Trong nghiờn cứu này, chỳng tụi sử dụng một số xột nghiệm đụng mỏu thường quy đang được ỏp dụng ở cỏc bệnh viện và định lượng một số yếu tố cú vai trũ quan trọng trong quỏ trỡnh đụng mỏu để đỏnh giỏ hệ thống đụng mỏu. Cụ thể, sử dụng xột nghiệm PT để đỏnh giỏ con đường đụng mỏu ngoại sinh, xột nghiệm APTT đểđỏnh giỏ con đường đụng mỏu nội sinh, xột nghiệm TT để đỏnh giỏ đường đụng mỏu chung. Định lượng cỏc yếu tố I (fibrinogen), II, V, VII, VIII, IX, X, VonWillebrand. Chỳng tụi định lượng nồng độ D-Dimer để đỏnh giỏ tỡnh trạng tiờu sợi huyết.
4.2.2.1. Đường đụng mỏu ngoại sinh
Trong nghiờn cứu này, chỳng tụi đỏnh giỏ đường đụng mỏu ngoại sinh thụng qua xột nghiệm PT và hoạt tớnh cỏc yếu tố đụng mỏu: II, V, VII, X.
- PT (Prothrombin Time: Thời gian prothrombin).
+ PT thể hiện kết quả bằng phần trăm (PT%) so với bỡnh thường- thường được gọi là tỷ lệ prothrombin. Tỷ lệ prothrombin tăng núi lờn tăng hoạt hoỏ đường đụng mỏu ngoại sinh [14], [17], [25].
Kết quả ở bảng 3.8 cho thấy ở thai phụ, tỷ lệ prothrombin (PT%) tăng cao cú ý nghĩa thống kờ so với nhúm chứng ( p< 0,01). Bảng 3.10 cho thấy cú 5,4% thai phụ PT% tăng trờn 140% . Khụng gặp trường hợp nào PT% dưới 70% .
- Hoạt tớnh cỏc yếu tố II, V, VII, X: Đõy là những yếu tố tham gia đường đụng mỏu ngoại sinh. Tăng hoạt tớnh cỏc yếu tố này, đặc biệt là yếu tố VII, gõy nờn một tỡnh trạng tăng đụng mỏu do tăng hoạt hoỏ đường đụng mỏu ngoại sinh [38].
Kết quả ở cỏc bảng 3.12, 3.13 cho thấy hoạt tớnh cỏc yếu tố II, V, VII, X ở thai phụ tăng cao cú ý nghĩa thống kờ so với nhúm chứng( p< 0,01), cú
32,3% tăng hoạt tớnh yếu tố II, 25,8% tăng hoạt tớnh yếu tố V. Đặc biệt, kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cho thấy 100% thai phụ tăng hoạt tớnh yếu tố VII. Yếu tố VII ở nồng độ cao khụng những tạo phức hệ với yếu tố tổ chức để hoạt hoỏ con đường đụng mỏu ngoại sinh mà tự nú cũng cú khả năng tham gia con đường đụng mỏu nội sinh và làm tăng đụng mỏu. Nhiều nghiờn cứu cho rằng tăng nồng độ yếu tố VII là một chỉ điểm cú giỏ trị trong xỏc định tăng đụng [48].
Như vậy, qua kết quả PT%, hoạt tớnh cỏc yếu tố II, V, VII, X cho thấy ở thai phụ cú tỡnh trạng tăng hoạt húa đường đụng mỏu ngoại sinh.
4.2.2.2. Đường đụng mỏu nội sinh
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, để khảo sỏt con đường đụng mỏu nội sinh ở thai phụ, chỳng tụi sử dụng xột nghiệm thời gian thromboplastin từng phần hoạt hoỏ (APTT), định lượng cỏc yếu tố VIII, IX và định lượng khỏng nguyờn yếu tố von Willebrand.
- APTT rỳt ngắn phản ỏnh tỡnh trạng tăng hoạt hoỏ đường đụng mỏu nội sinh [14], [25], [27], [79].
Kết quả xột nghiệm APTT trong nghiờn cứu của chỳng tụi ở bảng 3.8 cho thấy: rAPTT ở nhúm thai phụ rỳt ngắn cú ý nghĩa thống kờ so với nhúm chứng (p<0,01).
- Hoạt tớnh cỏc yếu tố VIII, IX, von Willebrand.
Ba yếu tố này đúng vai trũ quan trọng trong đường đụng mỏu nội sinh và thường được sử dụng để đỏnh giỏ tỡnh trạng đụng mỏu của con đường này. Tăng hoạt tớnh ba yếu tố này phản ỏnh tỡnh trạng tăng hoạt hoỏ đụng mỏu con đường nội sinh [14], [27], [79].
Kết quả cỏc bảng 3.12, 3.13 cho thấy hoạt tớnh cỏc yếu tố VIII, IX, von Willebrand ở thai phụ tăng cao cú ý nghĩa thống kờ so với nhúm chứng( p<
0,01), cú 16,1% tăng hoạt tớnh yếu tố VIII, 6,5% tăng hoạt tớnh yếu tố IX, 53,3% tăng hoạt tớnh yếu tố von Willebrand.
Như vậy, ở thai phụ cú thay đổi đường đụng mỏu nội sinh theo hướng tăng đụng do tăng hoạt tớnh cỏc yếu tốđụng mỏu tham gia đường đụng mỏu này.
Mức yếu tố von Willebrand tăng lờn trong quỏ trỡnh thai kỳ do sự tăng tổng hợp yếu tố này của nhau thai giàu mạch mỏu.
4.2.2.3. Đường đụng mỏu chung (giai đoạn chuyển từ fibrinogen thành fibrin dưới tỏc dụng của thrombin)
Trong nghiờn cứu này, chỳng tụi sử dụng xột nghiệm TT và định lượng nồng độ fibrinogen để đỏnh giỏ giai đoạn chuyển từ fibrinogen thành fibrin [14], [25].
Trong nghiờn cứu này, kết quả bảng 3.8, bảng 3.9, bảng 3.10 cho thấy chỉ số rTT rỳt ngắn hơn so với nhúm chứng cú ý nghĩa thống kờ, nồng độ fibrinogen ở thai phụ tăng cao cú ý nghĩa thống kờ so với nhúm chứng (p<0,01), trong đú cú 83,2% thai phụ cú nồng độ fibrinogen tăng cao hơn 4g/l. Fibrinogen là yếu tố đúng vai trũ quan trọng trong đụng cầm mỏu. Trong giai đoạn cầm mỏu ban đầu, fibrinogen cần thiết cho sự dớnh và ngưng tập TC. Cỏc phản ứng trong dũng thỏc đụng mỏu đều đi đến mục đớch cuối cựng là chuyển fibrinogen thành fibrin để tạo nỳt cầm mỏu bền vững. Tăng fibrinogen là một trong những yếu tố nguy cơ tăng đụng, huyết khối.
Tăng fibrinogen thường gặp trong những tỡnh trạng viờm nhiễm, tổn thương mạch mỏu và chớnh những tổn thương này làm tăng cường hoạt hoỏ TC, tăng hoạt hoỏ đường đụng mỏu nội sinh và ngoại sinh [18], [48].
4.2.2.4. Quỏ trỡnh tiờu fibrin
Trong nghiờn cứu này, chỳng tụi sử dụng xột nghiệm D-Dimer để đỏnh giỏ quỏ trỡnh tiờu fibrin. D-Dimer là một sản phẩm trung gian được tạo ra do
sự thoỏi giỏng fibrin dưới tỏc dụng của plasmin. Tăng nồng độ D-Dimer trong huyết tương phản ỏnh tăng hoạt hoỏ đụng mỏu và tăng sản sinh thrombin, tăng quỏ trỡnh tiờu fibrin, hoặc cả hai [25], [67].
Nghiờn cứu của chỳng tụi cho thấy: nồng độ D-Dimer ở nhúm thai phụ tăng cao cú ý nghĩa thống kờ so với nhúm chứng (bảng 3.8). Kết quả ở bảng 3.10 cho thấy 23,5% thai phụ cú nồng độ D-Dimer tăng cao.
Kết quả nồng độ D-Dimer cho thấy ở thai phụ cú tỡnh trạng tăng tiờu fibrin. Nguyờn nhõn gõy tăng tiờu fibrin ở thai phụ ở thời kỳ 3 thỏng cuối của thai kỳ do đõy là phản ứng lại tỡnh trạng tăng đụng, tăng tạo fibrin ở những thai phụ này- tiờu fibrin thứ phỏt.
Kết quả nghiờn cứu hệ thống đụng mỏu ở phụ nữ cú thai 3 thỏng cuối của chỳng tụi cho thấy cú tỡnh trạng tăng hoạt hoỏ đụng mỏu theo hướng tăng đụng ở những thai phụ này.
Tăng đụng mỏu ở phụ nữ cú thai do tăng hoạt hoỏ đường đụng mỏu nội sinh, ngoại sinh, đường chung, tăng quỏ trỡnh tạo thrombin, tăng tạo fibrin.
Tăng hoạt hoỏ đường đụng mỏu ngoại sinh được thể hiện ở 100% thai phụ cú tăng hoạt tớnh yếu tố VII. Hoạt tớnh yếu tố II, V, X cũng tăng cú ý nghĩa thống kờ so với nhúm chứng. Tăng hoạt hoỏ đường đụng mỏu ngoại sinh cũng được thể hiện ở xột nghiệm PT%.
Tăng hoạt hoỏ đường đụng mỏu nội sinh được thể hiện ở tăng hoạt tớnh yếu tố VIII, IX, von Willebrand , giảm rAPTT.
Tăng hoạt hoỏ giai đoạn chuyển fibrinogen thành fibrin được phản ỏnh qua tăng nồng độ fibrinogen và rỳt ngắn thời gian thrombin (giảm rTT).
Kết quả nghiờn cứu cỏc xột nghiệm đụng mỏu, hoạt tớnh một số yếu tố đụng mỏu ở phụ nữ cú thai 3 thỏng cuối của chỳng tụi phự hợp với kết quả nghiờn cứu của một số tỏc giả khỏc.
Liu XH, Jiang YM, Shi H, Yue XA năm 2009 nghiờn cứu sự thay đổi một số chỉ số xột nghiệm đụng mỏu ở 232 phụ nữ cú thai 3 thỏng cuối cho thấy ở những thai phụ này cú tỡnh trạng tăng đụng mỏu, tăng tiờu fibrin. Cụ thể: INR, rAPTT ngắn hơn so với nhúm chứng; PT%, fibrinogen và cỏc sản phẩm thoỏi giỏng fibrin tăng cao hơn cú ý nghĩa thống kờ so với nhúm chứng [57].
Nghiờn cứu của Buseri.F.I, Jeremiah Z.A, Kalio F.G năm 2008 tiến hành đỏnh giỏ PT%, APTT, fibrinogen và yếu tố VIII trờn 126 thai phụ và nhúm chứng 58 người cho thấy cú sự tăng hoạt hoỏ đụng mỏu cả ở đường đụng mỏu nội sinh và ngoại sinh. Kết quả nghiờn cứu của tỏc giả này cũng cho thấy tuổi của thai phụ ảnh hưởng đến tỡnh trạng tăng đụng: tỡnh trạng tăng đụng cú xu hướng tăng theo tuổi thai phụ[43].
Nghiờn cứu của Ekaterina H. Uchikova năm 2004 gồm 35 phụ nữ cú thai tuần 35 đến 40 và nhúm chứng gồm 35 phụ nữ khoẻ mạnh trong lứa tuổi sinh đẻ. Kết quả cho thõy hoạt tớnh yếu tố VII, X, nồng độ fibrinogen tăng cao cú ý nghĩa thống kờ ở nhúm thai phụ so với nhúm chứng. Nghiờn cứu cũng đi đến kết luận là trong thời kỳ cú thai, hoạt tớnh đụng mỏu cõn bằng với hoạt tiờu fibrin làm cho hệ thống đụng mỏu được cõn bằng [40].
Cerneca F, Ricci G, Simeone R năm 2007 nghiờn cứu 170 thai phụ ở cỏc thời điểm tuần 10, 20, 30, 38, và sau khi sinh 2 ngày cho thấy nồng độ fibrinogen tăng từ tuần thứ 10 của thai. Sự tăng khỏc biệt cú ý nghĩa của PT% và fibrinogen cú ý nghĩa thống kờ được bắt đầu từ tuần thứ 20, từ tuần 30 trở đi ổn định đến lỳc sau đẻ[36].
Szecsi PB năm 2010 nghiờn cứu 391 thai phụ thấy hoạt tớnh cỏc yếu tố đụng mỏu II, V, VII, VIII, IX, X, von Willebrand tăng đỏng kể trong lỳc mang thai. Trong khi hoạt tớnh yếu tố XI, XIII lại giảm nhẹ hoặc khụng thay đổi. Fibrinogen, D-Dimer cũng tăng cú ý nghĩa [75].
4.2.2.5. Đụng mỏu khi chuyển dạ
Bảng 3.11: So sỏnh kết quả xột nghiệm ở tuổi thai 28-32 tuần và khi chuyển dạ cho thấy khi chuyển dạ, rAPTT giảm, PT-INR giảm, PT% tăng, fibrinogen tăng so với lỳc 28-32 tuần. Bờn cạnh đú, SLTC lỳc chuyển dạ cũng tăng tuy khụng cú ý nghĩa thống kờ so với giai đoạn tuổi thai 28-32 tuần. Điều này cú nghĩa là cú tỡnh trạng tăng hoạt hoỏ đụng mỏu lỳc chuyển dạ so với giai đoạn 28-32 tuần. Nghiờn cứu của một số tỏc giả cũng cho thấy tỡnh trạng tăng đụng ở thai phụ đạt cao nhất lỳc chuyển dạ. Đõy là một phản ứng tự vệ của cơ thể nhằm chống lại nguy cơ chảy mỏu của cuộc đẻ.
Gerbasi FR, Bottoms S năm 1990 nghiờn cứu sự thay đổi hoạt tớnh đụng cầm mỏu trong quỏ trỡnh mang thai, tại thời điểm chuyển dạ và thời điểm ngay sau khi sinh. Sự tăng cú ý nghĩa của fibrinopeptide A (p < 0,001), β thromboglobulin (p < 0,01), yếu tố 4 TC (p < 0,001) cho thấy sự hoạt hoỏ tiểu cầu và sự tăng tạo fibrin đạt mức độ tối đa vào lỳc chuyển dạ. Thờm vào đú, sự tăng D-Dimer, tăng cỏc sản phẩm thoỏi hoỏ của fibrin, sự giảm α2–antiplasmin cũng chứng tỏ quỏ trỡnh tiờu fibrin ở mức độ tối đa khi chuyển dạ và ngay sau sinh [44].
Lurie S, Rigini N, Zabeeda D năm 2003 nghiờn cứu sự thay đổi của TC trong khi chuyển dạ và sau khi sinh 24 giờ cho thấy SLTC thay đổi khụng cú ý nghĩa trong khi cú sự tăng hoạt hoỏ TC rừ rệt so với nhúm chứng [57].
Nghiờn cứu của Stephen C.L.Koh, Sabaratnam Arulkumaran năm 2005 cho thấy tỡnh trạng tăng hoạt hoỏ đụng mỏu xảy ra mạnh nhất vào lỳc chuyển dạ, bắt đầu cú xu hướng giảm vào 24 giờ sau khi sinh [74].
4.3. ĐễNG CẦM MÁU Ở THAI PHỤ TIỀN SẢN GIẬT
4.3.1. Số lượng tiểu cầu
Ở cỏc thai phụ TSG cú tỡnh trạng tăng hoạt húa TC, tăng khả năng dớnh vào tế bào nội mạc mạch mỏu bao quanh tử cung và bỏnh rau. Do vậy, SLTC
bị giảm do tiờu thụ ở những thai phụ này. Mặt khỏc, tỡnh trạng tăng hoạt hoỏ đụng mỏu ở thai phụ TSG đó dẫn đến tăng tiờu thụ TC trờn mức bỡnh thường. Đõy là những nguyờn nhõn chớnh gõy giảm SLTC ở thai phụ cú TSG.
Kết quả cỏc bảng 3.14, 3.15 cho thấy SLTC ở nhúm thai phụ cú TSG giảm khụng cú ý nghĩa thống kờ so với nhúm thai phụ khụng cú TSG. Tỷ lệ thai phụ cú giảm SLTC ở nhúm TSG cao hơn so với nhúm khụng cú TSG (30,8% so với 7,4%).
Giảm SLTC ở thai phụ cú TSG gặp tỷ lệ khỏ cao ở nhiều cụng trỡnh nghiờn cứu và được coi như một yếu tố tiờn lượng ở những thai phụ này.
Nghiờn cứu của Ramanathan J, Sibai BM tiến hành năm 1989 trờn 200 thai phụ tiền sản giật cho thấy SLTC giảm cú ý nghĩa thống kờ ở nhúm TSG so với nhúm chứng (p < 0,0001). Trong nhúm TSG cú 7,5% cú giảm SLTC. Những thai phụ bị TSG, cú biểu hiện phự kết hợp với giảm SLTC thỡ cú nguy cơ rau bong non rất cao [64].
Năm 2001, khi nghiờn cứu một số yếu tố tiờn lượng trong TSG, Ngụ Văn Tài đó thấy rằng nếu một thai phụ trờn 45 tuổi, cú SLTC < 100G/l, kết hợp với phự nặng thỡ thai phụ này cú nguy cơ rau bong non được dự bỏo là 56,4% [22].
Kết quả nghiờn cứu của Lain KY, Roberts JM (2002) cho thấy TSG và hội chứng HELLP là nguyờn nhõn gõy GTC trong thai kỳ, chiếm 21% cỏc trường hợp GTC trong thời kỳ mang thai[53]. Kết quả này cũng tương tự như kết quả của Federici L.(2008) [41].
4.3.2. Hệ thống đụng mỏu
PT% ở nhúm thai phụ cú TSG tăng cao hơn nhúm thai phụ khụng cú TSG cú ý nghĩa thống kờ (p< 0,05). Tỷ lệ thai phụ cú PT% tăng ở nhúm TSG cao hơn nhúm khụng cú TSG cú ý nghĩa thống kờ. Tuy nhiờn, kết quả ở bảng 3.14 cho
thấy APTT ở nhúm thai phụ cú TSG kộo dài hơn (rAPTT lớn hơn) nhúm khụng cú TSG cú ý nghĩa thống kờ. Kết quả bảng 3.15 cho thấy tỷ lệ thai phụ cú nồng độ fibrinogen < 2g/l ở nhúm TSG cao hơn nhúm khụng cú TSG cú ý nghĩa thống kờ. Như vậy, ở thai phụ TSG cú tỡnh trạng tăng hoạt húa đường đụng mỏu ngoại sinh, giảm đụng đường nội sinh.
Theo Pery KG Jr, Martin JN, ở thai phụ cú TSG, xuất hiện tỡnh trạng tăng hoạt húa đường đụng mỏu ngoại sinh, tăng hoạt hoỏ hệ thống tiờu fibrin, tăng hoạt hoỏ TC. Tổn thương và biến đổi chức năng của tế bào nội mạc mạch mỏu đúng vai trũ quan trọng trong bệnh nguyờn của TSG và là nguyờn nhõn gõy nờn những thay đổi này của hệ thống đụng mỏu [63].
Khi thai phụ bị TSG nặng, cú những thay đổi phức tạp trong hệ thống đụng mỏu dẫn đến đụng mỏu rải rỏc trong lũng mạch. Quỏ trỡnh bệnh lý này làm cho fibrinogen trong mỏu bị huy động nhiều cho quỏ trỡnh hỡnh thành cục mỏu đụng, dẫn đến tỡnh trạng giảm sinh sợi huyết trong mỏu. Chớnh vỡ vậy, khi sản phụ bị TSG nặng, xột nghiệm fibrinogen giảm dưới 2g/l thỡ bệnh cảnh lõm sàng rất nặng, tớnh mạng của thai phụ và thai nhi bị đe doạ, giải quyết hậu quả của những rối loạn này rất nan giải
Trần Thị Khảm năm 2008 nghiờn cứu một số chỉ số hoỏ sinh huyết học ở thai phụ TSG tại Bệnh viện phụ sản trung ương cho thấy fibrinogen < 2g/l tương ứng với TSG nặng, fibrinogen > 2g/l tương ứng TSG nhẹ [13].
Theo nghiờn cứu của Stella A, Babbo GL, năm 1998 trờn 47 thai phụ cú thai từ 30 đến 34 tuần, gồm 30 thai phụ bỡnh thường, 17 thai phụ TSG. Kết quả là tổn thương tế bào nội mạc, biểu hiện bởi tăng plasma fibronectin được tỡm thấy ở thai phụ TSG. Dũng thỏc đụng mỏu tăng hoạt hoỏ, gõy tăng tiờu thụ TC, tăng quỏ trỡnh tiờu fibrin. Tuy nhiờn tăng tiờu fibrin chỉ xảy ra ở một số trường hợp TSG, trong giai đoạn nặng của bệnh, khi mà cú sự tổn thương nặng nề của tế bào nội mạc của rau thai [74].
Nghiờn cứu của Schijetlein R, Haugen G tỡm thấy bằng chứng của tăng đụng mỏu nội mạch và tăng tiờu fibrin trong TSG. Tăng hoạt húa đụng mỏu xảy ra ở hầu hết thai phụ TSG. D-Dimer, phức hợp thrombin- antithrombin tăng cao trong đa số cỏc thai phụ này [70].
Nghiờn cứu của Heilmann L, Rath W năm 2007 cho thấy cú sự giảm SLTC và hoạt hoỏ đụng mỏu trờn thai phụ cú TSG nặng. Thai phụ cú dấu hiệu TSG sớm sẽ sú rối loạn đụng mỏu nặng nề hơn thai phụ cú dấu hiệu TSG muộn [49].
Do thời gian nghiờn cứu ngắn, chỳng tụi chỉ phỏt hiện 13 trường hợp TSG nờn kết quả nghiờn cứu mới dừng ở mức độ hạn chế. Chỳng tụi thấy ở