Appleton C.P. và cộng sự (1988) đa ra tiêu chuẩn của 3 giai đoạn rối loạn chức năng tâm trơng. Gần đây, nhóm nghiên cứu chức năng tâm trơng của Hội Tim mạch Canada và Hội Tim mạch Châu Âu và các tác giả Hoa Kỳ đã phân ra bốn giai đoạn hợp lí hơn và bổ sung thêm các tiêu chuẩn vào các giai đoạn rối loạn chức năng tâm trơng, tuy nhiên những tiêu chuẩn đối với phổ Doppler dòng tĩnh mạch phổi còn cha đợc thống nhất vì vậy việc phân giai đoạn suy chức năng tâm trơng vẫn còn dựa vào phổ Doppler của van hai lá là chủ yếu. Mới đây, một số tác giả đã bổ sung thêm các chỉ tiêu của siêu âm - Doppler màu TM và Doppler mô cơ tim vào bảng phân độ suy chức năng tâm trơng trong đó ở ngời bình thờng trẻ Vp > 55cm/s, Em > 10 cm/s và ở ng- ời bình thờng lớn tuổi Vp > 45 cm/s, Em > 8 cm/s.
1.6.4.1. Giai đoạn 1:
Tổn thơng chủ yếu là th giãn thất trái (tau > 48 ms), giảm áp lực và tốc độ đổ đầy đầu tâm trơng thất trái nhng đặc tính chun giãn của thất trái bình th- ờng, áp lực cuối tâm trơng của thất trái vẫn còn ở mức bình thờng (<15 mm Hg) hoặc tăng nhẹ khi nghỉ ngơi. Thờng gặp trong tăng huyết áp và bệnh động mạch vành, bệnh nhân không có triệu chứng khi nghỉ, có thể giảm khả năng gắng sức tối đa. Các tiêu chuẩn siêu Doppler chính:
- IVRT > 100 ms và kéo dài hơn so với lứa tuổi.
- Tỷ lệ E/A <1 và nhỏ hơn tỷ lệ E/A bình thờng theo lứa tuổi - Thời gian DT > 240 ms
- Vận tốc tối đa sóng D của tĩnh mạch phổi giảm, tỉ lệ S/D >1,5 và vận tốc thời gian của sóng a tĩnh mạch phổi tăng nhng thời gian sóng không vợt quá thời gian sóng A của van hai lá.
- Vận tốc Vp <45 cm/s và vận tốc Em <8 cm/s
1.6.4.2. Giai đoạn 2 (giai đoạn giả bình th“ ờng ):”
Tốc độ th giãn thất trái tiếp tục giảm kết hợp với giảm “khả năng chun giãn để nhận máu có hiệu quả” của thất trái, áp lực đổ đầy thất trái tăng dẫn đến tăng áp lực nhĩ trái bù trừ ở mức độ vừa và tăng thể tích đổ đầy tâm trơng. Bệnh nhân có khó thở khi gắng sức và bị hạn chế khả năng gắng sức (độ 2 của NYHA). Siêu âm phát hiện nhĩ trái giãn. Các tiêu chuẩn siêu âm Doppler chính gồm:
- IVRT bình thờng hoặc hơi thấp (60 – 100 ms). - Tỷ lệ E/A trong khoảng từ 1 - 2.
- Thời gian DT ở mức 150 - 220 ms. Khi làm nghiệm pháp Valsalva vận tốc của sóng E giảm còn vận tốc của sóng A không những không giản mà còn tăng lên vì vậy tỉ lệ E/A giảm xuống < 1. Trên phổ Doppler của dòng tĩnh mạch phổi, có thể thấy vận tốc tối đa của sóng D tăng, vận tốc tối đa của sóng S giảm làm cho tỉ lệ S/D giảm và phân số tâm thu của dòng tĩnh mạch phổi giảm. Nếu thất trái kém chun giãn thì vận tốc tối đa của sóng a > 35 cm/s và thời gian sóng A của van hai lá. - Trên phổ siêu âm Doppler màu TM có Vp vẫn giảm < 45 cm/s và trên
Doppler mô cơ tim có Em < 8 cm/s.
1.6.4.3. Giai đoạn 3 (rối loạn chức năng tâm trơng thể đổ đầy hạn chế):
ở giai đoạn này bên cạnh rối loạn nặng th giãn của cơ tim, đặc tính chun giãn của thất trái cũng bị tổn thơng nặng nề nên khả năng nhận máu có hiệu quả của thất trái giảm nghiêm trọng. Những rối loạn này gây nên áp lực đổ đầy thất trái nhất là đổ đầy đầu tâm trơng và áp lực trong nhĩ trái tăng cao làm cho phổ Doppler của van hai lá có dạng một sóng E chiếm u thế qua mức và một sóng A cuối tâm trơng rất nhỏ. Trên siêu âm 2D, nhĩ trái giãn nhiều có thể kết hợp với giãn thất trái, giảm chức năng tâm thu. Bệnh nhân có triệu chứng lầm sàng của suy tim ứ huyết (độ 3 của NYHA) nh khó thở khi nghỉ, các triệu chứng ứ trệ ở phổi…Thờng gặp ở giai đoạn muộn của các bệnh nh bệnh cơ tim giãn. Tiên lợng kém, tuy nhiên ở giai đoạn này nếu điều trị tốt rối loạn chức
năng tâm trơng có thể chuyển về độ 2 thậm chí độ 1. Các tiêu chuẩn siêu âm Doppler chính gồm:
- IVRT giảm dới 60 ms. - Tỉ lệ E/A > 2.
- Thời gian DT < 150 ms.
- Trên sóng tĩnh mạch phổi, vận tốc tối đa của sóng a > 35 cm/s và thời gian của sóng a dài hơn thời gian sóng A của van hai lá, ngoài ra vận tốc tối đa của sóng D tăng, vận tốc tối đa của sóng S giảm làm cho tỉ lệ S/D < 0,5 và phân số tâm thu của dòng tĩnh mạch phổi giảm. - Trên phổ siêu âm – Doppler màu TM và trên Doppler mô cơ tim Vp
và Em giảm nhiều hơn giai đoạn trớc.
Gần đây năm 2003, Nishimura đã đề xuất cách phân loại suy chức năng tâm trơng thất trái dựa vào các thông số của dòng chảy qua van hai lá và dòng chảy qua tĩnh mạch phổi. Tiêu chuẩn này đã đợc áp dụng trong nhiều nghiên cứu về chức năng tâm trơng vì tính đơn giản và thuận tiện trong áp dụng vào thực tế lâm sàng [6],[16],[16],[52].
Bảng 1.2. Phân loại suy chức năng tâm trơng thất trái
theo Nishimura năm 2003
Bình thờng Suy CNTTr giai đoạn I (Rối loạn th giãn) Suy CNTTr giai đoạn II (Thể giả bình thờng) Suy CNTTr giai đoạn III
(Thể hạn chế) Dòng chảy
qua van hai lá
E/A 0,75 – 1,5 < 0,75 0,75 – 1,5 > 1,5 DT > 140 ms < 140 ms > 140 ms < 140 ms Dòng chảy qua tĩnh mạch phổi S ≥ D S > D S < D S < D
* Tăng áp lực đổ đầy thất trái đợc xác định khi bệnh nhân có suy chức năng tâm trơng từ độ 2 trở lên [21],[15],[52].