4. Bàn luận về một số các yếu tố tiên lượng với phân loại giai đoạn theo ISS:
4.5. Bàn luận về hiệu quả điều trị theo phác đồ VAD của nhóm bệnh nhân phân loạ
nhân phân loại theo ISS (II, III):
Phác đồ VAD ( Vincristin, Adriamycin và Dexamethason): Tạo ra được sự lui bệnh với tỷ lệ 60 - 70%. VAD bước đầu mang lại một số hy vọng cho bệnh nhân ĐUTX thể hiện qua khả năng làm giảm một cách nhanh chóng số lượng tế bào ung thư đặc biệt ở những bệnh nhân kháng MP (Melphalan và Prednisone), đây cũng là phác đồ điều trị trước khi ghép tế bào gốc. Tuy nhiên tác dụng phụ của phác đồ này khá nghiêm trọng như nhiễm trùng do giảm bạch cầu, độc với thần kinh, độc với tim (tác dụng phụ của doxorubicin), liều cao Dexamethazone gây tác dụng phụ với dạ dày, nờn nhóm bệnh nhân cao tuổi phải cân nhắc, theo nhiều nghiên cứu, các tác giả khuyờn nờn dựng phỏc đồ VAD cho nhóm bệnh nhân trẻ tuổi và ở giai đoạn II, III và là một phác đồ điều tri trước ghép [23].
Chúng tôi lựa chọn nhóm bệnh nhân điều trị theo phác đồ VAD vì đây là nhóm có kế hoạch ghép tế bào gốc ngoại vi. Trong nhóm BN điều trị theo phác đồ VAD tỷ lệ đáp ứng chung của chúng tôi là 59,3% có 3/16 BN đáp ứng hoàn toàn, 13/16 BN đáp ứng một phần. So sánh với tác giả Barlogie (1984) tỷ lệ đáp ứng của VAD từ 50- 70% [23] kết quả đáp ứng của chúng tôi ở giới hạn thấp, phải chăng bệnh nhân của chúng tôi ở giai đoạn muộn và đáp ứng kém với điều trị, nên bệnh nhõn khụng đáp ứng chủ yếu ở giai đoạn III. Đặc biệt, chúng tôi nhận thấy những trường hợp đáp ứng một phần hoặc không đáp ứng với điều trị đều có bất thường NST, có 1 BN mất NST 13 (del 13) ở giai đoạn II cũng không đáp ứng với điều trị. Việc đáp ứng kém với phác đồ VAD, và có kèm theo bất thường NST đặc biệt là bất thường NST 13, đõy cũng là một yếu tố tiên lượng xấu.
Qua kết quả của các thông số tiên lượng trước và sau điều trị của bệnh nhân nghiên cứu với phác đồ VAD chúng tôi nhận thấy sự thay đổi này so với tác giả Barlogie (1984) là tương đương [23].
- Lượng huyết sắc tố và tỷ lệ tiểu cầu trước điều trị giảm do sự thâm nhiễm của tế bào ác tính trong tuỷ xương hoặc bởi sự tăng tiết các Ig bệnh lý, sau điều trị tỷ lệ này tăng lên có ý nghĩa với p < 0,01.
- Nồng độ Creatinin huyết thanh cao trước điều trị vì bệnh nhân của chúng tôi tại thời điểm chẩn đoán có suy thận là 49,4% , sau điều trị tỷ lệ này giảm hơn.
- Nồng độ β2 M trước điều trị tăng là do sự tăng sinh của tế bào plasmo ác tính, và do suy thận, sau đều trị giảm hơn so với trrước điều trị. Đây là yếu tố tiên lượng quan trọng được dùng để theo dõi đáp ứng với điều trị. Nó có giá trị tiên đoán tốt hơn so với sự thay đổi nồng độ protein M [39], [56].
KẾT LUẬN
Nghiên cứu về phân loại giai đoạn theo ISS chúng tôi có một số kết luận sau:
1. Phân loại giai đoạn theo hệ thống phân loại này đơn giản, gồm có hai chỉ số là β2 M và albumin huyết thanh dễ áp dụng, dễ làm ở các labo xét nghiệm, mặt hai chỉ số này có ý nghĩa tiên lượng độc lập. 2. Các yếu tố tiên lượng xấu tăng lên theo giai đoạn bệnh.
3. Đối với nhóm bệnh nhân ở giai đoạn II, III (giai đoạn muộn), đặc biệt với những bệnh nhân có bất thường NST cần lựa chọn phác đồ điều trị thích hợp và có kế hoạch ghép tuỷ sớm, vì bệnh nhân ở giai đoạn muộn có bất thường NST không đáp ứng hoặc đáp ứng kém với điều.
4. Phác đồ VAD là phác đồ điều trị trước ghép có hiệu quả, phù hợp với điều kiện kinh tế của Việt Nam.
KIẾN NGHỊ
.1 Cần nghiên cứu dọc để thấy vai trò tiên lượng trong đáp ứng điều trị, tiến triển của bệnh, thời gian sống thêm của bệnh nhân
.2 Cần tìm hiểu hơn vai trò của xét nghiệm di truyền trong tiên lượng bệnh ĐUTX
TIẾNG VIỆT
1. Hà Phan Hải An (1999-2000), “Sự thay đổi nồng độ β2 microglobulin
huyết thanh ở bệnh nhân suy thận mạn tớnh”, Kỷ yếu công trình nghiên
cứu khoa học BV Bạch Mai, Nxb Y học, tr 436-439.
2. Nguyễn Thị Minh An (2004) Bài giảng bệnh học nội khoa, Nxb Y học, tr.181 3. Trần Ngọc Ân (1992), “ Đau vùng thắt lưng trong bệnh đa u tuỷ xương”,
Nội san thấp khớp học, số 1-10
4. Trần Ngọc Ân (1996), “Bệnh Kahler”, Bệnh thấp khớp, Nxb Y học , tr.50-
58.
5. Trần Văn Bé (1998), “ Đa u tuỷ và các bệnh gama globulin đơn dũng”,
Lâm sàng huyết học, Nxb Y học, tr. 179-189.
6. Vừ Thị Thanh Bình (2001), “ Nghiên cứu sự có mặt của một số cytokin
(IL-1β, IL6, TNFα) và β2 microglobulin trong bệnh đa u tuỷ xương”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện.
7. Bộ môn sinh lý bệnh trường Đại học Y Hà Nội(1981), Những kỹ thuật cơ
bản dùng trong miễn dịch học, Tập 1, Nxb Y học, tr .191-197
8. Bộ môn sinh lý bệnh trường Đại học Y Hà Nội (1998), Miễn dịch học,
Nxb Y học.
9. Đào Văn Chinh (1992), “Bệnh đa u tuỷ xương”, Bệnh học nội khoa sau
thạc sỹ y học.
11.Trần Thị Minh Hương (2000), “ Nghiên cứu mô hình bệnh máu tại Viện
Huyết Học-Truyền máu bệnh viện Bạch Mai trong 3 năm (1997-1999)”,
Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II.
12.Nguyễn Đình Khoa, Trần Ngọc Ân, Nguyễn Thị Nga (1996), “ Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân đa u tuỷ xương qua 44
bệnh nhân”, Kỷ yếu công trình khoa học bệnh viện Bạch Mai.
13.Phạm Hoàng Phiệt (19940), “ Bệnh đa u tuỷ”, Bách khoa thư bệnh học tập II, Trung tâm biên soạn từ điển Bách khoa Việt Nam, trang. 53-57.
14.Đỗ Trung Phấn (2004), Bài giảng huyết học truyền máu, Nxb Y học, tr.
150-158.
15.Đỗ Trung Phấn (2007), Bệnh lý tế bào nguồn tạo máu, Nxb Y học, tr. 330- 346.
16.Lê Quế, Nguyễn Anh Trí (1998), “ Một số nhận xét lâm sàng và cận lâm sàng ở 15 bệnh nhân đa u tuỷ xương gặp tại bệnh viện Hữu Nghị từ 1980-1982”, Y học Việt Nam 9, tr.119-123.
17.Bạch Quốc Tuyên (1991), Bài giảng huyết học truyền máu, Nxb Y học, tr.
148-159.
18.Nguyễn Chí Tuyển, Nguyễn Đắc Lai, Bạch Quốc Tuyên (1990), “ Ý nghĩa của các xét nghiệm sinh hoá và miễn dịch về rối loạn chuyển hoỏ protớt mỏu góp phần chẩn đoán bệnh đa u tuỷ xương ở viện Huyết học – Truyền máu Bạch Mai từ năm “ 1982-1986”, Y học Việt Nam, 4, tr. 19-22.
(2000), “ Recent advances in biology and treatment of multiple myeloma”, Ame. Hematology, pp. 66-38.
20.Anderson K.C, Kyle RA, Rajkumar SV, Stewart AK, Weber D, Richardson P. Clinical relevant end poits and new drug approvals for myeloma. Leukemia 2008; 231-239.
21.Anderson K.C, Robert A. Kyle, William S. Dalton, Landowski T, Kenneth S, Jove R, Hazlchurst L. and Jame R. Berenson (2000), “ Multiple myeloma: New insights and therapeutic approaches”, Ame. Hematology, pp. 147-165.
22.Angela Dispenzieri, Martha Q. Lacy and Filip R. Greipp “ Multiple myeloma”, Wintrobe ‘ s clinical Hematology 12 th Edition, pp. 2372- 2420.
23.Alexania R, Barlogie B, Tucker S, VAD-based regimens as primary treatment for multiple myeloma. Am J Hematol. 1990;33:86-89
24.Barlogie B. (1995), “ Plasma cell myeloma”, Williams Hematology 5 th
Edition, pp. 1109-1126
25.Barlogie B, Smallwood L, Smith T, Alexanian R (1989), “ High serum leves of lactic dehydrogenas identify a high- grade lymphoma-like myeloma”, Ann Intern Med, 110(7), pp. 521-525.
26.Barlogie B. Shaghnessy J, Joshua D.E, “ Plasma cell myeloma”, Williams
Hematology 7 th Edition, pp.1501-1524
27.Barlogie B, Shaghnessy J, Tricot G et al. Treatment of multiple myeloma. Blood 2004; 103: 20-32.
29.Bergragel D.E .(1990), “ Plasma cell myeloma”, Williams Hematology, 4th
Edition, pp.1114-1138.
30.Boccadoro, M. and PileriA. (1997), “ Diagnoisis, prognosis and standard treatment of myltiple myeloma”, Hematol. Oncol. Clin. N. Amer., 11,pp 111-131.
31.Bologa RM, Levine DM, Parker TS, et al interleukin-6 predicts hypoalbuminemia, hypocholesterolemia, and mortality in hemodialyis patients. Am J kidney Dis 32:107-114, 1998.
32.Bubley G.G, Lowell E, Schinipper L.E MD, Charles A.(1991), “ Multiple Myeloma”, American Cancer sociaty Text Book of clinical oncology, pp. 397-408.
33.Bushinky DA, Monk RD. Electrolyte quintet: Calcium. Lancet 1998; 373 - 380 34.Durie BG and Giles F.(1999), “Multiple Myeloma”, Postgraduate
Hematology, 4th edition, pp. 462- 478.
35.Durie BG, Harousseau JL, Miguel JS et al. International uniform response criteria for multiple myeloma. Leukemia ( 2006) 20, 1467-1473.
36.Durie BG, Kyle R, Belch A,et al : Myeloma management guidelines : A consensus report from the Scientific Advisors of the International Myeloma Foundation. Hematol J 4: 379 – 398, 2003
37.Durie BG, Salmon SE. A clinical staging system for multiple myeloma. Crrelation of mesure myeloma cell mas with presenting clinical features, response to treatment, and survival. Cancer. 1975; 36: 842-54.
transplantation in the treatment of new diagnosed elderly patients with multiple myeloma. J Clin Oncol 2006; 24 ( 18S): 1.
39.Garewal H, Brian G. M, Durie B. G, Kyle R.A, Finley P., Bower B., and Serokman R. ( 1984), “ Serum β2 microglobulin in the initial staging and subsequent monitoring of monoclonal plasma cell disorders”, Journal of Clinical Oncology, 2 (1), pp. 51 – 57.
40.Greipp PR, San Miguel J, Durie BG, etal (2005) “ International staging system for multiple myeloma” Journal of Clinical Oncology,vol 23.(15) pp. 3412-3420
41.Hoffbrand A. V and Pettit J.E. (1993), “ Multiple myeloma and related disorders”, Essential Hematology Oxfort, 3th Edition, pp. 273-285.
42.Hoffbrand A. V( 2006), Erythropoiesis and General aspects of Anemia,
Essential Hematology. P. 12- 27.
43.Jacobson JL, Hussein MA, Barlogie B, Durie BG, Crowley JJ. Southwest Oncology Group. A new staging system for multiple myeloma patients based on the Southwest Oncology Group( SWOG) experience. Br J Haematol. 2003; 122; 441-450.
44.Jeong Eun Kim, Changhoon Yoo, Dae Ho Lee, Sang- We Kim, Jung-Shin Lee and Cheolwon Suh. Serum albumin level is a significant prognostic factor reflecting disease severity in symptomatic multiple myeloma. Annals of Hematology ( 2009).
Lymphoma, 15, pp. 375-381.
46.Maire P, Wuarin J, Schibler U: The role of cis-acting promoter elements in tissue-specific albumin gene expression. Science 244: 343 – 346, 1989.
47.Kumar SK, Rajkumar SV, Dispenzieri A, et al. Improved survival in multiple myeloma and the impact of novel therapies. Blood 2008; 111: 2516-2520.
48.Kyle R.A, Greipp P.R, and Gertz M.A.( 1986), “ Treatment of refactory multiple myeloma and considerations for future theraphy”, Semin. Oncol., 13, pp.326.
49.Kyle R.A.( 1988), “ Multiple myeloma and related monoclonal gamopathies”, Manual of clinical hematology, pp.209-230.
50.Kyle R.A.( 1995), “ Prognoistic factors in multiple myeloma and other plasma cell disorder”, Stem cell, 13(2), pp. 56 - 63.
51.Kyle R.A ( 1998): “ Multiple myeloma and other plasma cell disorder”,
Hematology- Basic principles and practice, pp. 1354-1374.
52.Kyle RA, Rajkumar SV. Criteria for diagnosis, staging, risk stratification and response assessment of multiple myeloma. Leukemia.2009; 23: 3-9. 53.Longo DL. ( 1998), “ Plasma cell disorder”, Harrison’s principles of
internal medicine, 14th Edition, pp. 713-718.
54.Ludwing H, Scheithouer W, Fritz E, and Singzinger H: Shortened platelet half-life in multiple myeloma. Blood; 68: 514-520, 1986.
55.Mindy S.B.(1994), “ Malignacies of plasma cell”, Practical Oncology, pp.538-547
57.Tricot G, Barlogy B, Jagannath S, Bracy D, Mattox S, Vesole D.H, Naucke S, Sawyer J.R. Poor prognosis in multiple myeloma is associated only with partial or complete deletions of chromosome 13 or abnormalities involving 11q and not with other karyotype abnormalities.
Blood, 86: 4250- 4256, 1995.
58.Piero Galieni, Michele Cavo, Marco Gobbi, and Sante Tura. “ Prognostic Variables and Clinical Staging in Multiple Myeloma” Blood, 74, 1774- 1780, 1989.
ĐẶT VẤN ĐỀ...1
CHƯƠNG 1...2
TỔNG QUAN...2
1.1. Khái niệm và dịch tễ học ĐUTX...2
1.2. Nguồn gốc và cơ chế bệnh sinh ĐUTX...3
1.2.1. Nguồn gốc phát triển và sự ác tính hoá của tương bào:...3
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh...4 1.3. Triệu chứng...8 1.3.1 Triệu chứng lâm sàng [2], [9], [13], [14], [15]...8 1.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng [2], [9], [13], [14], [15]...8 1.4. Chẩn đoán...9 1.4.1. Chẩn đoán xác định: ...9
1.4.2 Chẩn đoán phân biệt...10
1.4.3. Chẩn đoán giai đoạn...11
1.5. Tiên lượng ...13
1.6. Một số vấn đề về điều trị...15
1.7. Tình hình nghiên cứu bệnh ĐUTX ở Việt nam...18
CHƯƠNG 2 ...20
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...20
2.1. Đối tượng nghiên cứu. ...20
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu: ...20
2.1.2 Chia nhóm đối tượng ghiờn cứu làm 2 nhóm điều trị :...22
2.2. Phương pháp nghiên cứu ...23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:...23
2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu:...23
2.3. Phương tiện và vật liệu nghiên cứu...24
2.3.1. Mẫu xét nghiệm ...24
2.3.2. Dụng cụ...25
2.4. Các kỹ thuật áp dụng và tiêu chuẩn đánh giá...25
2.5. Phương pháp xử lý số liệu: ...25
2.6. Đạo đức nghiên cứu:...26
CHƯƠNG 3...27
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...27
3.2. Một số tần suất các yếu tố tiên lượng:...32
3.2.1. Thông số tiên lượng huyết học:...32
3.2.2. Thông số tiên lượng sinh hoỏ mỏu:...33
3.2.3. Thông số tiên lượng về di truyền :...36
3.3. Phân loại giai đoạn bệnh...37
3.3.1. Phân loại giai đoạn bệnh theo ISS ...37
3.3.2 Phân loại giai đoạn bệnh theo Durrie -Salmon ...37
3.3.3. Đối chiếu kết quả phân loại giai đoạn theo hai hệ thống chúng tôi nhận thấy: ...38
3.4. Các yếu tố tiên lượng với phân loại giai đoạn theo ISS:...39
3.5. Bất thường NST với phân loại giai đoạn theo ISS:...41
3.6. Phân loại BN theo giai đoạn ISS và điều trị theo phác đồ VAD:...42
CHƯƠNG 4...47
BÀN LUẬN...47
4.1. Bàn luận đặc điểm chung của BN nghiên cứu...47
4.1.1. Đặc điểm tuổi, giới...47
4.1.2. Đặc lâm sàng và xét nghiệm...48
4.2. Bàn luận về một số các yếu tố tiên lượng:...49
4.2.1. Thông số tiên lượng huyết học:...49
4.2.2 Thông số tiên lượng sinh hoỏ mỏu:...50
4.2.3. Thông số tiên lượng về di truyền...53
4.3. Bàn luận về phân loại giai đoạn bệnh...53
4.4 . Bàn luận về một số các yếu tố tiên lượng với phân loại giai đoạn theo ISS:...55
4.5. Bàn luận về hiệu quả điều trị theo phác đồ VAD của nhóm bệnh nhân phân loại theo ISS (II, III):...57
KẾT LUẬN...59
Bảng 3.1: Tỷ lệ ĐUTX theo tuổi và giới...27
Bảng 3.2: Bảng xét nghiệm sinh hoỏ mỏu...29
Bảng 3.3: Bảng thông số tiên lượng huyết học...32
Bảng 3.4: Bảng thông số tiờn lượng về sinh hoá...33
Bảng 3.5: Bảng các thông số tiên lượng sinh hoỏ khỏc...35
Bảng 3.6 Bất thường nhiễm sắc thể...36
Bảng 3.7 So sánh phân loại giai đoạn theo ISS với Durie- Salmon...38
Bảng 3.8: Phõn bố các yếu tố tiên lượng theo giai đoạn ISS...39
Bảng 3.9 Bất thường NST kết hợp với phân loại giai đoạn theo ISS...41
Bảng 3.10 Sự thay đổi các thông số tiên lượng trước và sau điều trị. ...43
Bảng 3.11 Sự thay đổi thông số tiên lượng các Ig trước và sau điều trị...45
Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về tuổi...28
Biểu đồ 3.2: Triệu chứng lâm sàng chính...28
Biểu đồ 3.3 Tổn thương xương và vị trí tổn thương xương trên X.Q...30
Biểu đồ 3.4 Phân bố BN theo các týp Ig. ...31
Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ plasmo trong tuỷ...33
Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ Abumin...34
Biểu đồ 3.7 Phân loại giai đoạn theo ISS...37
Biểu đồ 3.8 Phân loại giai đoạn theo Durrie-Salmon ...37