1.5.1 Nguyên lý ghi hình PET/CT
Xạ hình (Scintigraphy) hay ghi hình phóng xạ là phương pháp ghi hình ảnh sự phân bố của ĐVPX bên trong các phủ tạng bằng cách đo hoạt độ phóng xạ của chúng từ bên ngoài cơ thể nhờ máy xạ hình. Có hai thiết bị chính trong ghi hình phóng xạ hiện nay là SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) và PET (Positron emission tomography – chụp cắt lớp bằng bức xạ positron). Hầu hết các ĐVPX dùng trong ghi hình PET được sản xuất từ máy gia tốc vòng Cyclotron (18F,11C, 15O, 13N....) hoặc từ các Generator (82Rb, 68Ga, 62Cu, 122I). Các ĐVPX này có đặc điểm sinh học, chuyển hóa giống như trong tự nhiên, trong đó Flourin-18 (18F) là đồng vị phóng xạ phát bức xạ positron, được gắn với glucose thành Fluro- deoxy- glucose (FDG). FDG đang được dùng phổ biến trong lâm sàng.
Nguyên lý cơ bản trong ghi hình khối u bằng PET là cần phải có sự tập trung đặc hiệu DCPX đã lựa chọn dựa trên cơ sở những khác biệt về sinh lý học hoặc chuyển hóa giữa khối u và tổ chức lành. Một số biến đổi thông thường về sinh lý có trong các khối u đã được sử dụng để ghi hình PET, đó là trong đa số các trường hợp tế bào khối u thường phát triển rất nhanh so với tổ chức lành. Tốc độ tổng hợp Protein ở khối u cao hơn so với tổ chức lành, do
đó việc vận chuyển và kết hợp nhiều typ acid amin trong tổ chức ung thư sẽ tăng cao. Các tế bào u thường có nhu cầu sử dụng glucose cao hơn tế bào lành. Như vậy, nếu đánh dấu một số chất là tiền thân của ADN, hoặc glucose với các đồng vị phóng xạ thích hợp (11C, 18F, 13N, 15O...) thì các DCPX này sẽ đi vào trong tế bào khối u theo cơ chế chuyển hóa. Vì thế có thể ghi hình được khối u một cách khá đặc hiệu với cả thông tin về chuyển hóa và hình ảnh giải phẫu của khối u (trong đó thông tin về hình ảnh chuyển hóa chiếm ưu thế nổi trội hơn).
Với sự phát triển của kỹ thuật ghi hình, đã kết hợp 2 phương pháp ghi hình PET với CT trên cùng một máy, nghĩa là bệnh nhân vừa đồng thời được chụp CT vừa được chụp PET. Hình ảnh thu được sự kết hợp giữa hình ảnh CT ( hình ảnh về cấu trúc) và hình ảnh của PET ( hình ảnh chức năng và chuyển hóa). Sau đó 2 hình ảnh được chồng ghép lại làm một tạo ra hình ảnh PET/CT, cung cấp những thông tin chẩn đoán sớm, chính xác với độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác cao.
1.5.2. Độ tập trung FDG tại khối u.
Trên hình ảnh PET/CT cho phép phân tích bán định lượng độ tập trung FDG trong vùng quan tâm, qua đại lượng gọi là độ tập trung FDG so sánh với độ tập trung chuẩn Glucose (Standardized Uptake Value- SUV). SUV có ý nghĩa như một đại lượng mà hoạt độ phóng xạ FDG đưa vào cơ thể nếu phân bố đều thì SUV là hoạt động của 1 gram và được coi là bằng 1 (đơn vị). SUV là hệ số tập trung phóng xạ trong tổ chức mô tại vùng trung tâm (ROI) hay định lượng độ hấp thu chuẩn glucose SUV.
SUV = Hoạt độ phóng xạ tại mô (kBq/g)
Trong thực tế SUV ở các cơ quan, bộ phận không đồng đều như nhau. FDG tập trung ở tế bào u cao hơn nên SUV ở khối u cao hơn so với mô lành. SUV xác định được sẽ cho chúng ta nhận biết các tổ chức u ác tính, hạch di căn và các tổn thương di căn xa cả về vị trí, số lượng cũng như mức độ hấp thu FDG. SUV không những cho phép so sánh giữa các phần khác nhau của cơ thể về mức độ hấp thụ glucose mà còn cho biết sự thay đổi giữa các lần khác nhau trên cùng một vị trí (chẳng hạn đánh giá sự đáp ứng cả khối u trước và sau hóa, xạ trị. SUV có thể thay đổi dựa vào mức glucose huyết thanh, do đó khi ghi hình PET, bệnh nhân phải được kiểm tra mức đường huyết.
Để đánh giá các tổn thương u nguyên phát, tổn thương di căn trên hình ảnh PET/CT, người ta phải nghiên cứu sự phân bố FDG ở người bình thường.
Hình ảnh đó đôi khi được coi như ”cái gương” của cơ thể để đối chiếu. Glucose được tập trung ở mô não, sau đó là mô của một số cơ quan như tim, gan, lách, thận.... Glucose bình thường không bài xuất qua thận nhưng FDG bài xuất qua thận, FDG không phải là glucose mà chỉ là ” tương tự glucose”, glucose bình thường được lọc ở cầu thận sau đó được tái hấp thu, còn FDG ít được tái hấp thu, một lượng lớn được bài tiết qua nước tiểu.
Để phát hiện được tổn thương trên hình ảnh PET, đòi hỏi phải có một số lượng đủ lớn các tế bào ác tính đang hoạt động chuyển hóa. Âm tính giả có thể xảy ra ở những khối u có hoạt động chuyển hóa thấp hoặc ở các tổn thương kích thước quá nhỏ.
Định lượng được hấp thu FDG đã nâng cao độ chính xác của chẩn đoán. Theo y văn thì giá trị độ bắt chuẩn glucose SUV>2,5 có thể coi là ngưỡng được sử dụng để phân biệt giữa các u nhỏ lành tính và ác tính. Tuy nhiên, do các cơ quan bộ phận của cơ thể có mức độ hấp thu glucose không giống nhau nên giá trị ngưỡng 2,5 chỉ có giá trị tương đối.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Gồm 30 bệnh nhân được chẩn đoán xác định UTTQ đã phẫu thuật tại khoa B1 Bệnh viện Tai mũi họng TW, được theo dõi diễn biến sau mổ và được chỉ định chụp PET/CT tại trung tâm Y học hạt nhân Bệnh viện Bạch Mai. Bệnh nhân nghiên cứu được chia làm 2 nhóm:
Nhóm 1: Nhóm hồi cứu gồm những bệnh nhân từ tháng 1/2011 đến tháng 12/2013 (gồm 20 bệnh nhân).
Nhóm 2: Nhóm tiến cứu gồm những bệnh nhân từ tháng 1/2014 đến tháng 9/2014 (gồm 10 bệnh nhân)
Cả hai nhóm được thống nhất theo tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ sau:
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Các hồ sơ bệnh án lưu trữ, ghi chép đầy đủ các phần trong bệnh án. - Các kết quả giải phẫu bệnh là ung thư trước và sau phẫu thuật.
- Được chẩn đoán UTTQ (qua lâm sàng, nội soi, CLVT), phù hợp chỉ định cắt bán phần thanh quản hoặc cắt thanh quản toàn phần
- Được phẫu thuật và theo dõi tại khoa Ung bướu - Bệnh viện TMH trung ương.
- Được theo dõi, khám lại định kỳ theo hẹn.
- Được chỉ định chụp PET/CT tại trung tâm y học hạt nhân Bệnh viện Bạch Mai.
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
Chúng tôi loại trừ tất cả các bệnh nhân thuộc các nhóm sau: - Ung thư thanh quản không có chỉ định phẫu thuật.
- Các trường hợp ung thư thanh quản đã phẫu thuật nhưng hồ sơ bệnh án thất lạc hoặc không đầy đủ.
- Các bệnh nhân không đồng ý chụp PET/CT, không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu theo phương pháp mô tả từng ca có can thiệp, theo dõi sau phẫu thuật 06 tháng.
2.2.1. Các bước tiến hành
2.2.1.1. Nghiên cứu hồi cứu
- Tập hợp hồ sơ bệnh án lưu trữ, thu thập số liệu cần nghiên cứu điền vào bệnh án mẫu, gửi thư mời bệnh nhân đến khám lại. Khi khám thấy dấu hiệu nghi ngờ di căn hoặc tái phát chỉ định cho bệnh nhân chụp PET/CT theo dõi sự tái phát và di căn.
2.2.1.2. Nghiên cứu tiến cứu
Thăm khám trước phẫu thuật.
- Hỏi bệnh:
+ Xác định thời điểm xuất hiện các rối loạn chức năng (khàn tiếng, khó thở, đau họng ... ), tính chất, diễn biến của các rối loạn chức năng.
+ Tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ: hút thuốc, uống rượu... + Tiền sử bệnh tật: các bệnh mạn tính, bệnh toàn thân...
định hình thái đại thể của tổn thương, độ di động của dây thanh, sụn phễu. Khám hạch cổ, vùng phần mềm trước thanh quản...
- Thăm khám bằng soi thanh quản trực tiếp (panendoscopy): đánh giá chính xác tổn thương đại thể ở cả 3 tầng thanh quản, và sinh thiết để chẩn đoán giải phẫu bệnh.
- Các thăm khám cận lâm sàng phối hợp:
+ Chụp CLVT thanh quản: giúp đánh giá mức độ xâm lấn xung quanh của khối u mà lâm sàng không đánh giá được, đánh giá sự lan tràn hạch của ung thư.
+ Siêu âm vùng cổ để xác định hạch cổ nhỏ không phát hiện thấy trên lâm sàng.
- Các xét nghiệm khác như: chụp XQ phổi thẳng, thăm khám chức năng hô hấp, tim mạch, các xét nghiệm cơ bản...
Các thăm khám trên nhằm mục đích đánh giá: - Mức độ tổn thương, độ xâm lấn của khối u. - Tình trạng niêm mạc xung quanh khối u. - Mức độ di động của dây thanh, sụn phễu.
- Xác định giai đoạn của bệnh thông qua việc phân loại TNM (theo AJCC 2010).
Canthiệp phẫu thuật
Tất cả các bệnh nhân thuộc nhóm nghiên cứu được phẫu thuật cắt bán phần thanh quản hoặc cắt thanh quản toàn phần.
Theo dõi các biến chứng sau phẫu thuật
- Tràn khí. - Khó thở. - Nhiễm trùng.
Theo dõi phục hồi chức năng thanh quản
- Ngày bắt đầu tập ăn bằng miệng. - Ngày rút sonde dạ dày.
- Ngày rút canule. - Ngày xuất viện.
- Đánh giá giọng nói. (phỏng vấn trực tiếp)
Theo dõi di chứng sau phẫu thuật
- Di chứng: nuốt sặc kéo dài, không rút được sonde ăn, không rút được canule.
- Đánh giá tình trạng thanh môn.
Theo dõi về mặt bệnh học
- Gửi thư mời bệnh nhân khám lại theo hẹn. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Chỉ định chụp PET/CT để phát hiện tái phát hoặc di căn sớm.
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu
Khoa Ung bướu và phẫu thuật đầu cổ Bệnh viện TMH Trung ương.
2.2.3. Thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành trong thời gian từ tháng 01/2011 đến tháng 9/2014.
2.2.4. Quy trình chụp PET/CT chẩn đoán ung thư thanh quản
2.2.4.1. DCPX và thiết bị máy PET/CT
- Chất phóng xạ: 18FDG (2- fluoro-2-deoxy-D-glucose) dạng dung dịch, thời gian bán hủy 109,7 phút, được trung tâm cyclotron Bệnh viện trung ương Quân đội 108 cung cấp.
- Thiết bị:
+ Hệ thống máy PET/CT và phần mềm xử lý kết quả. + Máy đo hoạt độ phóng xạ Positron
+ Các thiết bị an toàn bức xạ
2.2.4.2. Quy trình chụp PET/CT
- Chuẩn bị bệnh nhân:
+ BN được hướng dẫn kỹ, giải thích về mục đích của chụp PET/CT trong chẩn đoán, các bước của quy trình chụp PET/CT. Bệnh nhân được yêu cầu viết cam kết tự nguyện sử dụng kỹ thuật PET/CT.
+ BN nhịn ăn sáng trước 4-6 giờ.
+ Bn được khám lâm sàng (tiền sử, bệnh sử), đo chiều cao, cân nặng, mạch, nhiệt độ, huyết áp và kiểm tra đường huyết trước khi tiêm 18FDG. Việc kiểm tra đường máu rất quan trọng cho chất lượng hình ảnh PET/CT thu được. Nếu đường máu cao (lớn hơn 150mg/dl, tương đương 8,3 mmol/l) thì hình ảnh thu được thiếu chính xác và gây nhiễu, không phản ánh đúng mức độ hấp thu FDG ở tổn thương. Do đó, cần khống chế để nồng độ glucose máu nhỏ hơn 8,3 mmol/l trước khi ghi hình ít nhất 6h bằng các thuốc hạ đường máu thông thường, dùng đường uống hay đường tĩnh mạch như Glucophage, Diamicron hay Insulin...
+ Nhân viên y tế hướng dẫn BN cởi bỏ trang sức và các vật dụng trên cơ thể.
+ BN nằm trong buồng cách ly, lập đường truyền tĩnh mạch sẵn sàng bằng dung dịch NaCL 0,9% chuẩn bị cho việc tiêm thuốc được chuẩn xác (tránh hiện tượng tiêm thuốc phóng xạ không đúng đường truyền tĩnh mạch). Nếu BN đau nhiều có thể sử dụng thuốc giảm đau hoặc an thần cho người bệnh trong lúc chụp.
+ Tiêm thuốc phóng xạ cho bệnh nhân 18FDG cho bệnh nhân.
+ Sau tiêm thuốc phóng xạ BN nằm nghỉ ngơi yên tĩnh trong buồng cách ly, uống nhiều nước (không có đường). Thời gian từ lúc tiêm đến lúc chụp là 45-60 phút, đảm bảo để thuốc phóng xạ tập trung cao ở khối u.
+ Bn được hướng dẫn đi tiểu trước khi chụp.
+ Tư thế bệnh nhân nằm ngửa, tư thế nghỉ, tránh co cứng cơ, không vận động hoặc nói chuyện.
+ Tiến hành chụp PET/CT ( thời gian 20-30 phút)
+ Xử lý hình ảnh và nhận định kết quả: Kết quả được phân tích, đánh giá và nhận định bởi các Bác sỹ chuyên ngành y học hạt nhân dựa trên khảo sát hình ảnh CT, hình ảnh PET và hình ảnh lồng ghép PET/CT về tính chất hấp thu, phân bố FDG thông qua việc đo kích thước và thể tích tổn thương, đo tỷ trọng và chỉ số hấp thu phóng xạ chuẩn SUV, xác định các tổn thương di căn, tái phát trên hệ thống phần mềm True D:
+ Xác định vị trí, cơ quan tổn thương: Đo kích thước tổn thương, mức độ xâm lấn, mức hấp thu FDG.
+ Đánh giá mức độ di căn hạch, tái phát.
- Sau khi chụp bệnh nhân được hẹn lấy kết quả. Kèm theo nhân viên y tế dặn bệnh nhân uống nhiều nước để tăng mức độ đào thải phóng xạ, không hạn chế vận động. Tránh tiếp xúc với người nhà trong 3 giờ, trẻ em và phụ nữ có thai.
2.2.5. Phương tiện nghiên cứu
- Bệnh án nghiên cứu, phim chụp PET/CT.
- Bộ dụng cụ nội soi Tai Mũi Họng có màn hình và chụp ảnh. - Tổ hợp máy PET/CT (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2.2.6. Xử lý số liệu
- Nghiên cứu các số liệu thu thập được trong từng hồ sơ bệnh án và lập mối liên quan, tương quan thành các bảng biểu theo mục tiêu đề tài.
Xử lý, kiểm định các số liệu theo chương trình SPSS 16.0.
2.2.7. Đạo đức nghiên cứu
- Nghiên cứu được sự cho phép của lãnh đạo bệnh viện, khoa Ung bướu bệnh viện TMH trung ương và Trung tâm y học hạt nhân Bệnh viện Bạch Mai
- Nghiên cứu nhằm mục đích khoa học ngoài ra không còn mục đích nào khác.
- Bệnh nhân và gia đình được thông báo, giải thích rõ về bệnh tật và nghiên cứu.
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
Chỉ định chụp PET/CT Gửi thư mời
khám lại
Không có chỉ định PT, BN không đồng ý tham
gia nghiên cứu BN vào có khối u thanh quản
Đánh giá tổn thương tại chỗ và sinh thiết
BN có UTTQ có chỉ định phẫu thuật và đồng
ý phẫu thuật Nội soi chi tiết
bằng optic 70o
T trước phẫu thuật
Phân tích kết quả Mô bệnh học (+) Mô bệnh học (-) Hình ảnh CLVT Loại khỏi nghiên cứu
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG 3.1.1. Một số đặc điểm dịch tễ
3.1.1.1. Phân bố theo giới
Bảng 3.1. Phân bố theo giới
Đối tượng nghiên cứu n Tỷ lệ (%)
Nam Nữ Tổng
3.1.1.2. Phân bố theo tuổi
Bảng 3.2. Phân bố theo tuổi
Tuổi n Tỷ lệ( %)
< 40 40- 60 >60
3.1.1.3. Các yếu tố nguy cơ (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Bảng 3.3. Các yếu tố nguy cơ
Yếu tố nguy cơ n %
Hút thuốc Uống rượu
Uống rượu + hút thuốc Không rượu + không thuốc
3.1.2. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng
3.1.2.1. Lý do vào viện và các triệu trứng cơ năng.
Bảng 3.4. Lý do vào viện và các triệu trứng cơ năng
Lý do vào viện Triệu chứng cơ năng
n % n %
Khàn tiếng Khó thở Rối loạn nuốt n 3.1.2.2. Thời gian đến khám bệnh. Bảng 3.5. Thời gian đến khám bệnh Thời gian n % < 1 tháng Từ 1th- <3 th Từ 3 th- <6 th ≥ 6 th Tổng
3.1.2.3. Các tổn thương thực thể dưới nội soiBảng 3.6. Vị trí khối u Bảng 3.6. Vị trí khối u
Vị trí khối u n %
Thượng thanh môn Thanh môn Hạ thanh môn Bảng 3.7. Hình thái tổn thương Hình thái n % Sùi Sùi + Loét Thâm nhiễm
Bảng 3.8. Mức độ lan rộng của khối u trên lâm sàng Độ lan rộng n % 1 tầng 2 tầng 3 tầng N
Bảng 3.9. Đánh giá sự di động của dây thanh
n % Bình thường Giảm Mất di động Tổng