [24] , con số này tăng lên đến năm 2013 là 47% phụ nữ mang thai được xét nghiệm HIV, 57% phụ nữ mang thai nhiễm HIV được điều trị DPLTMC bằng ARV và ước tính tỷ lệ lây nhiễm HIV từ mẹ sang con ước tính cao là 19,7% [25].
Như vậy vẫn có nhiều trẻ nhiễm HIV mà chưa phát hiện được, có thể các trẻ sẽ được phát hiện muộn khi có triệu chứng lâm sàng hoặc chết trước khi tiếp cận với chẩn đoán sớm nhiễm HIV và điều trị ARV [81].
Kết quả PCR dương tính trong nghiên cứu này tương đương với kết quả đánh giá tại Ấn độ, giai đoạn 2011- 2012 với tỷ lệ nhiễm HIV là 8,3% [63]. Tại Nam phi tỷ lệ xét nghiệm PCR dương tính giai đoạn 2005 đến 2010 (8%)
tương đương với kết quả nghiên cứu của chúng tôi. Tuy nhiên, tỷ lệ PCR dương tính theo thời gian ở Nam Phi giảm đi rất đáng kể (từ 12,5% năm 2005 xuống còn 2,3% năm 2010) do triển khai hiệu quả chương trình DPLTMC tại tuyến cơ sở [66]. Một đánh giá khác về hiệu quả chương trình DPLTMC tại Tanzania, cho thấy, theo thời gian cùng với việc cải thiện phác đồ ARV DPLTMC, tỷ lệ xét nghiệm PCR dương tính đã giảm đi từ 14,9% năm 2008, xuống còn 8,8% năm 2011 và 2,4% vào năm 2012. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<005 [42].
Trong một đánh giá khác tại Malawi giai đoạn 2008 đến 2010, tỷ lệ nhiễm HIV trên các trẻ được xét nghiệm là 14,5%[55], tỷ lệ này cao hơn kết quả nghiên cứu của chúng tôi. Tuy nhiên, cũng tại Malawi trong một nghiên cứu thuần tập hồi cứu khác giai đoạn 2011 đến 2012, trên các cặp mẹ con được DPLTMC bằng ARV với các lựa chọn phác đồ khác nhau trong đó có điều trị ARV sớm bằng 3 thuốc cho kết quả tỷ lệ nhiễm HIV là 4,1% [72]. Trong đánh giá này của Malawi cho thấy việc điều trị ARV DPLTMC rất thành công cho các bà mẹ cho con bú với tỷ lệ bà mẹ cho con bú rất cao trên 80% [72]. Điều này khác biệt với kết quả nghiên cứu này có trên 80% các bà mẹ tại Việt Nam cho con uống sữa thay thế, mà phần lớn nguồn sữa này do các dự án PEPFAR và Quỹ Toàn cầu hỗ trợ. Như vậy có thể thấy rằng việc cắt nguồn hỗ trợ sữa thay thế từ các dự án trong thời gian tới có thể sẽ không bị ảnh hưởng đến kết quả DPLTMC nếu chương trình DPLTMC được triển khai hiệu quả với phác đồ B+ là điều trị ARV bằng phác đồ 3 thuốc, sử dụng viên kết hợp cho PNMT nhiễm HIV và PNMT cho con bú không phụ thuộc GĐLS và số lượng TCD4.
4.1.2. Một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ nhiễm HIV ở trẻ dưới 18 tháng tuổi sinh ra từ mẹ nhiễm HIV sinh ra từ mẹ nhiễm HIV
4.1.2.1.Một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ nhiễm HIV ở trẻ được xét nghiệm PCR
Phân tích các kết quả định lượng, chúng tôi nhận thấy có các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả tỷ lệ nhiễm HIV cao trong các trẻ dưới 18 tháng tuổi sinh ra từ mẹ nhiễm HIV được nghiên cứu như sau:
Trẻ sinh ra từ mẹ đã mất có nguy cơ nhiễm HIV cao hơn so với trẻ sinh ra từ mẹ còn sống: OR=4,5 (95% CI 1,9-11,3). Như vậy lý giải nguyên nhân người mẹ mất có thể liên quan tình trạng nhiễm HIV của mẹ không được phát hiện hay phát hiện muộn dẫn đến việc không được điều trị ARV kịp thời.
Trẻ sinh ra từ mẹ không được DPLTMC có nguy cơ nhiễm HIV cao hơn trẻ sinh ra từ mẹ được điều trị ARV DPLTMC: OR=45,5 (95% CI 12,7- 162,0). Ngay cả các trẻ sinh ra từ mẹ được điều trị DPLTMC bằng ARV ngắn cũng có nguy cơ nhiễm HIV cao hơn so với nhóm trẻ sinh ra từ mẹ được điều trị ARV 3 thuốc (OR=6,6 95% CI:2,4- 15,1). Tỷ lệ nhiễm HIV ở nhóm trẻ mà mẹ không được DPLTMC là 50,4%; ở nhóm trẻ sinh ra từ mẹ được DPLTMC bằng ARV ngắn hạn cùng với điều trị ARV dự phòng cho con là 3,8%; ở nhóm trẻ sinh ra từ mẹ điều trị ARV 3 thuốc , tỷ lệ này là 0,6%. Như vậy việc điều trị ARV 3 thuốc và con được điều trị DPLTMC thì tỷ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang con đã giảm đi đáng kể. Trong nghiên cứu này có tới 24,9% PNMT phát hiện nhiễm HIV trước khi mang thai, có nghĩa hiện nay tại các cơ sở chăm sóc và điều trị ARV, các bệnh nhân nữ đang được điều trị ARV thì có thai, và điều này cũng cho thấy việc điều trị ARV hiệu quả làm tải lượng HIV trong máu giảm sẽ là yếu tố quan trọng làm giảm tỷ lệ lây nhiễm HIV từ mẹ sang con.
Kết quả này cũng tương tự như các báo cáo đánh giá về kết quả DPLTMC tại kết quả đánh giá tại Canada và Malawi khi triển khai phác đồ B+ được phân tích dưới đây.
Đánh giá quốc gia về chương trình dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con, giai đoạn 1990-2011 ở Canada, cho thấy tỷ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang con chung là 20,2% giai đoạn 1990-1996 (trước khi có liệu pháp điều trị ARV 3 thuốc) và 2,9% trong giai đoạn 1997-2011. Nếu mẹ được điều trị ARV trong quá trình mang thai – tỷ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang con chỉ là 1%. [60]
Nghiên cứu tại Malawi được tiến hành từ tháng 3/2009 đến tháng 3/2011, trên 1088 cặp mẹ con, với 98% số bà mẹ nhiễm HIV cho con bú được DPLTMC bằng ARV. Kết quả cho thấy, tỷ lệ nhiễm HIV ở trẻ trong nhóm được DP LTMC bằng ARV ngắn hạn ở tỷ lệ nhiễm HIV ở trẻ là 10,3%, trong khi tỷ lệ này ở nhóm sử dụng ARV sớm bằng 3 loại thuốc ARV kết hợp chỉ là 1,4% [72]. Nghiên cứu này góp phần vào cơ sở cho khuyến cáo của WHO 2013 là điều trị ARV cho PNMT nhiễm HIV và phụ nữ nhiễm HIV cho con bú không căn cứ vào GĐLS hoặc TCD4 với mục đích DPLTMC và điều trị vì sức khỏe bà mẹ [119].
Trẻ không được chuyển từ cơ sở sản khoa/DPLTMC đến cơ sở chăm sóc và điều trị, mà trẻ thường tự đến, hay chuyển từ các khoa/phòng khác có nguy cơ nhiễm HIV cao hơn trẻ được chuyển từ cơ sở sản khoa, nơi mà thường cả mẹ và con đã được DPLTMC (OR= 2,1; 95% CI: 1,3-3,4).
Trong nghiên cứu của chúng tôi có khoảng 15% trẻ sinh ra từ mẹ không được DPLTMC. Điều này đã làm tăng tỷ lệ trẻ nhiễm HIV và chẩn đoán nhiễm HIV muộn.Tuy nhiên, theo báo cáo của Bộ Y tế năm 2013 ước tính có khoảng 43% PNMT nhiễm HIV không được DPLTMC [25] . Con số này sẽ
lý giải vì sao kết quả xét nghiệm PCR theo ước tính vẫn cao hơn nhiều so với kết quả nghiên cứu của chúng tôi. Tại Campuchia, theo tác giả Mean Chhi Vun, cho thấy tỷ lệ PNMT được xét nghiệm HIV là 80% và tỷ lệ PNMT được DPLTMC là 63% vào năm 2011 [78], tỷ lệ này cao hơn rất nhiều so với kết quả này tại Việt Nam năm 2013 [25]. Kết quả này có được là việc mở rộng mạnh mẽ các cơ sở chăm sóc điều trị và dự phòng bao gồm DPLTMC tại tuyến chăm sóc sức khỏe ban đầu và vai trò điều phối các nguồn lực dự án cho chương trình quốc gia chung, do đó giúp giảm tỷ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang con hiệu quả. Điều này cho thấy cần tăng cường triển khai chương trình DPLTMC hiệu quả để giúp các PNMT nhiễm HIV được tiếp cận DPLTMC bằng ARV và điều trị ARV tốt hơn
Trẻ ăn hỗn hợp vừa sữa mẹ và sữa thay thế có nguy cơ cao nhiễm HIV so với trẻ sử dụng sữa thay thế (OR=2,3; 95% CI: 1,3-3,7).Trong số trẻ được bú sữa mẹ hoàn toàn cho thấy tỷ lệ trẻ nhiễm HIV khá cao: OR=45,4; 95% CI: 12,7-162,0). Trong nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ trẻ được uống sữa thay thế khá cao (81,1%). Điều này góp phần làm giảm tỷ lệ nhiễm HIV sau khi sinh qua đường bú sữa mẹ. Trong nhiều năm qua phần lớn các trẻ được hỗ trợ sữa thay thế của chương trình PEPFAR và Quỹ Toàn cầu, nhưng hiện nay nguồn cung cấp sữa này đã bị cắt giảm, chương trình quốc gia không thể cung cấp được sữa thay thế. Điều này đưa đến thách thức khi triển khai chương trình DPLTMC hiệu quả để làm giảm tỷ lệ nhiễm HIV ở trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV. Do vậy, triển khai điều trị ARV 3 thuốc cho mẹ nhiễm HIV và cho con bú trong điều kiện nghèo nguồn lực là giải pháp tối ưu để giảm lây truyền HIV từ mẹ sang con theo khuyến cáo của WHO 2013 [119].
Trẻ có triệu chứng lâm sàng được làm xét nghiệm PCR có tỷ lệ nhiễm HIV cao hơn so với nhóm trẻ không có triệu chứng lâm sàng (OR=16,7; 95% CI: 11,3-24,8). Phần này sẽ được phân tích chi tiết hơn dưới đây.
Như vậy có thể thấy sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm HIV cũng như xu hướng thay đổi kết quả này trong các nhóm trẻ dưới 18 tháng tuổi được làm xét nghiệm PCR phụ thuộc chủ yếu vào kết quả triển khai các can thiệp DPLTMC, bao gồm việc áp dụng các phác đồ dự phòng và điều trị ARV khác nhau cho phụ nữ mang thai phát hiện nhiễm HIV tại các thời điểm khác nhau.
Nguyên nhân của việc phụ nữ mang thai nhiễm HIV chưa tiếp cận điều trị chủ yếu là do PNMT được phát hiện quá muộn trong giai đoạn chuyển dạ nên không kịp dùng thuốc [24]. Trong nghiên cứu này có tới gần 40% PNMT nhiễm HIV được phát hiện nhiễm HIV khi chuyển dạ và sau sinh. Điều này ảnh hưởng rất nhiều đến việc PNMT nhận được các can thiệp DPLTMC, đặc biệt là điều trị dự phòng ARV, nhận được các tư vấn hợp lý về chăm sóc trẻ sau sinh và là nguyên nhân dẫn đến tỷ lệ nhiễm HIV ở trẻ, không được tiếp cận hoặc tiếp cận muộn đến chẩn đoán và điề trị ARV.
Phân tích các mối liên quan đến kết quả của chương trình DPLTMC cũng cho thấy qua nghiên cứu định tính, có nhiều lý do dẫn đến PNMT được xét nghiệm HIV muộn, hay không được xét nghiệm HIV trước khi sinh.
Đó là các rào cản như hạn chế về kiến thức của PNMT, PNMT nhiễm HIV, sự kỳ thị và phân biệt đối xử của bản thân họ, sự kỳ thị của gia đình và cộng đồng.
Các hạn chế từ phía cán bộ y tế trong triển khai các can thiệp DPLTMC như tư vấn và xét nghiệm HIV, điều trị DPLTMC. Hạn chế của việc cung xét nghiệm HIV miễn phí, bảo hiểm y tế không chi trả cho xét nghiệm sàng lọc HIV đó là những rào cản đối với PNMT không được làm xét nghiệm HIV, do
đó những người nhiễm HIV nhưng không biết về tình trạng nhiễm HIV của mình, không được DPLTMC.
Kết quả phân tích các rào cản của chúng tôi cũng tương tự như một số báo cáo đánh giá của các tác giả trong nước. Các tác giả cũng đã phân tích một số