2.3.1.1. Giai đoạn 1 - Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang
Điều tra cắt ngang ở người dân từ 45 tuổi trở lên tại 8 phường và 2 xã thuộc 4 quận và một huyện của thành phố Hồ Chí Minh để thực hiện mục tiêu 1:
- Xác định tỷ lệ loãng xương, giảm mật độ xương, trung bìnhBMD ở người dân từ 45 tuổi trở lên bằng phương pháp DXA cẳng tay.
-Xác định một số yếu tố liên quan đến bệnh loãng xương đối với người dân nghiên cứu như: tuổi, giới tính, cân nặng, chiều cao, BMI, kinh nguyệt và số con ở phụ nữ, địa phương sinh sống, nghề nghiệp, trình độ học vấn, tình trạng giảm chiều cao, tiền sử gãy xương do chấn thương nhẹ, tiền sử gia đình có bệnh loãng xương hoặc gãy xương do loãng xương, tình trạng sử dụng kháng viêm corticoid; các thói quen tập
thể dục thể thao, uống sữa, hút thuốc lá, lạm dụng rượu bia; kiến thức và thực hành phòng chống bệnh loãng xương.
2.3.1.2. Giai đoạn 2 – Phương pháp nghiên cứu can thiệp
1) Xây dựng mạng lƣới y tế cơ sở triển khai thực hiện can thiệp
- Đối tượng:Tổ chức bộ máy của ngành y tế, CBYT, các CTV, thành viên Ban Chỉ đạo chăm sóc sức khỏe nhân dân ở tuyến quận, huyện phường, xã.
- Nội dung và biện pháp thực hiện
+ Các quận, huyện tham gia hoạt động can thiệp sẽ thành lập Ban Chủ nhiệm Chương trình phòng, chống bệnh loãng xương gồm 5 thành viên. Nhiệm vụ của Ban Chủ nhiệm là triển khai thực hiện hoạt động can thiệp đến các phường, xã; theo dõi, đôn đốc các trạm y tế thực hiện các nội dung can thiệp; kiểm tra, giám sát và đánh giá hiệu quả hoạt động can thiệp.
+ Tổ chức tập huấn về khám và tầm soát bệnh loãng xương, kỹ năng tư vấn, truyền thông về các biện pháp dự phòng và quản lý bệnh cho nhân viên y tế từ quận, huyện đến phường, xã.
+ Xây dựng các biện pháp dự phòng và quản lý bệnh loãng xương tại cộng đồng như: giám sát, sàng lọc, phát hiện sớm bệnh loãng xương tại cộng đồng. Mỗi quận, huyện đều có thiết bị để tầm soát bệnh loãng xương (máy siêu âm, X quang, máy DXA...). Tổ chức một điểm tư vấn chung cho các quận, huyện. Mỗi phường, xã đều có một điểm tư vấn tại trạm y tế (tư vấn tại chổ hay qua điện thoại). Các trạm y tế phường, xã can thiệp có phân công một CBYT làm công tác bán chuyên trách và có ít nhất 4 cộng tác viên hỗ trợ cho hoạt động can thiệp tại địa phương.
+ Thực hiện lồng ghép các hoạt động dự phòng và quản lý bệnh loãng xương tại cộng đồng với các chương trình phòng, chống các bệnh không lây nhiễm hiện có như: chương trình phòng chống bệnh tăng huyết áp, đái tháo đường, ung thư, dinh dưỡng, phòng chống tác hại thuốc lá...nhằm làm tăng hiệu quả can thiệp.
+ Hoạt động can thiệp trong đó có sự tham gia của ban, ngành, các hội, đoàn ở địa phương. Ngoài ra, hoạt động can thiệp còn có sự kết hợp các cơ sở y tế công và tư, các công ty kinh doanh, phân phối sản phẩm có tác động đến phòng bệnh LX.
+ 100% quận, huyện có thành lập Ban Chủ nhiệm Chương trình can thiệp. + 100% cán bộ tham gia hoạt động can thiệp đều được tập huấn.
+ 100% trạm y tế phường, xã can thiệp có bố trí CBYT, các CTV làm công tác truyền thông, thực hiện các biện pháp dự phòng, quản lý bệnh loãng xương.
2) Hoạt động can thiệp bằng truyền thông giáo dục sức khỏe cộng đồng
- Đối tượng:Người dân từ 45 tuổi trở lên đang cư trú tại phường, xã can thiệp - Nội dung và biện pháp thực hiện
+ Biên soạn các tài liệu, áp phích truyền thông về bệnh loãng xương đặt tại bảng tin của các khu phố, ấp can thiệp. Biên soạn, in ấn các tờ rơi, cẩm nang phòng bệnh loãng xương. Sản xuất pa-nô tuyên truyền và mỗi phường, xã được đặt 2 cái tại các vị trí công cộng như: trạm y tế phường/xã, uỷ ban nhân dân, chợ, trường học. + Tổ chức các buổi nói chuyện và tư vấn về bệnh loãng xương tại các cơ quan và các tổ chức xã hội ở cộng đồng mỗi quý/lần. Các buổi hội thảo, nói chuyện được tổ chức tại cộng đồng với sự hợp tác của các tổ chức như: Hội người cao tuổi, Hội cựu chiến binh, Hội phụ nữ, Đoàn thanh niên, Hội nông dân, trường học...
+ Thành lập và mời gọi người dân tham gia Câu lạc bộ loãng xương và tổ chức sinh hoạt hàng quý với sự tư vấn, hướng dẫn phòng bệnh của các chuyên gia.
+ Tổ chức nhóm CTV thăm hộ gia đình, tư vấn trực tiếp đến người dân. Khảo sát về hành vi, lối sống của người dân nhằm truyền thông thay đổi hành vi.
- Dự kiến kết quả đạt được sau can thiệp
+ Tăng 20% người dân có kiến thức tốt về loãng xương.
+ Tăng 15% người dân có thực hành tốt về phòng, chống loãng xương. Hoạt động truyền thông được mô tả theo sơ đồ sau
Ban Chủ nhiệm Chƣơng trình phòng chống loãng xƣơng quận, huyện
TRẠM Y TẾ PHƢỜNG, XÃcan thiệp CÁC TỔ CHỨC Chínhtrị-Xã hội P/X Hỗ trợ của BCĐ CS SK ND
Sơ đồ 2.1. Mô hình can thiệp truyền thông phòng chống loãng xƣơng
(BCĐCSSKND: Ban Chỉ đạo chăm sóc sức khỏe nhân dân)
3) Hoạt động can thiệp dinh dƣỡng bổ sung thức ăn có hàm lƣợng can-xi cao
- Đối tượng:Người dân từ 45 tuổi trở lên tại các phường, xã can thiệp. - Nội dung và biện pháp thực hiện
+ Cán bộ y tế và cộng tác viên thực hiện tư vấn cho người dân khi thăm hộ gia đình về chế độ ăn giàu can-xi, lợi ích của việc uống sữa và các sản phẩm từ sữa. Phối hợp chương trình dinh dưỡng tổ chức tập huấn, trong đó có chuyên đề dinh dưỡng phòng, chống loãng xương cho người dân tại cộng đồng.
Truyền thông gián tiếp Truyền thông trực tiếp
- Bản tin của khu phố ấp - Pa-nô (panel)
- Áp-phích (poster) - Tờ rơi, cẩm nang -Tư vấn qua điện thoại
- Tư vấn tại trạm y tế - Truyền thông tại P/X - Thăm hộ gia đình - Khám loãng xương và tư vấn trực tiếp
Đối tượng đích:
Người dân trưởng thành trong cộng đồng
Đối tượng đích: - Người dân ≥ 45 tuổi - Người dân có MĐX thấp
- Tăng kiến thức và thực hành phòng chống loãng xương - Giảm tỷ lệ mắc và biến chứng do loãng xương
Cộng tác viên, phối hợp lồng ghép các chƣơng trình y tế hiện có Kết quả mong đợi
+ Đối với người dân xương bình thường, giảm mật độ xương: Hướng dẫn chế độ ăn phù hợp cho từng đối tượng nhằm cung cấp đủ can-xi trong khẩu phần ăn hàng ngày, khuyến khích người dân tăng cường uống sữa và sử dụng những chất giàu can-xi khác.
+ Đối với người bị loãng xương và loãng xương nặng: Ngoài hướng dẫn chế độ ăn, cần xây dựng thực đơn phù hợp và uống sữa hàng ngày (≥ 2 ly sữa, tương đương bổ sung 600 mg can-xi/ngày) hoặc uống bổ sung viên Calci-D.
- Dự kiến kết quả đạt được sau can thiệp
+ Tăng > 20% người dân thực hiện chế độ ăn có hàm lượng can-xi cao. + Tăng 10% người dân bị loãng xương có uống sữa ≥ 2 ly/ngày.
+ Tăng 5% người dân bổ sung viên Calci-D hàng ngày.
4) Hoạt động can thiệp bằng tập luyện thể dục thể thao nâng cao thể lực
- Đối tượng: Người dân từ 45 tuổi trở lên tại các phường, xã can thiệp. - Nội dung và các biện pháp thực hiện
Cán bộ y tế và cộng tác viên phường, xã tuyên truyền vận động về lợi ích của tập thể dục thể thao, tư vấn cho từng đối tượng chọn phương pháp tập luyện cho phù hợp. Khuyến khích tập dưỡng sinh, yoga, đi bộ nhanh hàng ngày (ít nhất 30 phút/ngày), đạp xe, bơi lội…Phối hợp các hội, đoàn tổ chức các hoạt động rèn luyện thân thể cho các thành viên. Xây dựng mô hình kết hợp Câu lạc bộ người bệnh loãng xương và dưỡng sinh. Tổ chức thu thập số liệu người dân tham gia tập thể dục thể thao mỗi 6 tháng/lần nhằm định hướng cho tuyên truyền vận động.
- Dự kiến kết quả đạt được sau can thiệp
+ Tăng > 20% số người dân thực hiện tập thể dục. + Tăng > 10% số người dân thực hiện tập thể thao.
+ 100% phường, xã can thiệp có Câu lạc bộ loãng xương - dưỡng sinh.
5) Hoạt động can thiệp bằng thuốc Calci-D ở ngƣời có mật độ xƣơng thấp
- Đối tượng: Những người giảm mật độ xương hoặc loãng xương tại các phường, xã can thiệp qua điều tra ngang.
+ Truyền thông nâng cao nhận thức về bệnh loãng xương, hướng dẫn tập luyện nâng cao thể lực, thực hiện chế độ dinh dưỡng có hàm lượng can-xi và vitamin D cao.
+Sử dụng viên Calci-D hàng ngày: Viên Calci-D sử dụng để can thiệp có thành phần calcium carbonate hàm lượng 750mg (tương đương 300mg can-xi) và vitamin D3 là 60 IU được sản xuất bởi Công ty cổ phần hóa dược phẩm Mekophar thuộc thành phố Hồ Chí Minh. Như vậy, việc can thiệp dự phòng bằng viên Calci-D sẽ bổ sung hàng ngày lượng can-xi là 600mg và 120 IU vitamin D cho người dân nghiên cứu.
+ Phương pháp cung cấp viên Calci-D: Tại các phường, xã can thiệp trong quá trình điều tra ngang, bác sĩ nghiên cứuchọn những người dângiảm mật độ xương và loãng xương để tư vấn và mời họ cam kết tham gia sử dụng Calci-D mỗi ngày 2 viên trong 2 năm liên tục. Để hoạt động can thiệp được duy trì có hiệu quả với sự tự nguyện của người dân, người tham gia được phân thành nhómtự túc mua viên Calci-D uống hàng ngày và nhóm Chương trình cung cấp miễn phí (150
người).CBYT và cộng tác viên phường, xã lập danh sách người dân can thiệp, dự
trù số lượng thuốc hàng tháng và trực tiếp cung cấp cho người dân. Người tự túc thuốc thì được bác sĩ ghi toa và hướng dẫn nơi cung cấp thuốc. Việc sử dụng viên Calci-D sẽ được giám sát của các cộng tác viên phường, xã (nhắc nhở qua điện thoại, đến thăm hỏi tư vấn tại nhà và qua truyền thông trực tiếp, kiểm vỏ thuốc).
+Người đạt tiêu chí can thiệp bằng viên Calci-D là người tuân thủ đủ về số lượng và thời gian sử dụng thuốc (uống 2 viên/ngày, ít nhất 6 ngày/tuần). Như vậy, tổng số ngày sử dụng thuốc là > 626 ngày trong 2 năm (>85% thời gian) và uống >1252 viên Calci-D được xem là đạt tiêu chí can thiệp.
- Dự kiến kết quả đạt được sau can thiệp
+ Giảm 10% tỷ lệ loãng xươngvà giảm mật độ xương so với trước can thiệp. + Trung bình BMD và trung bình T-score tăng hơn so với trước can thiệp.
Bảng 2.2. Nội dung biện pháp can thiệp trên các nhóm đối tƣợng
đối chứng cộng đồng
hoặc giảm mật độ xương
Biện pháp can thiệp
- Truyền thông giáo dục sức khỏe nâng cao nhận thức của người dân về bệnh loãng xương.
- Hướng dẫn người dân tập luyện thể dục thể thao, nâng cao thể lực.
- Hướng dẫn và khuyến cáo người dân thực hiện chế ăn với những thực phẩm có hàm lượng can-xi cao.
Không có các tác động can thiệp
- Truyền thông nâng cao nhận thức của người dân về bệnh loãng xương. - Hướng dẫn người dân tập luyện thể dục thể thao, tham gia Câu lạc bộ Loãng xương-Dưỡng sinh - Thực hiện chế ăn với những thực phẩm có hàm lượng can-xi cao.
- Bổ sung Calci-D 2 viên mỗi ngày.
Điều tra ngang trên người dân từ 45 tuổi trở lên tại 8 phường và 2 xã thuộc 4 quận và một huyện của TPHCM (n=989)
-Xác định tỷ lệ loãng xương, giảm mật độ xương, trung bình BMD ở người ≥45 tuổi bằng phương pháp DXA cẳng tay. -Xác định một số yếu tố liên quan đến bệnh loãng xương.
Nghiên cứ
u
m
Sơ đồ 2.2. Thiết kế nghiên cứu mô tả và can thiệp cộng đồng 2.3.2. Phƣơng pháp chọn mẫu
2.3.2.1. Nghiên cứu mô tả cắt ngang
-Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức ước lượng một tỷ lệ [10] n = Z²(1-α/2).
p(1-p) x DE Δ² Can thiệp cộng đồng phòng chống LXởtất cả người dân ≥45 tuổi tại 3 phường và 1 xã của TPHCM
Cỡ mẫu sau CT n=399
Can thiệp trên người LX và giảm MĐX qua điều tra ngang tại 3 phườngvà 1 xã can thiệp(n=166)
ng và 1 xã can thiệp(n=332) Địa phƣơng đối chứng: P. 11 Q. Bình Thạnh, P. 8 Q. Gò Vấp, P. An Phú Đông Q. 12, xã Đông Thạnh H. Hóc Môn Cỡ mẫu trước CTn=422từ điều
tra ngang tại các P/X can thiệp
Cỡ mẫu trước CTn=388từ điều tra ngang tại các P/X đối chứng
Địa phƣơng can thiệp: P.3 Q. Bình Thạnh, P.5 Q. Gò Vấp, P. Hiệp thành Q.12, xã Tân Xuân H. Hóc Môn
Địa phƣơng đối chứng: P. 11 Q.Bình Thạnh, P.8 Q. Gò Vấp, P. An Phú Đông Q.12, xã Đông Thạnh H.Hóc Môn
Thực hiện các biện pháp: -Truyền thông GDSK. -Dinh dưỡng bổ sung calci -Tập luyện thể dục thể thao
Thực hiện các biện pháp: Tư vấn, tập luyện, dinh dưỡng và sử dụng calci- D 2 viên/ngày/2 năm.
Kết quả sau can thiệp trên người LX và giảm MĐX
n sau CT=166
Kết quả sau can thiệp của phường xã đối chứng Kết quả sau can
thiệp của phường xã can thiệp
Cỡ mẫu sau CT n=399 Cỡ mẫu sau CT n=399
So sánh trƣớ c sau So sánh So sánh trƣớ c sau So sánh So sánh trƣớ c sau Nghiên cứ u can thiệp
Trong đó: + n: cỡ mẫu.
+ Z2(1-/2): độ tin cậy, với độ tin cậy 95% thì Z(1-/2)= 1,96.
+ P = 0,304, tỷ lệ loãng xương theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Trung Hòaở người trên 45 tuổi trong cộng đồng năm 2008 là 30,4% [9].
+Δ: sai số mong muốn, chọn Δ= 0,04. + DE (Design Effect): Hệ số thiết kế = 2
Thay vào công thức ta được n=401. Do chọn mẫu theo phương pháp ngẫu nhiên 2 giai đoạn (chọn quận/huyện và phường/xã) nên nhân với hệ số thiết kế = 2. Như vậy, cỡ mẫu tối thiểu cho nghiên cứu là 802và để tránh sai số cỡ mẫu được tăng thêm 25%,thực tế chúng tôi điều tra 989 người.
-Kỹ thuật chọn mẫu đƣợc thực hiện qua 3 bƣớc
+ Bước 1 - Chọn quận, huyện nghiên cứu: TPHCM có 19 quận và 5 huyện. Do thành phố có quy mô dân số các quận, huyện không đều nhau, chúng tôi dùng phương pháp chọn mẫu xác suất tỷ lệ với kích thước (probability proportionate to size- PPS) để chọn 4 quận và 1 huyện vào nghiên cứu [5]. Sắp xếp các quận theo thứ tự ngẫu nhiên từ 1-19 và các huyện từ 20-24. Cộng dồn dân số các quận, huyện chia cho 5 sẽ được khoảng cách mẫu k.Dân số TPHCM tính đến 31/12/2010 là 7.396.445 người, như vậy k là 1.479.289. Dùng bảng số ngẫu nhiên chọn số i (gồm 7 chữ số) từ 1 đến ≤ k. Số i được chọn là 0982047. Quận đầu tiên chọn có số dân lớn liền kề số i và quận tiếp theo có số dân lớn liền kề i + k, i + 2k, i + 3k và i + 4k là huyện được chọn. Kết quả các quận được chọn là: Quận 12, 6, Bình Thạnh, Gò Vấp và huyện Hóc Môn (phụ lục 3).
+ Bước 2 - Chọn phường, xã nghiên cứu: Dùng phương pháp ngẫu nhiên đơn bốc thăm chọn 2 phường, xã ở mỗi quận, huyện. Các phường, xã chọn là: Phường 3, 11 quận Bình Thạnh; phường 5, 8 quận Gò Vấp; phường Hiệp Thành, An Phú Đông quận 12; phường 12, 13 quận 6; xã Tân Xuân, Đông Thạnh huyện Hóc Môn.
+ Bước 3 - Chọn người dân nghiên cứu: Dùng phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống theo khung mẫu là danh sách người dân từ 45 tuổitrở lên có thứ tự tuổi tăng dần ở mỗi phường, xã.Tổng số dân ≥ 45 tuổi của phường, xã chia cho số
người dân đưa vào mẫu ta được hệ số k, chọn một số i từ 1 đến k. Người đầu tiên vào danh sách là số i, sau đó là i + k, i + 2k,...cho tới khi đủ số thiết kế (phụ lục 3).
2.3.2.2. Nghiên cứu can thiệp
1) Nghiên cứu can thiệp cộng đồng có đối chứng
-Can thiệp được thực hiện trên tất cả những người trưởng thành trong cộng đồng tại các phường, xã can thiệp và cỡ mẫu điều tra người dân từ 45 tuổi trở lên sau can thiệp được tính theo công thức kiểm định sự khác biệt giữa 2 tỷ lệ:
𝑛 = Z2 ∝, 𝛽 𝑝1 1−𝑝1 + 𝑝2 1−𝑝2
𝑃1−𝑃2 2 [10]
Trong đó: + n: cỡ mẫu tối thiểu cho mỗi nhóm (nhóm can thiệp và chứng) +p1: Tỷ lệ loãng xương ở nhóm can thiệp = 20,4%
+p2: Tỷ lệ loãng xương ở nhóm chứng = 30,4%
+ α: Mức ý nghĩa thống kê với độ tin cậy là 95% (α = 0,05)
+ β: Xác suất của việc phạm phải sai lầm loại II. Chọn β = 0,1 + Z² (α,β) = 10,5
Tỷ lệ loãng xương sau can thiệp (p1) ước tính là 20,4% do mong muốn giảm