13.8 1.5 0 18.7 0 5 10 15 20
Đau đầu Đau ngực Buồn nôn Nóng mặt
Tỷ lệ %
Dấu hiệu
Biểu đồ 3.4. Một số tác dụng phụ của thuốc
Nhận xét:
- Qua bảng trên ta thấy có 18,7% thai phụ có dấu hiệu nóng mặt và dấu hiệu đau đầu chiếm 13,8%.
- Trong đó có 1 tr−ờng hợp thất bại phải chuyển phác đồ điều trị bằng thuốc khác do không chịu đ−ợc tác dụng đau đầu của thuốc.
Bảng 3.14. Thay đổi mạch sau điều trị
Thời điểm (giờ) Nhịp mạchl/p 1 >1-4 >4-12 >12-24 >24 <70 0 0 0 1(1,7) 2(3,5) 70-80 0 4(6,2) 21(33,3) 32(54,2) 41(72) 81-90 23(35,3) 42(65,7) 35(55,6) 23(39) 14(24,5) 91-100 31(47,8) 15(23,4) 6(9.5) 3(5,1) 0 >100 11(16,9) 3(4,7) 1(1,6) 0 0 Tổng 65 64 63 59 57
Nhận xét:
- Sự tăng mạch của mẹ xảy ra bắt đầu từ liều tấn công, tỷ lệ tăng mạch tại liều tấn công là cao nhất (100%). Sự tăng mạch giảm dần và trở về bình th−ờng sau liều duy trì thứ nhất.
- Tất cả các tr−ờng hợp dùng từ liều duy trì thứ 2 trở đi đều có tần số mạch dao động trong giới hạn bình th−ờng.
- Tần số mạch tăng cao nhất là 105l/p. Chúng tôi quan sát thấy tất cả những thai phụ có thay đổi tần số mạch trong cả liều tấn công và duy trì ngay cả những thai phụ có tần số mạch >100l/p cũng không phải điều trị bằng thuốc gì mà mạch của các thai phụ này dần dần trở về bình th−ờng.
Bảng 3.15. Thay đổi huyết áp tr−ớc và sau điều trị
Thời điểm HA tâm thu (mmHg) HA tâm tr−ơng (mmHg)
Tr−ớc điều trị 112,6 ± 5,4 71,2 ± 4,5 ≤1 98,5 ± 4,9 60,3 ± 3,2 >1- 4 102,1 ± 4,3 62 ± 2,9 >4 - 12 105,8 ± 3,6 66,1 ± 4,5 >12 - 24 108,6 ± 4,1 69,3 ± 3,1 Sau điều trị (giờ) > 24 111,1 ± 3,7 70,8 ± 2,8 Nhận xét:
- Huyết áp tâm thu có xu h−ớng giảm tại thời điểm dùng liều tấn công sau đó tăng dần và trở lại gần nh− bình th−ờng tại thời điểm kết thúc liều duy trì thứ nhất.
- Huyết áp tâm tr−ơng cũng bắt đầu giảm từ liều tấn công và giảm thấp nhất tại thời điểm dùng viên thuốc đầu tiên của liều duy trì. Tuy nhiên huyết áp tâm tr−ơng cũng tăng dần và trở lại gần nh− bình th−ờng trong liều duy trì.
Bảng 3.16. ảnh h−ởng của thuốc đối với tim thai
Dao động trong giới hạn BT Dao động bất th−ờng Tim thai Sau dùng thuốc(h) n % n % ≤1h 65 100 0 >1- 4 64 98.5 0 >4 – 12 63 97 0 >12 – 24 59 91 0 > 24 57 87,7 0 Nhận xét:
- Trong suốt thời điểm dùng thuốc hầu nh− không ảnh h−ởng đến nhịp tim của thai nhi.
- Tại thời điểm 1 giờ sau dùng thuốc không có tr−ờng hợp nào có sự thay đổi tim thai bất th−ờng.
- Khi chuyển sang dùng viên thứ nhất của liều duy trì đã có 1 tr−ờng hợp thất bại phải chuyển sang phác đồ điều trị khác, tuy nhiên 64 tr−ờng hợp đ−ợc theo dõi tiếp vẫn không thấy tr−ờng hợp nào có thay đổi nhịp tim thai.
Ch−ơng 4 bμn luận 4.1. Đặc điểm của đối t−ợng nghiên cứu.
Đối t−ợng của chúng tôi bao gồm 65 thai phụ đã đ−ợc chẩn đoán là doạ ĐN vào điều trị tại khoa Sản I BVPSTƯ từ năm 2004 đến 2008.
4.1.1. Đặc điểm của tuổi mẹ.
Tuổi thấp nhất là 18 và cao nhất là 38, tuổi trung bình là 26,63 ± 4.97 (Biểu đồ 3.1). Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Ph−ơng [22] tuổi trung bình là 27,55 ± 5,58, của Trần Chiến Thắng là 26,37 ± 4,22 [24] t−ơng tự nh− kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi.
Độ tuổi từ 29 - 24 là 32,3%, từ 25 - 29 là 26,1%, từ 30 -34 là 32,3%. Điều này cho thấy rằng tỷ lệ đẻ non gặp nhiều trong lứa tuổi sinh đẻ tuy nhiên điều này cũng không nêu đ−ợc các nguy cơ về tuổi của mẹ vì đây cũng là độ tuổi sinh đẻ nên thực tế số sản phụ vào đẻ ở lứa tuổi này cũng cao hơn nhiều so với các lứa tuổi khác.
4.1.2 Đặc điểm về tiền sử sản khoa.
Trong bảng 3.1 cho thấy tr−ờng hợp con so chiếm 35,4%, con rạ lần 1 chiếm 30%, con rạ lần 2 là 7,7%, con rạ từ lần thứ 3 trở lên là 10,7%. Trong nghiên cứu của Trần Chiến Thắng con so chiếm tỷ lệ 72,5% [24]. Nghiên cứu của Meis và cộng sự cũng có kết quả là tỷ lệ con so chiếm 41,2% [51]. Tỷ lệ này không nói lên đ−ợc nguy cơ tăng cao của doạ ĐN so với số lần đẻ.
Qua biểu đồ 3.2 chúng tôi thấy những thai phụ doạ ĐN có tiền sử nạo hút thai gặp nhiều nhất (33,8%). Sau đó là những tr−ờng hợp thai phụ có tiền sử doạ ĐN 20%. Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Phong thì tỷ lệ nạo hút gặp nhiều nhất 19,3% [21], theo nghiên cứu của Mai Trọng Dũng thì tỷ lệ nạo hút và sẩy thai cũng gặp nhiều nhất chiếm 34,5% [6]. Chính vì vậy mà tiền sử nạo hút thai
nhiều lần là một trong những yếu tố nguy cơ gây doạ ĐN vì sau khi nạo hút thai niêm mạc TC có thể bị tổn th−ơng, nguy cơ viêm nhiễm tăng cao, do đó trong quá trình mang thai dễ bị ối vỡ non, ối vỡ sớm, cũng có thể trong khi can thiệp thủ thuật nguy cơ rách cổ TC, tổn th−ơng cổ TC cũng có thể xảy ra dẫn tới ĐN.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy tỷ lệ số thai phụ có tiền sử ĐN chiếm tới 20% không khác biệt lắm so với nghiên cứu của Huỳnh Thị Mỹ Liên.
Điều này khẳng định thêm những yếu tố trên là những yếu tố nguy cơ th−ờng gặp ở những thai phụ doạ ĐN.
4.1.3. Đặc điểm về tuổi thai.
Theo bảng 3.2 trong nghiên cứu của chúng tôi tuổi thai từ 34 -36 tuần chiếm tỷ lệ cao nhất 43,1%, tuổi thai từ 28 - <32 tuần và 32 - <34 tuần lần l−ợt là 23,1% và 24,6%, tuổi thai từ 22 - <28 tuần là 9,2%. Từ kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đẻ non tăng dần theo tuổi thai. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng giống nh− nghiên cứu của Trần Quang Hiệp [10], Mai Trọng Dũng [6].
Chúng tôi cho rằng các kết quả nghiên cứu trên là phù hợp với cơ chế bệnh sinh của chuyển dạ ĐN vì ở giai đoạn cuối của thời kỳ thai nghén (34 - 36 tuần) cơ TC phát triển, các thụ cảm thể oxytocin ở màng tế bào cơ tử cung tăng lên theo tuổi thai, sự tăng dần của PG, sự giảm dần của progesteron... làm cho cơ TC trở nên nhạy cảm với cơn co TC vì thế làm co cơ TC và gây chuyển dạ.
Mặt khác giai đoạn này là giai đoạn thai phát triển nhanh về thể chất làm cho cơ thể mẹ có những sự thay đổi nhanh hơn chính vì vậy khi mẹ có yếu tố nguy cơ nh− đa thai thì nguy cơ dọa ĐN cũng cao hơn. Một số bệnh có nguy cơ đẻ non nh− rau tiền đạo cũng th−ờng xảy ra vào 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén vì vậy càng làm tăng tỷ lệ ĐN.
4.1.4. Tình trạng của thai phụ tr−ớc điều trị.
Kết quả tại biểu đồ 3.3 cho thấy các thai phụ vào viện với triệu chứng đau bụng là chủ yếu chiếm 81,5%, triệu chứng ra máu chiếm 35,3%, triệu chứng đau mỏi l−ng chỉ chiếm có 9,2% và trên 1 bệnh nhân có thể gặp từ 1 đến 3 triệu chứng.
Khi so sánh kết quả nghiên cứu với 1 số tác giả khác chúng tôi không thấy có sự khác biệt nhiều. Theo Mai Trọng Dũng dấu hiệu đau bụng chiếm 69,6%, ra máu chiếm 56,7% [6]. Theo Nguyễn Thị Thu Ph−ơng dấu hiệu đau bụng chiếm 87,5%, ra máu chiếm 50% [22].
Trong nghiên cứu này chúng tôi thấy mặc dù tiêu chuẩn lựa chọn là có cơn co TC gây đau nh−ng cũng có 14 tr−ờng hợp chiếm 21,5% bệnh nhân vào viện với chỉ 1 dấu hiệu ra máu đơn thuần gặp ở những thai phụ bị rau tiền đạo, tuy nhiên ở những thai phụ này sau khi đ−ợc theo dõi Monitor thì cũng thấy xuất hiện cơn co. Bên cạnh đó trong nghiên cứu chúng tôi gặp rất ít các tr−ờng hợp có triệu chứng đau mỏi l−ng (9,2%) so với Nguyễn Thị Thu Ph−ơng [22] và Trần Chiến Thắng [24] thì ít hơn nhiều, nguyên nhân có thể do nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu hồi cứu trên hồ sơ bệnh án có sẵn mà có thể triệu chứng này không đ−ợc khai thác đầy đủ khi làm hồ sơ bệnh án.
Qua bảng 3.3 chúng tôi thấy tất cả những thai phụ trong nghiên cứu của chúng tôi đều có tần số mạch, huyết áp trong giới hạn bình th−ờng. Điều này có thể đ−ợc giải thích là do tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân của chúng tôi. Chúng tôi muốn đánh giá hiệu quả và độ an toàn của thuốc tr−ớc tiên đối với những thai phụ có chỉ số sinh tồn hoàn toàn bình th−ờng để xem sau khi sử dụng thuốc có gây nên sự ảnh h−ởng đối với mạch và huyết áp của mẹ hay không.
Kết quả tại bảng 3.4 cho thấy hầu hết các thai phụ vào viện điều trị đều có cơn co tử cung ≤ 2 chiếm 92,3%, chỉ có 4,6% là có cơn co TC tần số 3, 3,1% có cơn co TC tần số 4 điều này cho thấy cơn co TC là 1 trong những tiêu chuẩn chính xác để chẩn đoán dọa ĐN đồng thời cũng là 1 tiêu chuẩn giá trị để đánh giá hiệu quả của thuốc trong điều trị. So với nghiên cứu của Mai Trọng Dũng [6]
thì nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ thai phụ có cơn co cao hơn, 64,8% thai phụ có cơn co TC tần số 1 - 2. Trong nghiên cứu của Trần Chiến Thắng [24] có 45% thai phụ có cơn co TC tần số 3 cao hơn nghiên cứu của chúng tôi rất nhiều. Kết quả tại bảng 3.4 cũng đ−a ra tỷ lệ thai phụ mà cổ TC đóng là 58%, CTC mở từ 1 - 2cm là 38,6%, CTC mở > 2cm là 3,1%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng t−ơng tự nh− của Mai Trọng Dũng [6].
Chúng tôi không đ−a ra đ−ợc các số liệu về c−ờng độ cơn co TC, độ xoá của CTC, và chỉ số Bishop vì có rất nhiều các bệnh án không ghi các triệu chứng này.
4.2. Kết quả điều trị.
Từ khi Nifedipine đ−ợc đ−a vào nghiên cứu điều trị doạ ĐN đến nay trên thế giới đã có rất nhiều những công trình nghiên cứu đánh giá hiệu quả của thuốc. Kết quả nghiên cứu của các tác giả có khác nhau có thể là do việc lựa chọn các tiêu chuẩn đánh giá khác nhau tuỳ theo mục đích của nghiên cứu. Có tác giả lựa chọn việc đánh giá sau 24 giờ, 48 giờ, hoặc đến 36 tuần... Phần lớn các tác giả đều đánh giá hiệu quả dựa vào tỷ lệ cắt cơn co TC và khả năng kéo dài thai kỳ > 48 giờ (nhằm mục đích sử dụng corticoid giúp cho kích thích phổi thai nhi tr−ởng thành phòng tránh hội chứng suy hô hấp cấp tính của trẻ sơ sinh sau đẻ).
Trong nghiên cứu này chúng tôi thấy Adalat cắt đ−ợc cơn co TC ở 40/65 thai phụ chiếm tỷ lệ là 61,5% (bảng 3.6), trong 25 tr−ờng hợp không cắt đ−ợc cơn co có 7 tr−ờng hợp không cắt đ−ợc cơn co và cuộc đẻ diễn ra trong vòng 48 giờ, 8 tr−ờng hợp không cắt đ−ợc cơn co hoàn toàn và chuyển sang phác đồ điều trị khác và giữ đ−ợc thai thêm. Theo nghiên cứu của Huỳnh Thị Mỹ Liên [17] Nifedipne cắt đ−ợc cơn co TC 203/218 tr−ờng hợp chiếm 92,71%, nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Ph−ơng [22] 37/40 tr−ờng hợp cắt đ−ợc cơn co TC chiếm 92,5%. Nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ cắt đ−ợc cơn co thấp hơn hẳn so với các nghiên cứu của 2 tác giả trên có lẽ là do tiêu chuẩn chọn mẫu nghiên cứu của các tác giả trên là khác của chúng tôi. Trong nghiên cứu của chúng tôi chọn tất
cả những thai phụ đ−ợc chẩn đoán là doạ đẻ non có thể kèm theo bị rau tiền đạo (9,2%), song thai (3,1%), mổ đẻ cũ (12,3%), mổ bóc nhân xơ tại tử cung (1,5%), tiền sử mổ GEU (4,6%), tiền sử mổ vào ổ bụng nh− mổ viêm ruột thừa, cắt u buồng trứng (6,1%)... có thể đây chính là nguyên nhân làm cho tỷ lệ thất bại của chúng tôi cao hơn của các tác giả khác.
Ngoài việc đánh giá có cắt đ−ợc con co hay không thì việc đánh giá hiệu quả của thuốc còn dựa vào khả năng kéo dài thai kỳ thêm bao nhiêu lâu và các tác dụng phụ của thuốc... mà còn đánh giá đến khả năng cắt đ−ợc cơn co nhanh hay chậm. Chúng tôi cho rằng thời gian cắt đ−ợc cơn co nhanh hay chậm phụ thuộc vào nhiều yếu tố nh−: tần số cơn co TC, c−ờng độ cơn co tử cung, độ xoá của cổ tử cung, độ mở của cổ TC, tuổi thai, thời gian đến viện sớm hay muộn và những yếu tố liên quan nh− bệnh lý. Trong nghiên cứu của chúng tôi có thể do phối hợp nhiều yếu tố nên tỷ lệ thành công không cao. Bên cạnh đó do nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu hồi cứu trên hồ sơ bệnh án, việc thu thập thông tin không đ−ợc đầy đủ nên việc đánh giá hiệu quả giảm co tại từng thời điểm là không đ−ợc chính xác theo từng giờ. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Ph−ơng [22] thì Nifedipine cắt đ−ợc cơn co trong vòng từ 60 - 80 phút, nghiên cứu của Laohapojanart và cộng sự [48] Nifedipine cắt đ−ợc cơn co trong vòng từ 2 - 6 giờ còn Terbutalin cắt đ−ợc cơn co trong vòng từ 4 – 24 giờ. Tại nghiên cứu này chúng tôi thấy có 7 tr−ờng hợp (10,2%) cắt đ−ợc cơn co trong 1 giờ đầu tiên. Nếu dùng Ritodrin hoặc Magie Sulfat thì phải mất từ 24 - 48 giờ mới cắt đ−ợc cơn co, mặt khác khi sử dụng Ritodrin hoặc Magie Sulfat sẽ khó khăn hơn trong những tr−ờng hợp cấp cứu vì phải thiết lập đ−ờng truyền tĩnh mạch, phải dự trữ và bảo quản các ống thuốc dễ vỡ. Trong khi đó Nifedipine đ−ợc dùng d−ới dạng thuốc viên, rẻ tiền hơn, dễ bảo quản, dự trữ và sử dụng thuốc, tác dụng giảm co nhanh và thuận tiện trong những điều kiện cấp cứu.
Trong 40 tr−ờng hợp cắt đ−ợc cơn co có 8 tr−ờng hợp phải dùng sang liều tấn công thứ 2 chiếm 12,3%. Tỷ lệ số ca phải điều trị lại của chúng tôi cao hơn
của Nguyễn Thị Thu Ph−ơng (10%) và thấp hơn của Huỳnh Thị Mỹ Liên (15,14%) [17], [22]. Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Ph−ơng [22] trong 4 ca phải điều trị lại liều tấn công có 3 ca đ−ợc đánh giá là thành công còn 1 ca thất bại. Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả những thai phụ phải điều trị lại liều tấn công thì tất cả đều đ−ợc đánh giá là thành công, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng giống với nghiên cứu của Huỳnh Thị Mỹ Liên [17].
Đánh giá về khả năng cắt đ−ợc cơn co hay không tuỳ theo đánh giá của từng bác sỹ, có thể đã cắt đ−ợc cơn co tử cung nh−ng do các yếu tố xã hội, tiền sử sản khoa, tâm lý lo lắng của bệnh nhân và một phần do sự lạm dụng thuốc của bác sỹ nên dù cắt đ−ợc cơn co tử cung không sử dụng Adalat nh−ng vẫn tiếp tục dùng các thuốc giảm co khác.
4.2.1. Tác dụng của Nifedipine trên tần số cơn co tử cung.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 3 tr−ờng hợp có cơn co TC = 3 có 2 tr−ờng hợp thành công, 1 tr−ờng hợp thất bại, 2 tr−ờng hợp cơn co TC = 4 thì đều thất bại, 60 tr−ờng hợp có cơn co TC tần số 1 và 2 thì trong đó có 48 tr−ờng hợp thành công chiếm 73,8% và 12 tr−ờng hợp thất bại chiếm 18,5% (bảng 3.8).
Từ kết quả trên cho thấy tần số cơn co TC nhiều hay ít đều có ảnh h−ởng đến thời gian cắt đ−ợc cơn co TC và khả năng kéo dài tuổi thai. Tần số cơn co TC càng ít thì khả năng kéo dài tuổi thai càng lớn, tỷ lệ cắt đ−ợc cơn co TC càng cao. Điều này có thể đ−ợc giải thích ở các tr−ờng hợp có tần số cơn co TC ít, gặp ở những thai phụ đến sớm, tác nhân kích thích cơn co TC ở mức độ vừa phải nên khi dùng thuốc giãn cơ là thuốc có tác dụng ngay. Những tr−ờng hợp có tần số