Trường hợp học sinh có rối loạn stress sau sang chấn

9. Cấu trúc của luận văn

3.2.1. Trường hợp học sinh có rối loạn stress sau sang chấn

3.2.1.1 Nền tảng

- Vấn đề hiện tại:

 Hiện tại thân chủ cảm thấy lo lắng, sợ hãi khi nhớ lại quá khứ của mình. Thân chủ bị lạm dụng tình dục khi 11 tuổi bởi người anh họ bên nội, tên là Thành. Vấn đề này lặp lại vài lần cũng do người anh họ này. Thân chủ không dám nói ra với mẹ hoặc người lớn vì sợ bị la. Đồng thời nghĩ rằng nếu để người lớn biết sẽ đỗ lỗi và nhiếc móc thân chủ.

 Năm học lớp 8, khi đó thân chủ 14 tuổi lại gặp vấn đề với người anh họ bên ngoại tên Việt. Lần này không phải bị lạm dụng tình dục mà chỉ là có những cử chỉ gần gũi quá mức trong lúc thân chủ đang ngủ. Thân chủ kể vấn đề của mình với người chị họ thân tên là Su (em gái của Việt). Su cho rằng do anh bị tâm thần nhẹ nên mới như vậy. Về bản thân Việt có chút vấn đề trầm cảm lúc nhỏ (có dùng thuốc hoặc đi điều trị hay không thì không biết), đang làm việc tại sân bay. Ở nhà là một người nóng nảy thường đánh Su và mắng chửi mẹ. Sau khi Việt có những hành vi gần gũi thân chủ cảm thấy đau khổ vì không lí giải được tại sao những chuyện như thế này cứ xảy ra với mình. Sự việc mới xảy ra cùng với những ký ức của quá khứ làm thân chủ cảm thấy mình thật dơ bẩn và bất hạnh. Thân chủ tự làm đau mình mỗi khi cảm thấy đau khổ, và có ý nghĩ tự tử. Học kỳ hai năm lớp 8 thân chủ lấy dao định đâm vào người nhưng bị bạn bắt gặp và khuyên nhủ. Sau lần đó thấy yêu bản thân hơn. Mẹ an ủi và khuyên nhủ rất nhiều khi nghe em kể về việc mình muốn tự tử. Tuy nhiên, thân chủ không bao giờ kể cho ba mẹ chuyện mình Việt có những hành vi không đúng vì sợ bị ba la, ba sẽ đánh mẹ và cấm không cho qua nhà bác chơi với chị Su.

- Cách đây 6 tháng Trang gặp Thành khi về nhà nội ăn giỗ, từ đó đến nay lo lắng của em ngày càng kéo dài dẫn đến tình trạng khó ngủ và mệt mỏi. Em

thường mơ về quá khứ bị lạm dụng, tự trách mình và có cảm giác nghẹt thở. Về bản thân thân chủ:

 Trang 17 tuổi là con lớn trong gia đình có 2 chị em gái, sống cùng với bố mẹ, nhà ông bà nội ở bên cạnh.

 Hiện Trang đang học lớp 11, năm học vừa rồi được xếp loại học sinh khá, là bí thư chi đoàn của lớp. Theo các bạn nhận xét em là người vui tính, dễ hòa đồng. Ở nhà thì ít nói. Là niềm tự hào của mẹ vì em gái rất nghịch. Tuy nhiên, không thích mẹ mang mình ra so sánh với những người khác.

 Cô giáo chủ nhiệm than phiền khoảng giữa tháng 5 học lực của em giảm sút, học hành chểnh mảng, phong trào lớp ngày càng đi xuống.

 Khi đọc bảng hỏi sàng lọc nhận thấy bệnh nhân có vấn đề về lo âu. Em cho rằng mình lo lắng vì có thể làm sai cái gì đó. Cộng với lo lắng học hành, lo lắng cho bố mẹ, về những điều có thể xảy ra làm em rất khó chịu, khó ngủ và có cảm giác kỳ lạ trong bụng.

 Khoảng 1 tuần nay em ngủ rất ít. Lên giường từ 11h mà đến 2-3 giờ sáng mới ngủ được. Em thường lo lắng về việc học, gia đình, bạn bè và thường cầu nguyện khi lo lắng (nhà theo đạo ông bà). Đo mức độ cảm xúc lúc lo lắng khoảng mức 8, khi cầu nguyện xong thì giảm xuống còn khoảng 7.

 Ít bộc lộ cảm xúc với bố mẹ. Em bộc bạch đôi khi cũng muốn bày tỏ để ba mẹ hiểu nhưng lại không nói được. Cảm thấy khó khăn trong việc nói chuyện với mẹ. Bực bội mỗi khi mẹ la em gái vì lúc đó có cảm giác như mẹ đang la mình. Những lúc bực mẹ thì bỏ qua nhà nội hoặc cố nói thật to cho mẹ hiểu.  Khi nói chuyện với mẹ Trang, mẹ cho rằng em khó hiểu hay cáu gắt.Mẹ hiểu rằng do cách mẹ nói chuyện nên đôi lúc làm Trang bực và giận mẹ. Mẹ Trang mong muốn em có thể vui vẻ và nói chuyện với mẹ nhiều hơn.

 Bản thân Trang nhìn nhận những điều xảy ra với mình trong qua khứ thật đáng sợ, Trang nghĩ rằng sau này em không thể lấy chồng vì không ai chấp nhận một người phụ nữ như em làm vợ.

 Khi coi phim hoặc đọc báo về những vấn đề liên quan đến lạm dụng tình dục em sẽ bỏ đi, hoặc chỉ đọc phần bình luận để cảm thấy an ủi vì có những người chia sẻ.

- Hành vi, thái độ và diện mạo:

 Buổi đầu khi tiếp xúc thân chủ có thái độ cởi mở, tuy nhiên lo âu biểu hiện qua nét mặt. Khi được hỏi, thân chủ nói mình có mơ về một vài điều không hay chính vì thế làm thân chủ nhớ đến chuyện quá khứ.

 Thân chủ có dáng người cao, gầy, nói năng hoạt bát nhanh nhẹn và vui vẻ, ngôn ngữ mạch lạc.

 Có thái độ tích cực và tin tưởng vào trị liệu (làm bài tập về nhà đầy đủ).  Lo lắng vì không biết có thể làm gì để quên đi vấn đề trong quá khứ - Lối sống hiện tại: Ở nhà ít bộc lộ cảm xúc, thường hay đùa với ba, mỗi khi có chuyện gì buồn thì thường tâm sự với chị Su.

- Mục tiêu của bệnh nhân:

 Có thể nói cho mẹ hiểu được những cảm xúc trong lòng mình, bày tỏ nỗi bực dọc một cách phù hợp.

 Không còn lo sợ về những vấn đề trong quá khứ. - Lịch sử bệnh: Không có vấn đề về sức khỏe tâm thần.  Sự kiện kích hoạt:

Cách đây 6 tháng gặp lại Thành – người đã lạm dụng thân chủ khi 11 tuổi.

3.2.1.2.Danh sách vấn đề

- Mối quan hệ:

+ Trang thương mẹ, muốn nói để mẹ hiểu những suy nghĩ đang diễn ra trong lòng nhưng lại cảm thấy khó bộc lộ cảm xúc. Trang biết rằng chỉ cần nói ra thì mọi việc sẽ được giải quyết nhưng không thể nói được.

+ Mối quan hệ với em gái trục trặc, Trang cảm thấy mình không thương em, hay la em. Tuy vậy, Trang vẫn thấy được điểm mạnh từ em gái mình.

+ Trang mặc cảm về chuyện trong quá khứ nên chưa bao giờ em nghĩ rằng mình có thể mở lòng với người bạn trai nào vì em sợ khi biết được chuyện của mình người bạn đó không chấp nhận, sẽ làm cho mình đau khổ.

+ Trang sợ ba mẹ biết chuyện của mình, em cho rằng khi biết chuyện ba mẹ sẽ la mắng em.

+ Đối với ba, Trang thấy thoải mái và dễ dàng nói chuyện hơn. - Chức năng cuộc sống:

+ Hiện tại lực học của Trang giảm sút. Giáo viên chủ nhiệm than phiền công tác đoàn thể em hơi chểnh mảng và không tập trung trong học tập.

+ Lo lắng nhiều khi nghe những vấn đề về lạm dụng tình dục - Sức khỏe tâm thần:

+ Triệu chứng lo âu: Trang cảm giác buồn, lo lắng, sợ hãi mỗi khi nhớ về quá khứ. Em cảm nhận sự tuyệt vọng về tương lai, về việc đi tìm hạnh phúc sau này.Kết quả của về lo âu trên thang của Zung Trang đạt trên 43.

+ Khó đi vào giấc ngủ và ngủ rất ít.

+ Kết quả thang đo trầm cảm của Beck Trang không đáp ứng điểm số trầm cảm.

3.2.1.3. Chẩn đoán

Theo định nghĩa trong DSM IV rối loạn stress sau sang chấn luôn theo sau một chấn thương gây ra sự sợ hãi mãnh liệt hoặc một hoặc bất lực trong một cá nhân. Thông thường các triệu chứng có thể phát triển ngay sau khi sự kiện này xảy ra nhưng cũng có thể mất vài năm.Thời gian diễn ra các triệu chứng ít nhất một tháng bệnh nhân đáp ứng đầy đủ các biểu hiện của rối loạn này.

Trang đáp ứng đủ tiêu chuẩn chấn đoán rối loạn stress sau sang chấn của DSM IV và ICD 10.

- Khi có một sự kiện liên quan hoặc gần giống với sự kiện gây stress làm cho Trang nhớ lại và cảm thấy đau khổ, lo lắng, sợ hãi khi trải nghiệm lại những ký ức đó.

- Trang có biểu hiện né tránh những tính huống liên quan đến lạm dụng tình dục.

- Khoảng 6 tháng gần đây Trang khó đi vào giấc ngủ và ngủ rất ít.

- Khi lo lắng xuất hiện sẽ đi kèm những biểu hiện: ra mồ hôi nhiều, run, cáu gắt, khó thở, sợ hãi.

- Sự kiện Stress của Trang đã diễn ra rất lâu khoảng 7 năm trước nhưng chỉ lâu lâu hoặc khi tiếp xúc với những kích thích gây sang chấn thì mới xuất hiện những biểu hiện lo âu. Tuy nhiên, 6 tháng trước Trang gặp lại người anh họ đã từng lạm dụng em thì kích thích lo âu xuất hiện và kéo dài cho đến hiện tại. Chẩn đoán chính xác: Thân chủ mắc phải rối loạn Stress sau sang chấn

3.2.1.4 Định hình trường hợp

Dưới đây chúng tôi sẽ xây dựng định hình trường hợp của H.T.T.Trang theo bốn trường phái: Trường phái hành vi, trường phái nhận thức, trường phái hành vi nhận thức, trường phái Mindfullness và chấp nhận.

a. Theo trường phái hành vi:

- Chúng tôi tập trung vào những hành vi không thích nghi để từ đó cải thiện những hành vi đó, giúp thân chủ đương đầu với những vấn đề của mình và cải thiện cảm xúc.

- Triệu chứng lo âu của Trang bao gồm: lo lắng, sợ hãi về những điều đã xảy ra trong quá khứ, mất ngủ, khí sắc giảm, học lực giảm. Đặc biệt gần đây, những ký ức trong quá khứ liên tục quay về mặc dù Trang cố trốn tránh. - Trang đã từng bị người anh họ bên nội tên là Thành lạm dụng tình dục khi còn nhỏ. Lớn lên em mới biết đó chính là lạm dụng tình dục. Bản thân em bị đe dọa và không thể nói ra điều này với bố mẹ. Cách đây ba năm Trang bị người anh họ ngoại tên Việt có những hành vi gần gũi nhưng không phải là

quan hệ tình dục. Điều này đã kích thích tạo nên phản ứng sợ hãi, ám ảnh Trang rất nhiều. Nhiều lần có ý định tự tử và từng dùng dao hại mình nhưng bị mọi người phát hiện. Khoảng 6 tháng trước, Trang gặp lại Thành khi về nội ăn giỗ. Trang cảm thấy sợ hãi, hoảng hốt, tim em đập nhanh, cảm giác ngực mình như bị ai bóp nghẹt làm em khó thở, tay chân ra mồ hôi rất nhiều. Việc đối mặt với Thành đã kích thích ký ức sang chấn xuất hiện. Trang đã tránh mặt và không gặp Thành rất nhiều năm. Việc tránh mặt đem lại cho Trang cảm giác an toàn. Nếu buộc phải đối mặt, Trang sẽ tỏ ra cứng rắn hoặc nói năng hỗn hào với Thành để che lấp cơn sợ hãi của mình. Trang cho rằng hầu như năm nào cũng gặp những ký ức cũ lại tràn về nhưng năm nay biểu hiện nhiều và dài hơn, không dứt làm em hoang mang và lo lắng rất nhiều. - Mỗi lần về ăn giỗ nói năng hỗn hào với Thành, mặc dù biết là sẽ bị la nhưng khi la hét, nói hỗn thì dường như lo âu có thể được trấn áp. Tuy nhiên, khi bị la Trang cảm thấy khó chịu và bực bội với chính những người thân của mình. Có thể hiểu đây là nguyên nhân dẫn đến hành vi chống đối của Trang với mẹ. Lí giải theo trường phái hành vi đây chính là điều kiện hóa thao tác khi Trang bộc lộ cảm xúc sẽ bị la. Vì vậy cách an toàn nhất là tránh bộc lộ cảm xúc. Nhưng nếu không bộc lộ được cảm xúc thì sẽ thấy khó chịu và bực bội rất nhiều. Dần dần em né tránh mẹ bằng cách không bộc lộ những cảm xúc của mình, im lặng, chấp nhận bực bội và chống đối mẹ. Lâu dần hình thành hành vi có việc gì tự mình giải quyết, né tránh mẹ, làm mọi việc theo ý mình.

- Trang tránh né những bài báo hoặc những bộ phim có liên quan đến nội dung lạm dụng tình dục. Vì mỗi lần tiếp cận những điều đó thì em sẽ cảm thấy đau đầu, tay chân ra mồ hôi, run và khó thở. Thích nghe hoặc đọc những nội dung liên quan đến việc an ủi hoặc chia sẻ đối với những nạn nhân bị lạm dụng tình dục vì những điều này làm em cảm thấy ấm áp và dễ chịu. Trang trốn tránh những tình huống có thể làm mình nhớ lại, mỗi lần như thế em cảm

ngày càng tăng cao. Chỉ cần một kích thích nhỏ Trang đã lo lắng và sợ hãi người khác phát hiện ra vấn đề của mình. Nhà trị liệu cần giúp Trang hiểu hậu quả của việc né tránh và có cách thức để em chấp nhận đương đầu với vấn đề của mình. Có như vậy mới giải quyết được những triệu chứng hiện tại của em - Với trường hợp của Trang áp dụng kỹ thuật phơi nhiễm hoặc tiếp cận dần lo âu của trường phái hành vi để giúp đối mặt đối với những vấn đề của mình. Mô hình điều kiện hóa cho rằng căng thẳng sẽ giảm đi khi những phản ứng của cá nhân đối với ký ức trở nên quen dần với thời gian. Liệu pháp này ban đầu có thể làm tăng đau khổ cho Trang vì kỹ thuật này cố ý khơi gợi lại những điều em cố né tránh. Đối với tình huống của Trang nhà trị liệu sử dụng can thiệp tiếp cận dần lo âu theo từng bước từ thấp đến cao để em có thể chấp nhận dần dần và tin rằng mình sẽ vượt qua được lo lắng của bản thân. Với trường hợp này điều chính yếu là giúp Trang cải thiện mối quan hệ với mẹ và em gái, từ đó em có động lực hơn trong trị liệu. Việc tiếp xúc hoặc nói chuyện cởi mở với mẹ là việc Trang chưa bao giờ làm. Bản thân mẹ muốn hiểu con nhưng khi Trang muốn nói điều gì đó thường hay la làm cho em có cảm giác chán nản và không muốn trò chuyện. Trường phái hành vi sẽ giúp Trang hình thành những kỹ năng mới để có thể nói với mẹ những điều bản thân mong muốn.

b. Theo trường phái nhận thức:

Trường phái nhận thức chú trọng đến những suy nghĩ ẩn sâu bên dưới niềm tin cốt lõi.

- Với mối quan hệ trong gia đình Trang cho rằng mẹ yêu thương em gái hơn, khi nói chuyện với em gái mẹ hiền và dịu dàng hơn. Tuy nhiên, điều đáng chú ý ở đây mỗi lần Trang nói chuyện với mẹ bao giờ cũng gắt gỏng và làm cho mẹ bực. Mẹ hay la Trang mặc dù em biết rằng mẹ rất tự hào về mình. Trang ganh tị với em gái và có một niềm tin rằng mẹ không công bằng. Chính niềm tin này làm Trang ghét em gái và xa cách với mẹ hơn.

- Trang lo sợ ba mẹ sẽ biết việc mình bị làm dụng trong quá khứ. Trang nghĩ chính bản thân em tệ hại nên những điều đó mới xảy ra, không thể trách ai được vì không ai có thể bảo vệ và bênh vực em. Sợ người lớn biết những việc xảy ra với mình sẽ bị trách mắng. Với ám ảnh này Trang nghĩ mình không thể lấy chồng, vì không có người đàn ông nào muốn vợ mình bị như vậy nên em cảm thấy khinh ghét bản thân. Trang duy trì niềm tin mình là người dơ bẩn, và vô giá trị, không ai có thể yêu thương mình, gia đình làm sao gia đình có thể chấp nhận mình. Vì vậy, Trang đã từng có ý nghĩ tự tử. - Chính những điều không may xảy ra hình thành trong em niềm tin rằng gia đình, đặc biệt là mẹ không bao giờ hiểu em. Trang cho rằng: em ở nhà và em khi ở trường hoàn toàn khác nhau. Khi nói chuyện với mẹ của Trang, bà nói rất bất ngờ vì Trang ở nhà khó chịu hay cáu gắt, nhưng không hiểu sao em lại có thể là bí thư chi đoàn, thủ lĩnh trong các phong trào của trường lớp.