Gồm 571 thai phụ mang thai 3 thỏng cuối đến khỏm tại khoa Sản bệnh viện Bạch mai từ ngày 1/2/2010 đến ngày 31/8/2010.
Tất cả cỏc thai phụ đều làm xột nghiệm SLTC, PT, APTT, định lượng fibrinogen. Trong đú 30 thai phụ làm xột nghiệm TT, D-Dimer, định lượng cỏc yếu tố đụng mỏu II, V, VII, VIII, IX, X, von Willebrand.
2.1.1.1. Tiờu chuẩn chọn thai phụ
- Tuổi thai từ 28 tuần, tớnh theo ngày đầu của kỳ kinh cuối.
- Chu kỳ kinh nguyệt đều, nhớ chớnh xỏc ngày đầu của kỳ kinh cuối hoặc tuổi thai được khẳng định bằng kết quả siờu õm lần đầu trong quý 1 thai kỳ khi khụng nhớ chớnh xỏc ngày đầu của kỳ kinh cuối.
2.1.1.2. Tiờu chuẩn loại trừ thai phụ
- Thai phụ cú cỏc bệnh liờn quan đến rối loạn đụng cầm mỏu bẩm sinh. - Thai phụ đang điều đang điều trị cỏc thuốc ảnh hưởng đến quỏ trỡnh đụng cầm mỏu trong vũng 10 ngày trước đú.
2.1.1.3. Tiờu chuẩn phõn chia tuổi thai [4],[10]
• 28 - 32 tuần • 33 - 37 tuần • ≥ 38 tuần
2.1.1.4. Định nghĩa chuyển dạ
Chuyển dạ đẻ là một quỏ trỡnh sinh lý làm cho thai và phần phụ của thai được đưa ra khỏi đường sinh dục của người mẹ. Một cuộc chuyển dạ đẻ xảy ra từ đầu tuần lễ thứ 38 (259 ngày) đến cuối tuần lễ thứ 42 (293 ngày), trung bỡnh là 40 tuần lễ (280 ngày) gọi là đẻ đủ thỏng. Khi đú, thai nhi đó trưởng thành và cú khả năng sống độc lập ngoài tử cung [4].
2.1.1.5. Tiờu chuẩn chẩn đoỏn đỏi thỏo đường thai kỳ [59].
Chẩn đoỏn đỏi thỏo đường thai kỳ khi nghiệm phỏp dung nạp glucose (+): thai phụ cú ớt nhất hai giỏ trị glucose mỏu lớn hơn hoặc bằng dưới đõy.
Thời điểm lấy mẫu Ngưỡng giỏ trị glucose máu chẩn đoỏn Lỳc đúi 5,3 mmol/l (95mg/dl)
1 giờ 10,0 mmol/l (180mg/dl)
2 giờ 8,6 mmol/l (155mg/dl)
2.1.1.6. Tiờu chuẩn chẩn đoỏn tiền sản giật: theo Hướng dẫn chuẩn Quốc gia về dịch vụ chăm súc sức khoẻ sinh sản [7]
Triệu chứng Chẩn đoán
Huyết ỏp tõm trương 90-100mmHg đo 2 lần cỏch nhau 4 giờ, sau 20 tuần tuổi thai.
Protein niệu cú thể tới ++ (tương đương <3g/l) Khụng cú cỏc triệu chứng khỏc
Tiền sản giật nhẹ
Huyết ỏp tõm trương 110mmHg trở lờn, đo 2 lần cỏch nhau 4 giờ, sau 20 tuần tuổi thai.
Và protein niệu +++ hoặc hơn (tương đương > hoặc = 3g/l)
Ngoài ra cú cỏc dấu hiệu sau: - Tăng phản xạ
- Đau đầu tăng, chúng mặt - Nhỡn mờ hoa mắt
- Thiểu niệu (lượng nước tiểu dưới 400ml/24 giờ) - Đau vựng thượng vị - Phự phổi Tiền sản giật nặng Cú cơn giật Hụn mờ Kốm theo một số dấu hiệu của TSG nặng Sản giật
2.1.2. Nhúm chứng
Gồm 30 phụ nữ bỡnh thường khỏe mạnh trong lứa tuổi sinh đẻ. - Khụng mang thai.
- Cú độ tuổi tương đương với nhúm thai phụ nghiờn cứu. - Khụng cú tiền sử rối loạn đụng cầm mỏu
- Khụng dựng cỏc thuốc cú thể ảnh hưởng đến đụng mỏu
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu
Sử dụng phương phỏp nghiờn cứu tiến cứu, mụ tả cắt ngang cú đối chứng. Mỗi thai phụ cú một phiếu nghiờn cứu theo mẫu thống nhất.
2.2.2. Cỏc biến số nghiờn cứu
2.2.2.1. Thụng tin chung
- Tuổi thai phụ: ≤ 19, 20- 24, 25- 29, 30- 34, 35- 39, ≥ 40. - Nơi cư trỳ: Hà Nội, cỏc tỉnh khỏc.
- Loại lao động nghề nghiệp: trớ úc, chõn tay, phối hợp. - Tuổi thai: 28- 32 tuần, 33- 37 tuần, ≥ 38 tuần.
- Thai nghộn bệnh lý: tiền sản giật, đỏi thỏo đường... - Thứ tự lần sinh: lần 1, lần 2, ≥ lần 3.
- Cỏc dấu hiệu tiền sản giật: phự, tăng huyết ỏp, protein niệu.
2.2.2.2. Thụng số đụng cầm mỏu
+ Số lượng tiểu cầu, fibrinogen: tăng, bỡnh thường, giảm. + PT, APTT, TT: tăng, bỡnh thường, giảm.
+ Định lượng D–Dimer, định lượng yếu tố von Willebrand, II, V, VII, VIII, IX, X: tăng, bỡnh thường, giảm.
+ Cỏc xột nghiệm khỏc: Định lượng protein niệu
2.2.2.3. So sỏnh cỏc giỏ trị
- Giỏ trị trung bỡnh cỏc xột nghiệm
- Tỷ lệ phần trăm thai phụ cú giỏ trị tăng, bỡnh thường, giảm. - Xột nghiệm ở thai phụ TSG.
* Quy trỡnh nghiờn cứu:
- Khỏm lõm sàng: Lựa chọn đối tượng nghiờn cứu + Khỏm lõm sàng tổng quỏt
+ Khỏm lõm sàng sản khoa
- Thực hiện cỏc xột nghiệm đụng cầm mỏu ở thai phụ cú thai 28 tuần trởđi. - Tớnh giỏ trị trung bỡnh của từng loại loại xột nghiệm và tỉ lệ thai phụ cú cỏc rối loạn xột nghiệm đụng cầm mỏu.
- So sỏnh kết quả xột nghiệm đụng mỏu của thai phụ cú thai 28 tuần trở đi với nhúm chứng, so sỏnh kết quả xột nghiệm giữa 28- 32 tuần với khi chuyển dạ, so sỏnh giữa nhúm thai phụ cú dấu hiệu TSG với nhúm khụng cú dấu hiệu TSG.
Sơ đồ 2.1. Thiết kế cỏc bước nghiờn cứu
Thai phụ tại PK Sản BV Bạch Mai
Thai phụ có thai ≥ 28 tuần
Khám LS: tính tuổi thai, tuổi mẹ đo HA, XN protein niệu
Nhóm thai phụ (n=571) XN : ĐMCB
Nhóm chứng (n=30) XN: ĐMCB, ĐL Yếu tố ĐM : II, V, VII, VIII…
Nhóm thai phụ bình th−ờng (n =558) Phân tích, so sánh KQXN ĐMCB Nhóm thai phụ TSG (n = 13) So sánh KQ XN ĐMCB, tìm mối liên quan
Định l−ợng
các yếu tố ĐM : II, V, VII, VIII…
Phân tích, so sánh XN ĐL yếu tố ĐM : II, V, VII, VIII…
2.2.3. Phương tiện và vật liệu nghiờn cứu.
* Mẫu mỏu xột nghiệm:
- Thời điểm lấy mỏu: lấy mỏu vào 2 thời điểm
+ Lần 1: khi thai phụ đến khỏm thai vào tuần 28- 32 thai kỳ. + Lần 2: khi thai phụ đang chuyển dạ.
- Lấy 5ml mỏu tĩnh mạch cho vào ống nghiệm cú sẵn chất chống đụng natri citrate 3,8% với tỷ lệ 1/10, để lấy huyết tương làm cỏc xột nghiệm: APTT, PT, TT, định lượng fibrinogen, D-Dimer, cỏc yếu tố von Willebrand, II, V, VII, VIII, IX, X.
- Lấy 2ml mỏu tĩnh mạch vào ống nhựa cú sẵn chất chống đụng bằng EDTA nước (1mg/1ml) đểđếm số lượng tiểu cầu.
* Dụng cụ:
- Mỏy ly tõm hóng Hitachi (Nhật Bản).
- Mỏy đụng mỏu CA 1500 hóng Sysmex (Nhật Bản).
- Mỏy đếm tế bào tựđộng XT 1800i hóng Sysmex (Nhật Bản).
* Cỏc húa chất sinh phẩm: hóng Sysmex (Nhật Bản)
2.2.4. Cỏc kỹ thuật xột nghiệm và tiờu chuẩn đỏnh giỏ:
Cỏc kỹ thuật xột nghiệm được thực hiện theo quy trỡnh đang được ỏp dụng tại phũng xột nghiệm Đụng mỏu, khoa Huyết học - Truyền mỏu Bệnh viện Bạch mai và khoa Đụng mỏu Viện Huyết học- Truyền mỏu Trung ương.
* Đếm số lượng tiểu cầu: SLTC được đếm bằng mỏy đếm tế bào tự động Đỏnh giỏ kết quả:
- SLTC bỡnh thường: 150-400G/l - SLTC giảm:< 150G/l
* Thời gian thromboplastin từng phần hoạt húa (APTT: Activited Partial thromboplastin time):
- Nguyờn lý: APTT là thời gian phục hồi Ca++ của một huyết tương nghốo TC mà trong đú đó cú sẵn cephalin và kaolin. Cephalin cú tỏc dụng thay thế yếu tố 3 TC, kaolin cú tỏc dụng hoạt húa tối đa yếu tố tiếp xỳc. Đõy là một xột nghiệm cú độ nhạy cao trong phỏt hiện bất thường đường đụng mỏu nội sinh.
- Đỏnh giỏ kết quả:
+ Bỡnh thường: r APTT = APTT bệnh (giõy)/ APTT chứng (giõy): 0,8-1,25. + APTT kộo dài (rAPTT tăng) gặp trong trường hợp rối loạn đường đụng mỏu nội sinh do thiếu hụt một hoặc nhiều yếu tố tham gia đường đụng mỏu nội sinh: VIII, IX, XI, XII , hoặc cú chất ức chế đường đụng mỏu nội sinh: Lupus Anticoagulant, hoặc điều trị heparin…
+ APTT rỳt ngắn (rAPTT giảm) gặp trong trường hợp tăng hoạt hoỏ đường đụng mỏu nội sinh.
* Thời gian prothrombin (Prothrombin Time:PT)
- Nguyờn lý: PT là thời gian đụng của huyết tương đó được chống đụng bằng natri citrat sau khi cho vào một lượng thromboplastin tổ chức và canci tối ưu. Xột nghiệm này đỏnh giỏ toàn bộ cỏc yếu tố của quỏ trỡnh đụng mỏu ngoại sinh.
- Đỏnh giỏ kết quả:
+ PT% (Tỷ lệ prothrombin) bỡnh thường: 70-140%.
+ PT% giảm trong cỏc trường hợp rối loạn đường đụng mỏu ngoại sinh: giảm tổng hợp do suy giảm chức năng gan, thiếu vitamin K, do tiờu thụ, do điều trị chống đụng dạng khỏng vitamin K.
+ PT% tăng gặp trong cỏc trường hợp tăng hoạt hoỏ đường đụng mỏu ngoại sinh: đa chấn thương, phẫu thuật vựng tiểu khung…
+INR: Chỉ số bỡnh thường hoỏ quốc tế (International normalized ratio)
Trong đú, ISI (International Sensitivity Index = chỉ số độ nhạy quốc tế) Kết quả PT thể hiện bằng INR được sử dụng đểđỏnh giỏ hiệu quả và điều chỉnh liều lượng thuốc chống đụng dạng khỏng vitamin K.
* Thời gian thrombin (Thrombin Time: TT)
- Nguyờn lý: TT là thời gian đụng của huyết tương đó được chống đụng bằng natri citrat sau khi cho vào một lượng thrombin tối ưu. Đõy là xột nghiệm thăm dũ giai đoạn sau cựng của quỏ trỡnh đụng mỏu: giai đoạn chuyển fibrinogen thành fibrin.
- Đỏnh giỏ kết quả:
+ rTT bệnh nhõn /TT chứng. Bỡnh thường: 0,8-1,25.
+ Thời gian Thrombin kộo dài (rTT tăng) gặp trong những trường hợp cú mặt heparin trong mỏu, giảm nặng fibrinogen, tăng cao cỏc sản phẩm thoỏi giỏng của fibrin (FDP, D-Dimer).
* Định lượng fibrinogen:
- Nguyờn lý: với một lượng thừa thrombin, thời gian đụng của mẫu huyết tương pha loóng sẽ tương quan trực tiếp với nồng độ fibrinogen.
INR =
PT bệnh PT chứng
- Đỏnh giỏ kết quả:
+ Nồng độ fibrinogen bỡnh thường: 2 - 4g/l. + Nồng độ fibrinogen giảm: < 2g/l.
+ Nồng độ fibrinogen tăng: > 4g/l. * Định lượng D-Dimer trong huyết tương:
- Nguyờn lý:
+ D-Dimer là một loại sản phẩm trung gian được tạo ra do sự thoỏi giỏng của fibrin dưới tỏc dụng của plasmin. Sử dụng phương phỏp miễn dịch để đỏnh giỏ nồng độ D-Dimer cú trong mẫu huyết tương cần kiểm tra.
- Đỏnh giỏ kết quả:
+ Bỡnh thường: nồng độ D-Dimer trong huyết thanh là < 345mg/l.
+ D-Dimer tăng trong tất cả cỏc trường hợp tăng tiờu sợi huyết: đụng mỏu rải rỏc trong lũng mạch (DIC), tiờu fibrin tiờn phỏt, huyết khối...
* Định lượng cỏc yếu tố đụng mỏu II, V, VII, X.
- Nguyờn lý: Dựa trờn nguyờn lý xột nghiệm PT. Tiến hành xột nghiệm PT sau khi cung cấp đầy đủ cỏc thành phần, yếu tố cần thiết, trừ yếu tố cần định lượng. Trong điều kiện như vậy, PT phụ thuộc vào nồng độ yếu tố kiểm tra.
- Kết quả
+ Bỡnh thường nồng độ cỏc yếu tốđụng mỏu trong khoảng 60 – 140% .
+ Tăng: nồng độ yếu tố > 140%.
*Định lượng cỏc yếu tố đụng mỏu VIII, IX.
- Nguyờn lý: Dựa trờn nguyờn lý xột nghiệm APTT: Tiến hành xột nghiệm APTT sau khi cung cấp đầy đủ cỏc thành phần, yếu tố cần thiết, trừ yếu tố cần định lượng.
- Kết quả:
+ Bỡnh thường nồng độ cỏc yếu tố VIII, IX trong khoảng 50 đến 180%.
+ Tăng: nồng độ cỏc yếu tố > 180%.
+ Giảm: nồng độ yếu tố < 50%.
* Định lượng yếu tố von Willebrand:
Dựa trờn nguyờn lý phản ứng khỏng nguyờn khỏng thể: mức độ thay đổi mật độ quang học của hỗn dịch huyết tương cần kiểm tra với khỏng thể khỏng khỏng nguyờn von Willebrand phụ thuộc vào nồng độ khỏng nguyờn von Willebrand cú trong huyết tương đú.
Kết quả:
+ Bỡnh thường nồng độ khỏng nguyờn von Willebrand trong khoảng 60 đến 180%.
+ Tăng: nồng độ khỏng nguyờn >180%. + Giảm: nồng độ khỏng nguyờn < 60%.
2.3. XỬ Lí SỐ LIỆU
* Cỏc số liệu trờn được xử lý theo phương phỏp thống kờ y học trờn chương trỡnh SPSS 16.0.
* Mụ tả kết quả:
- Cỏc biến số định lượng được trỡnh bày theo giỏ trị trung bỡnh và độ lệch chuẩn (X ±SD).
* Đỏnh giỏ sự khỏc biệt:
- So sỏnh giỏ trị trung bỡnh của hai nhúm độc lập: T- test
- So sỏnh giỏ trị phần trăm của hai nhúm độc lập: χ2 để kiểm định sự khỏc biệt giữa 2 tỷ lệ
- Mối liờn quan giữa hai biến định lượng được đỏnh giỏ bằng hệ số tương quan r của Pearson giỏ trị r trong khoảng từ -1 đến +1; r càng gần 1 thỡ mối tương quan giữa hai đại lượng càng cao.
0,9 < ⎜r ⎜ 0,8 < R2 Tương quan rất chặt chẽ 0,7 < ⎜r ⎜ < 0,9 0,5 < R2 < 0,8 Tương quan chặt chẽ 0,5 < ⎜r ⎜ < 0,7 0,25 < R2 < 0,5 Tương quan khỏ chặt chẽ 0,3 < ⎜r ⎜ < 0,5 0,1 < R2 < 0,25 Tương quan mức trung bỡnh ⎜r⎜ < 0,3 R2 < 0,1 Tương quan ở mức độ thấp
2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIấN CỨU
- Mọi thụng tin thu thập được đảm bảo bớ mật cho bệnh nhõn, chỉ phục vụ mục đớch nghiờn cứu.
- Nghiờn cứu được sự đồng ý, hợp tỏc của bệnh nhõn và phờ duyệt của lónh đạo Viện, Khoa.
- Kết quả nghiờn cứu được phản hồi lại cho Viện, Khoa.
- Từ kết quả nghiờn cứu, lựa chọn thụng tin cú ớch cho việc điều trị và tư vấn cho bệnh nhõn.
Chương 3
KẾT QUẢ
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIấN CỨU
3.1.1 Tuổi
3.1.1.1. Tuổi nhúm thai phụ
Bảng 3.1. Phõn bố đối tượng nghiờn cứu theo tuổi
Nhúm tuổi n Tỷ lệ % ≤ 19 tuổi 9 1,6 20 - 24 tuổi 98 17,2 25 - 29 tuổi 257 45,0 30 - 34 tuổi 144 25,2 35 - 39 tuổi 55 9,6 ≥ 40 tuổi 8 1,4 Tổng 571 100 - Nhỏ nhất: 18 tuổi. - Lớn nhất: 43 tuổi. - Trung bỡnh: 28,56 ± 4,51. Nhận xột:
- Ở nghiờn cứu của chỳng tụi, tuổi sản phụ 25-29 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 45%, tiếp đến là nhúm 30-34 tuổi (25,2%), nhúm 20-24 tuổi (17,2%), nhúm tuổi > 39 tuổi tỷ lệ thấp nhất 1,4 %.
3.1.1.2. So sỏnh trung bỡnh tuổi nhúm nghiờn cứu và nhúm chứng Bảng 3.2. So sỏnh trung bỡnh tuụỉ nhúm thai phụ và nhúm chứng
Tuổi mẹ Nhóm SD x± p Thai phụ ( n = 571) 28,6 ± 4,50 Chứng (n = 30) 29,20 ± 8,60 > 0,05 Nhận xột: - Trung bỡnh tuổi của nhúm thai phụ và nhúm chứng khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ. 3.1.2 Nơi cư trỳ của thai phụ 75 (13,1%) 496 (86,9%) Hà Nội Tỉnh khỏc Biểu đồ 3.1. Phõn bố theo nơi cư trỳ Nhận xột:
3.1.3. Nghề nghiệp của thai phụ 279 (48,9%) 106 (18,6%) 186 (32,6%) LĐ trớ úc LĐ chõn tay Phối hợp
Biểu đồ 3.2. Phõn bố theo nghề nghiệp của thai phụ
Nhận xột:
- Thai phụ cú hoạt động lao động trớ úc chiếm tỷ lệ cao 48,9%, lao động chõn tay chiếm tỷ lệ thấp nhất 18,6%. Cũn lại là thai phụ cú hoạt động lao động phối hợp chiếm 32,6%. 3.1.4 Tuổi thai 15 (2,6%) 115 (20,1%) 441 (77,3%) 28 - 32 tuần 33 - 37 tuần >= 38 tuần Biểu đồ 3.3. Phõn bố theo tuổi thai Nhận xột:
- Tuổi thai 28-32 tuần chiếm đa số 77,3 %, tuổi thai 33-37 tuần chiếm 20,1%, tuổi thai 38 tuần trở lờn chỉ chiếm 2,6 %.
3.1.5. Số lần sinh Bảng 3.3. Phõn bố theo số lần sinh Số lần sinh n Tỷ lệ % Lần 1 297 52,0 Lần 2 250 43,8 ≥ 3 24 4,2 Tổng 571 100 Nhận xột:
- Sản phụ sinh con so chiếm tỷ lệ cao nhất 52 %; con lần 2 chiếm 43,8%. Thấp nhất là sinh ≥ 3 lần, chiếm 4,2 %. 3.1.6. Thai nghộn bệnh lý 3.1.6.1. Cỏc bệnh lý thường gặp Bảng 3.4. Tỷ lệ cỏc bệnh lý thường gặp Bệnh lý thai n Tỷ lệ % Giảm tiểu cầu 45 7,9 Tiền sản giật 13 2,3 Rau tiền đạo 8 1,4 Nhận xột:
- Giảm tiểu cầu chiếm tỷ lệ cao nhất trong cỏc thai nghộn bệnh lý (7,9%), tiếp đến là tiền sản giật (2,3%) và rau tiền đạo (1,4%).
3.1.6.2. Đỏi thỏo đường thai nghộn
Bảng 3.5. Tỷ lệđỏi thỏo đường
Đỏi thỏo đường n Tỷ lệ %
Cú 42 7,3
Khụng cú 529 92,7
Tổng 571 100
Nhận xột:
- Tỷ lệ thai phụ cú bệnh lý đỏi thỏo đường thai nghộn là 7,3 %.