IV KẾT QUẢ Bảng 1: Tuổ
2-TẠI SAO PHẪU THUẬT NỘI SOI ?
Trong nhiều năm qua, chúng tôi phẫu thuật cắt thận tận gốc cho bướu chủ mô thận hay cắt thận-niệu quản cho bướu niệu mạc ở bể
chuẩn hóa kỹ thuật mổ: dùng đường dưới sườn kiểu Kocher, vào ổ
bụng trong phúc mạc nhằm khống chế sớm và thắt sớm toàn bộ mạch máu cuống thận [23]. Trong cắt thận-niệu quản dùng đường sau phúc mạc vùng hông lưng kéo dài hoặc hai đường mổ riêng biệt ở hông lưng và hố chậu. Đây là những phẫu thuật lớn với đường mổ rất dài, nó cho phép khống chế cuống thận sớm, lấy chồi bướu trong tĩnh mạch chủ
dưới, cắt bướu lớn hoặc bướu diễn tiến xa.
Trong thập niên cuối cùng của thế kỷ 20, phẫu thuật cắt thận qua nội soi ổ bụng - lúc đầu là cho bệnh lý thận lành tính và sau đó là bướu ác thận - dần được thế giới chấp nhận trong Niệu khoa. Phẫu thuật nội soi - cả ngã trong và sau phúc mạc - cắt thận tận gốc cho bướu chủ mô thận vẫn bảo đảm các nguyên tắc mổ ung thư thận còn khu trú : khống chế các mạch máu cuống thận ngay từ đầu và lấy nguyên khối thận, tuyến thượng thận, niệu quản, mỡ quanh thận cùng bao Gerota [30]. Tuy vậy, phẫu thuật này vẫn còn nhiều điểm bàn cãi vì thời gian phẫu thuật lâu, tỉ lệ thương tật khá cao và kết quả lâu dài về mặt ung thư học chưa được kiểm chứng đầy đủ [11,12,28,30]. Chúng tôi - không là ngoại lệ - cũng đã cắt thận nội soi đầu tiên cho bệnh lý thận lành tính và sau đó là bướu ác thận nhằm cố gắng mang lại những lợi ích của phẫu thuật ít xâm hại đồng thời với việc hy vọng duy trì kết quả lâu dài về mặt ung thư học cho nhóm bệnh nhân này.
Đường vào trong phúc mạc
Thời gian đầu áp dụng phẫu thuật cắt thận qua nội soi chúng tôi chỉ dùng ngã vào này vì có khoang làm việc rộng rãi, dễ thao tác nhất là trong những buổi đầu chưa có nhiều kinh nghiệm, tay nghề còn non. Các bước kỹ thuật sau đó sẽ diễn ra như trong phẫu thuật hở : hạ góc
đại tràng, khống chế mạch máu cuống, cắt niệu quản, tách thận và bao quanh thận (Gerota) nguyên khối. Kỹ thuật cắt thận qua nội soi có hỗ
tôi ưa chuộng vì đòi hỏi thêm dụng cụ chuyên dụng đắt tiền (hand port): chỉ 1/40 trường hợp cắt thận nội soi trong phúc mạc đầu tiên [9].
Đường vào sau phúc mạc
Chúng tôi đặt túi để bóc tách ngoài cân Gerota, bơm 400-500ml Saline hoặc hơi để tạo vùng làm việc rộng rãi [16]. Trong cắt thận tận gốc cho bướu chủ mô thận sẽ đi thẳng vào cuống thận ngay (bên phải mốc là tĩnh mạch chủ, bên trái tìm chỗ đập của động mạch thận) [13], kẹp và cắt cuống thận sau đó bóc tách quanh thận luôn đi ngoài cân Gerota để lấy hết mỡ quanh thận. Chúng tôi nội soi sau phúc mạc sau khi đã làm quen với phẫu thuật trong phúc mạc vì phẫu thuật sau phúc mạc có nhiều khó khăn như phẫu trường hạn chế hơn, ít các mốc giải phẫu và các mốc này khó nhận biết hơn (nhất là bên trái) [15]. Trong cắt thận-niệu quản sau phúc mạc chúng tôi thích dùng đường rạch ở hố
chậu để cắt niệu quản và lôi bệnh phẩm ra ngoài vì thấy thuận tiện và nhanh chóng hơn [12].
So sánh 12 trường hợp cắt thận nội soi với 13 trường hợp cắt thận qua đường mổ hông lưng cổđiển, Parra [47] nhận thấy: thời gian mổ
hầu như không khác biệt nhưng thể tích máu mất, lượng thuốc giảm
đau hậu phẫu và thời gian nằm viện ở các bệnh nhân mổ mở cao hơn hẳn so với nhóm mổ nội soi.
Kết quả của phẫu thuật cắt thận qua NSOB Tác giả Năm Số bệnh nhân Tỷ lệ thành công Biến chứng Thờ(phút) i gian mổ Ngày nằm viện Gill 1995 185 85.7 % 12 % 366 (204 – 510) 6.8 (2-12) Eraky 1995 106 91.5 % 3.8 % 186 (75 – 420) 2.9 (2-12) Higashihara 1998 63 85.7 % 298 ± 130 Keeley 1998 100 93.5 % 3 % 128 ± 164 4.3 to 5 Rassweiller 1998 344 90.6 % 6 % 178 5.5 Bình dân 2007 210 96,67% 5% 140 6
2-KỸ THUẬT XỬ LÝ MẠCH MÁU CUỐNG THẬN NHƯ THẾ NÀO ?
Để xử lý việc kẹp cắt tĩnh mạch thận, nhất là trong trường hợp cắt thận ung thư , hầu hết các tác giả đều dùng linear stapler để kẹp cắt tĩnh mạch thận, một số tác giả dùng hem-o-lock. Tuy nhiên ở bệnh viện Bình dân trong thời gian đầu do không có hem-o-lock nên phải dùng cách cột chỉ , và hiện nay chúng ta vẫn chưa có endo-GIA !
Dùng clip kim loại và hem-o-lock cho thấy đủ an toàn và rẻ tiền (Hình 3). Trong thời gian đầu khi chưa có hem-o-lock chúng tôi dùng kỹ thuật cột tĩnh mạch thận bằng một sợi chỉ vicryl làm nhỏ khẩu kính tĩnh mạch thận trước khi clip tĩnh mạch. Chúng tôi không dùng endo-GIA® vì còn quá mắc tiền. Tuy nhiên, trường hợp bị tuột hem-o-lock ở tĩnh mạch thận phải mổ lại cầm máu cho thấy hem-o-lock không phải là được tin tưởng tuyệt đối.
Gill [30] xử lý cuống thận sau khi xẻ cân Gerota (trong cân), Abbou [12] xử lý cuống thận hoàn toàn ngoài cân này. Chúng tôi có người xử lý mạch máu cuống ở trong, có người xử lý ở ngoài cân Gerota. Tuy vậy, khi có thể được, chúng tôi chủ trương ngoài cân Gerota.
Theo Casale P và cs [21]
- Kiểm soát và cắt mạch máu thận là thì hết sức trọng yếu trong cắt thận ngã nội soi ổ bụng. Nhiều tác giả dùng linear cutting stapler, nhưng có 1,7% dụng cụ bị trục trặc, dẫn đến tình trạng nguy hiểm có thể phải chuyển mổ mở cấp cứu và có thể gây tử vong bệnh nhân.
- Tác giả trình bày 31 trường hợp cắt thận ngã nội soi ổ bụng dùng Clip Polymer không tan để kẹp cảđộng mạch và tĩnh mạch thận : tất cả các trường hợp đều thành công ' Dùng Hem-o-lock an toàn, nhanh chóng,
đáng tin cậy và rẻ tiền.
- Kẹp cắt tĩnh mạch thận bằng endovascular GIA trong cắt thận ngã NOSB vốn được áp dụng bởi nhiều tác giả và trở nên tiêu chuẩn trong thực hành.
- Tuy nhiên có một số báo cáo về sự không an toàn khi dụng cụ trên bị
trục trặc. Bản thân nhóm Janetchek gặp 3 trường hợp.
- Các tác giả trình bày 20 trường hợp áp dụng cột tĩnh mạch thận = chỉ
2/O monofilament từ ngoài cơ thể với dụng cụđẩy chỉ (knot pusher) rồi bổ sung bằng hem-o-lock (động mạch thận dùng hem-o-lock): Tất cả
đều thành công mà thời gian phẫu thuật không thay đổi đáng kể. Nhóm này đã kết luận rằng phương pháp cột tĩnh mạch thận bằng chỉ từ ngoài cơ thể : an toàn, đáng tin cậy, nhanh chóng, rẻ tiền.
Sautter Th [52] - Tác giả tường thuật 1 tai biến nặng nề hiếm gặp khi thực hiện cắt thận trái ngã nội soi sau phúc mạc: lúc giải phóng mạch máu cuống thận bị chảy máu, phẫu thuật viên dùng clip (loại (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
endoscopic gastrointestinal anastomosis clip) để kẹp cầm máu vô ý kẹp phạm vào động mạch chủ khi dùng clip để cầm máu cuống thận.
- Sau mổ bệnh nhân lập tức than phiền đau vùng lưng và chân, ,mất 1 phần cảm giác và yếu 2 chân.
Khám thần kinh, xét nghiệm điện cơđồ , CT scan bụng, chụp động mạch chủ qua ngã động mạch cánh tay phát hiện clip làm tắc động mạch chủ . Bệnh nhân phải mổ lại, không giải phóng được vị trí mỏm cụt động mạch thận vì quá dính , phải thực hiện bắc cầu qua chỗ hẹp
động mạch chủ bằng teflon