Mặc dù được sự quan tâm của Đảng và Nhà nước, sự huy động của toàn xã hội trong việc xây dựng và phát triển ngành y tế. Chính sách y tế đã có nhiều chuyển biến và đã thích ứng với thời kỳ phát triển kinh tế và hội nhập quốc tế nhưng vẫn còn nhiều tồn tại và khó khăn trong tổ chức và phát triển ngành y tế. Chính sách y tế đã và đang được xây dựng và từng bước hoàn thiện, đã có các Luật về Phòng chống bệnh truyền nhiễm, Phòng, chống HIV/AIDS, Luật Khám, chữa bệnh, Luật Bảo hiểm Y tế, Luật Dược. Tuy
nhiên còn một số văn bản dưới Luật vẫn chưa được hoàn thiện, gây lúng túng trong quá trình triển khai.
Hệ thống y tế trong thời gian qua có nhiều thay đổi, biến động, nhất là đối với các đơn vị y tế tuyến huyện. Sự phối hợp giữa các đơn vị y tế tuyến huyện ở một số địa phương chưa được đảm bảo. Vai trò chỉ đạo, điều hành của y tế tuyến huyện đối với y tế cơ sở còn hạn chế. Cơ chế hoạt động ngành y tế đã bước đầu được đổi mới theo cơ chế tự chủ và xã hội hóa, nhưng chưa thực sự được phát huy tác dụng, trong tư duy và hoạt động của nhiều đơn vị sự nghiệp y tế công lập vẫn còn mang tính bao cấp, chưa thích ứng quy luật cung cầu, quy luật giá trị. Chính sách viện phí còn chậm đổi mới, chưa thực hiện tính đúng và thu đủ chi phí nên mức thu thấp, không đảm bảo cân đối thu, chi của đơn vị.
Nhân lực y tế vừa thiếu về số lượng ở tất cả các tuyến, vừa hạn chế về chất lượng, đặc biệt tại tuyến y tế cơ sở nên chưa đáp ứng được yêu cầu và nhiệm vụ trong tình hình mới. Chính sách tiền lương và chế độ đãi ngộ đối với cán bộ y tế (trong đó có các loại phụ cấp) chưa phù hợp, tương xứng với thời gian học tập, công sức lao động và môi trường, điều kiện làm việc, nhất là ở khu vực miền núi, nông thôn.
2. Bài học kinh nghiệm trong công tác cung cấp dịch vụ khám, chữa bệnh
* Các cơ sở y tế công:
Quá tải bệnh viện hiện đang phổ biến tại các bệnh viện tuyến Trung ương và tuyến tỉnh. Hầu hết các bệnh viện tuyến Trung ương đều xảy ra tình trạng quá tải bệnh viện. Nguyên nhân tình trạng quá tải bệnh viện là do nhu cầu khám, chữa bệnh chuyên sâu của người dân ngày càng tăng. Bên cạnh đó, hệ thống y tế không đáp ứng được đầy đủ về nhu cầu cơ sở vật chất, trang thiết bị và nhân lực cho công tác khám chữa bệnh. Ngoài ra, việc quá tải của bệnh viện liên quan đến nguồn thu của bệnh viện nên một số cơ sở y tế chưa nhận thức đầy đủ về việc chống quá tải bệnh viện như một nhiệm vụ trọng tâm nhằm nâng cao chất lượng bệnh viện. Nhiều bệnh viện vẫn còn giao kế hoạch, xét thưởng dựa trên công suất sử dụng giường bệnh (ví dụ: > 90% đạt loại A) hoặc khả năng thu viện phí...[25]
Chất lượng lượng khám chữa bệnh tuy đã được cải thiện nhưng còn nhiều hạn chế, đặc biệt tuyến xã/phường. Tại các bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến Trung ương chất lượng khám chữa bệnh tuy đã được cải thiện rõ rệt nhưng chưa đáp ứng được nhu cầu về chăm sóc y tế chất lượng cao, các bệnh viện còn lúng túng trong việc lựa chọn mô hình quản lý chất lượng bệnh viện. Bộ Y tế sẽ hướng dẫn các bệnh viện theo mô hình quản lý chất lượng hiệu quả và phù hợp với điều kiện của Việt Nam, đảm bảo xây dựng một nền y tế Việt Nam “Công bằng - Hiệu quả - Phát triển” theo Nghị quyết 46 – NQ/TW của Ban Chấp hành Trung ương.
Thời kỳ hội nhập kinh tế, thực hiện Nghị định 43 về tự chủ và tăng cường xã hội hoá dẫn đến nhiều đơn vị trang bị thiết bị y tế không tương xứng với trình độ chẩn đoán và điều trị: một số Bệnh viện huyện, tỉnh trang bị máy CT-Scanner, máy siêu âm mầu 3 D; hoặc trang bị máy Gama knife tại cơ sở thiếu bác sỹ chuyên khoa, không đúng chức năng, nhiệm vụ được giao hoặc không đủ năng lực để bảo đảm an toàn cho người bệnh
…Việc đầu tư mua sắm máy móc, thiết bị chưa được điều phối, đôi khi quá với nhu cầu cần thiết, không đồng bộ với đào tạo người sử dụng, có thể gây lãng phí lớn. Khoảng 20% trang thiết bị ở một số bệnh viện đa khoa tỉnh nghiên cứu không được sử dụng hết công suất[35]. Hiện tượng lạm dụng dịch vụ y tế bao gồm cả thuốc và dịch vụ kỹ thuật cao, cung ứng thuốc và dịch vụ không cần thiết, dẫn đến làm tăng chi phí cho người sử dụng dịch vụ y tế ở các mức độ khác nhau. Phương thức thanh toán theo phí dịch vụ cũng tạo động cơ chỉ định sử dụng dịch vụ quá mức cần thiết, đặc biệt đối với các dịch vụ công nghệ cao, gây lãng phí nguồn lực không nhỏ. Tình trạng chỉ định rộng rãi xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, kỹ thuật cao đặc biệt tại các cơ sở có đặt máy liên doanh liên kết, dẫn đến lãng phí tiền của người dân, ảnh hưởng quỹ BHYT; Quy chế bệnh viện ban hành từ năm 1997, một số quy chế không còn phù hợp trước tình hình mới cần phải khẩn trương sửa đổi. Một số hướng dẫn chẩn đoán và điều trị chưa cập nhật kịp thời.
* Các bệnh viện, phòng khám tư
Mặc dù chúng ta đã có các khung pháp lý như Pháp lệnh số 07/2003/PL- UBTVQH11, Nghị định số 103/2003/NĐ-CP, Quyết định số 44/2005/QĐ-BTC, Thông tư số 07/2007/TT-BYT. Tuy nhiên, do còn chưa đảm bảo được các khung pháp lý cũng như việc thanh tra, kiểm tra còn yếu kém, do vậy đã có một số trường hợp mà báo chí đưa tin như vụ tử vong tại Phòng Khám Maria tại Hà Nội, Phòng Khám Đông Y tại Thành phố Hồ Chí Minh, An Giang với mức phí cao vượt quá quy định,… Điều đó đã gây lên những ảnh hưởng cho sức khỏe, tiền bạc cho người bệnh và tạo lên những dư luận trong xã hội. Ngành Y tế cần đảm bảo hoàn thiện các văn bản pháp lý nhằm đảm bảo công tác quản lý chất lượng dịch vụ cho các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân là vấn đề cấp thiết, trên cơ sở bảo vệ quyền lợi người dân [37][38][39][40].
3. Công tác phòng, chống dịch, bệnh và công tác quản lý môi trường y tế
Trong những năm qua, đã xuất hiện một số dịch bệnh có nguồn gốc từ nước ngoài như: SARS, Cúm A (H5N1), Cúm A (H1N1), một số dịch bệnh khác như dịch tả lây truyền qua biên giới (từ Campuchia năm 2010),… Các dịch bệnh khác nguy hiểm như: Dịch Sốt xuất huyết, viêm màng não mô cầu, tay chân miệng…mặc dù chúng ta đã nỗ lực và khống chế được các ca bệnh, tuy nhiên trước mắt dịch bệnh vẫn còn diễn biến phức tạp trên quy mô phạm vi toàn thế giới và có thể lây truyền và bùng phát. Chúng ta đã có được bài học kinh nghiệm trong việc tuyên truyền, phổ biến kiến thức cho người dân, dự phòng thuốc, trang thiết bị, nhân lực trong việc đảm bảo bao vây và khống chế dịch bệnh có hiệu quả. Chúng ta đã thực hiện tốt công tác huy động toàn thể xã hội tham gia. Đó là những thành công trong việc khống chế và phòng ngừa dịch bệnh.
Vấn đề xử lý chất thải y tế, nhất là chất thải rắn đang là một thách thức lớn. Nhiều BV chưa có hệ thống xử lý chất thải hoặc có nhưng không hoàn chỉnh hoặc đã ngừng hoạt động vì thiếu kinh phí sửa chữa, bảo dưỡng. Theo số liệu báo cáo của Cục Quản lý môi trường y tế, Bộ Y tế, có khoảng 44% tổng số các bệnh viện tuyến trung ương, tỉnh, huyện có hệ thống xử lý chất thải y tế. Nếu tính theo tuyến bệnh viện thì có: 76,5% các bệnh viện tuyến trung ương; 53% các bệnh viện tuyến tỉnh và 37% các bệnh viện tuyến huyện
có hệ thống xử lý chất thải y tế. Tuy vậy, hệ thống xử lý chất thải ở nhiều bệnh viện đã xuống cấp, cần được sửa chữa nâng cấp cho phù hợp với quy mô phát triển, nhu cầu chăm sóc sức khỏe của nhân dân và bảo đảm quy chuẩn, tiêu chuẩn kỹ thuật quốc gia về môi trường [36].
4. Bài học kinh nghiệm trong công tác kiểm định chất lượng sản phẩm
Mặc dù trong những năm qua, ngành y tế đã cung cấp nhiều giấy lưu hành sản phẩm cho các hàng hóa có nguồn gốc nước ngoài, cũng như các hàng hóa được sản xuất trong nước. Công tác kiểm định, kiểm nghiệm nhìn chung đạt được những thành tích đáng kể. Tuy nhiên, đã có những sai sót khi thực hiện việc cấp giấy lưu hành cho một số sản phẩm khi chưa rõ được các thông tin đầy đủ. Điều đó đã gây ra hậu quả nhất định và đã tạo một số dư luận trong xã hội. Điểm hình một số trường hợp được nói đến như: Sữa có nguồn gốc xuất xứ nước ngoài có chứa melamine với nồng độ vượt quá tiêu chuẩn cho phép gây ra những dư luận trên báo chí, từ đó ảnh hưởng đến thói quen tiêu dùng, ảnh hưởng đến các doanh nghiệp. Thuốc điều trị cảm cúm có chứa các tiền chất gây nghiện pseudoephedrine (PSE) được lưu hành gây nên sự lo ngại việc sản xuất chất ma túy, đã gây ra những dư luận không tốt [42]. Một vài bài viết do Viện Hóa học thuộc Viện Khoa học Công nghệ Việt Nam cung cấp về bằng chứng về mối nguy hại do việc sử dụng Chloramine trong phòng chống dịch bệnh [43], một số thuốc diệt côn trùng gây ngộ độc do tiếp xúc với liều lượng cao đã làm ảnh hưởng đến công tác phòng, chống dịch bệnh.
Do vậy, để đảm bảo sức khỏe người dân cũng như người tiêu dùng, ngành y tế cần thực hiện đầy đủ các quy trình kiểm định, kiểm nghiệm. Cần liên tục cập nhật các thông tin, hiện đại hóa máy móc, phương tiện phục vụ công tác.
5. Bài học kinh nghiệm trong việc đầu tư ngân sách cho y tế
Mặc dù được sự quan tâm của Đảng và nhà nước trong việc tăng cường đầu tư cho ngành y tế. Trong những năm qua, ngành y tế không ngừng được quan tâm đầu tư từ nhiều nguồn kinh phí khác nhau như: Tăng nguồn ngân sách nhà nước trong lĩnh vực y tế, tăng nguồn kinh phí từ bảo hiểm y tế và viện phí, tăng nguồn kinh phí từ nguồn vốn vay và vốn viện trợ ODA,... nhưng đầu tư cho y tế vẫn còn thấp (Chi cho y tế mới chiếm khoảng 6-7% tổng chi NSNN) [27]. Trước thực trạng nhu cầu chăm sóc sức khỏe người dân ngày càng tăng thì vấn đề đầu tư nhằm đáp ứng đầy đủ về cơ sở vật chất, trang thiết bị là không dễ thực hiện.
Thực tế vấn đề quá tải bệnh viện là vấn đề phổ biến tại các bệnh viện tuyến Trung ương và tuyến tỉnh. Việc mở rộng hoạt động dịch vụ theo yêu cầu trong các bệnh viện công không có giới hạn và theo phương thức “góp vốn – chia lãi”, chủ yếu nhằm cung ứng dịch vụ y tế cho người có khả năng chi trả, nhất là những người thu nhập cao, có thể làm xao nhãng việc cung cấp dịch vụ cho các đối tượng có thu nhập thấp và bệnh nhân BHYT. Tự chủ bệnh viện bao gồm cả tự lựa chọn dịch vụ cung ứng và xác định giá, có xu hướng đẩy chi phí khám, chữa bệnh của người dân ngày một tăng cao, số gia đình gặp khó khăn vì chi phí khám, chữa sẽ ngày càng nhiều, trong khi bao phủ BHYT còn hạn chế và hỗ trợ từ BHYT cũng chỉ được một phần. Việc huy động vốn tư nhân, gắn với thu
hồi vốn và lợi nhuận (trong đó có người góp vốn là cán bộ của bệnh viện), có thể tạo ra sự cách biệt về thu nhập của cán bộ y tế giữa các tuyến y tế, các địa phương, thúc đẩy sự chuyển dịch cán bộ y tế giỏi từ nông thôn về thành thị, từ tuyến dưới lên tuyến trên, từ y tế dự phòng sang điều trị [30].
Tình hình trên dẫn đến hậu quả đáng lo ngại là các nguồn tài chính tư (private revenue) đang ngày càng tăng và chiếm tỷ trọng lớn trong các tổng nguồn thu của bệnh viện. Điều này cho thấy đang có sự gia tăng của cơ chế tài chính không công bằng và việc thực hiện tự chủ như cách làm hiện nay đang thúc đẩy xu hướng này. Mặt khác, cũng cho thấy đang có những “bệnh viện tư” trong bệnh viện công [44]. Chính vì vậy, gần đây Bộ Chính trị đã yêu cầu “kịp thời phát hiện và khắc phục các khuynh hướng biến bệnh viện công thành bệnh viện tư dưới mọi hình thức”; “tổng kết và có kết luận về việc đầu tư dưới dạng góp vốn với mọi hình thức trong các cơ sở y tế công lập.” [46].Việc sử dụng nhà, đất của các bệnh viện công để liên doanh, liên kết, hoặc để xây dựng các khu điều trị theo yêu cầu, có thể dẫn đến sự lẫn lộn tài sản công và tư, như Uỷ ban Thường vụ Quốc hội cảnh báo [45].
Các chính sách khuyến khích, thu hút đầu tư phát triển khu vực ngoài công lập (xã hội hoá) chưa đủ mạnh để có thể huy động tối đa các nguồn lực của xã hội cho chăm sóc sức khoẻ. Tuy đã có một số chính sách khuyến khích và hỗ trợ nhưng trong quá trình thực thi vẫn còn có rào cản, chưa được thực hiện đồng đều ở các địa phương, việc xây dựng quy hoạch còn hạn chế, nhiều mục tiêu quy hoạch khó đạt.
Số đối tượng chính sách xã hội, người cao tuổi, người nghèo, đồng bào dân tộc thiểu số, trẻ em dưới sáu tuổi...do nhà nước phải đảm bảo ngày càng lớn nhưng mức hỗ trợ mệnh giá BHYT còn thấp so với chi phí của bệnh viện; cơ sở vật chất, trang thiết bị và nhân lực tuyến cơ sở, vùng miền núi, vùng khó khăn còn chưa đáp ứng được yêu cầu nên chất lượng dịch vụ cung cấp cho các đối tượng này chưa cao, ảnh hưởng đến khả năng cân đối của Quỹ BHYT.Chính sách viện phí chậm đổi mới ảnh hưởng không nhỏ tới hoạt động bệnh viện. Cơ chế thanh toán BHYT còn nhiều bất cập, chưa thống nhất gây nhiều khó khăn cho bệnh viện. Thực hiện Luật BHYT nhằm đảm bảo cho mọi tầng lớp được tiếp cận với BHYT, tuy nhiên hiện mới bao phủ BHYT trên 60% dân số [26].
Nhân lực y tế, nhân tố quyết định hiệu quả hoạt động mạng lưới KCB, cần 3 yếu tố: bao phủ, năng lực và động lực làm việc. Tạo nguồn tài chính để bảo đảm thu nhập tăng thêm cho cán bộ, nhân viên y tế là một khâu quan trọng của đổi mới cơ chế tài chính bệnh viện, góp phần tạo động lực để nâng cao chất lượng và hiệu quả dịch vụ y tế. Song vấn đề mấu chốt là thu nhập tăng thêm phải gắn với hiệu quả hoạt động chuyên môn, gồm cả phòng bệnh, phát hiện sớm, chữa khỏi bệnh (chứ không phải gắn với lợi nhuận từ đầu tư TTB và số lần xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh... đem lại), đồng thời phải minh bạch và có sự kiểm soát đầy đủ. Tình trạng thu nhập tăng thêm ở các bệnh viện dựa vào nguồn thu viện phí trực tiếp cộng với phương thức chi trả theo phí dịch vụ cũng tạo động cơ và điều kiện cho việc chỉ định xét nghiệm, dịch vụ kỹ thuật cao, hoặc kê đơn thuốc không cần thiết. Về bản chất đó là một vấn đề về đạo đức nghề nghiệp cần được xem xét.
VI. MẶT MẠNH MẶT YẾU VÀ CƠ HỘI, THÁCH THỨC TRONG HNQT 1. Những mặt mạnh và mặt yếu trong tiến trình hội nhập