Bênh đồng mắc P Đái tháo đƣờng Có (n=19) 2 4 13 <0,05 Không(n=49) 30 15 4 Tăng huyết áp Có (n=29) 3 7 19 <0,05 Không(n=39) 18 14 7 TMCB cơ tim Có (n=31) 5 16 10 >0,05 Không(n=37) 10 19 8 : , < 0,05. . 2.24 I p (n=23) 10(43,47) 9(39,13) 4(17,39) <0,05 (n=16) 1(6,25) 6(37,5) 9(56,25) : < 0,05.
Bảng 3.25. Mức độ ĐBP (n=5) (n=11) (n=16) Pseudomonas aeruginosa 1 3 3 Streptococcus pneumonia 0 2 1 Escherichia coli 1 3 2 Staphylococcus aureus 2 2 2 Haemophilus influenza 1 1 8 Tổng 5 11 16 * Nhận xét: .influenz .
CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
* Đặc điểm chung về giới và tuổi
Nghiên cứu của chúng tôi gồm có 68 bệnh nhân đƣợc chẩn đoán là BPTNMT, trong đó nam giới có 49 bệnh nhân, chiếm 72,1%, nữ có 19 bệnh nhân chiếm 27,9%. Tỷ lệ nam/ nữ là 2,5/1 3.1).
Tƣơng tự kết quả nghiên cứu trong nƣớc nhƣ nghiên cứu tại viện 103 năm 2008 tỷ lệ bệnh nhân nam chiếm 83,5% [29], nghiên cứu tại viện phổi trung ƣơng (2009) nam giới chiếm tỷ lệ 78,8% [27], nghiên cứu tại viện Lao và bệnh phổi Bình Định(2013) tỷ lệ nam/ nữ là 3/1.
Một số các nghiên cứu trên thế giới cũng đã đƣa ra các tỷ lệ nam mắc BPTNMT luôn chiếm ƣu thế, nhƣ nghiên cứu của Romain Kessler(1999) nam giới chiếm tỷ lệ 84%[51], hay nghiên cứu ở cộng đồng Châu Âu tại 12 quốc gia và nghiên cứu tại khu vực Châu Á Thái Bình Dƣơng nam giới luôn chiếm tỷ lệ cao [56] [44]. Lý do đến sự khác biệt này có lẽ là do thói quen hút thuốc ở nam cao hơn nữ.
Nhƣ vậy, tỷ lệ nam và nữ trong ngh
nghiên cứu của các tác giả trong nƣớc và trên thế giới[9].
.
Trong số 68 bệnh nhân BPTNMT chúng tôi nghiên cứu độ tuổi trung bình là 73,71±5.84, trong đó bệnh nhân 47 và bệnh nhân cao nhất là 94. Tƣơng tự nhƣ kết quả nghiên cứu của Huỳnh Đình Nghĩa tại bệnh viện Bình Định(2013) là 63±13 hay theo tác giả Nguyễn Thị Thanh Mai
(2013) là 73,5±8,9 [60], [61]. Một số nghiên cứu của nƣớc ngoài của Romain Kessler(1999), Barcelo, Park đều cho thấy tuổi trung bình >65 [25], [27].
* Đặc
Trong 68 bệnh nhân tham gia nghiên cứu có chỉ số BMI trung bình là 22,3±1,2, tối đa là 27 và tối thiểu là 18,5. Trong đó có 33,8% bệnh nhân ở mức thiếu cân 3.3). Kết quả này có sự khác biệt rõ ràng so với nghiên cứu của nƣớc ngoài nhƣ Parker, BMI trung bình là 26,2±1,5 [53], nghiên cứu của Erik Bathoorn có BMI trung bình 25 [18]. Phải chăng sự khác biệt này bắt nguồn từ yếu tố khách quan thể trạng của ngƣời Việt Nam, nhƣng có lẽ sự sụt giảm chỉ số BMI cũng chịu ảnh hƣởng rất nhiều bởi điều kiện kinh tế còn thấp kém, khả năng dinh dƣỡng của ngƣời bệnh không đảm bảo, sự rối loạn quá trình chết theo chƣơng trình ở bệnh nhân BPTNMT, hay hiện tƣợng tăng loãng xƣơng ở ngƣời bệnh do dùng corticoid thƣờng xuyên [3]. Điều này đã đƣợc đề cập trong một số công trình nghiên cứu [52], [43]. Nhƣng dẫu sao, chỉ số BMI cũng luôn giảm ở bệnh nhân BPTNMT mà nhiều công trình nghiên cứu đã mô tả [15].
* Đặ
Với cách đánh giá giai đoạn bệnh dựa theo GOLD 2011, kết quả nghiên cứu của chúng tôi gồm 68 bệnh nhân BPTNMT kh
I, có 32 bệnh nhân ở
IV chiếm tỷ lệ thấp
hơn với 23,5% 2 ). Sở dĩ sự vắn I
xảy ra trong nghiên cứu của chúng tôi cũng nhƣ trong hầu hết các nghiên cứu mà đối tƣợng là những bệnh nhân nhập viện l
I còn rất nhẹ, mặc dù xuất hiện các triệu chứng ho khạc đờm mạn tính nhƣng tình trạng tắc nghẽn phế quản còn nhẹ, khả năng hoạt động thể lực chƣa giảm rõ rệt, có thể bệnh nhân không đƣợc xác định bệnh khi thăm khám
ở cơ sở hoặc không có ý thức chăm sóc sức khỏe ở giai đoạn này, chỉ khi bệnh nặng hơn thì ngƣời bệnh mới đi khám [23]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Huy Lực(2002) [26], Đồng Khắc Hƣng (2007) [24], Lê Thị Tuyết Lan (2010) đ
I [24].
* Tình trạng hút thuốc
Hút thuốc lá hoặc thuốc lào là yếu tố hàng đầu nguy cơ bị BPTNMT, điều đó đã đƣợc khẳng định trong nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới cũng nhƣ tại Việt Nam. Theo WHO (1986) cho biết khi giảm hút thuốc thì tỷ lệ tử vong do viêm phế quản mạn tính và giãn phế nang giảm đi 3 lần. Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy tỷ lệ hút thuốc lá là 54/68 bệnh nhân chiếm 76,17%. Đặc điểm này cũng phù hợp với nhiều tài liệu cho rằng tỷ lệ hút thuốc khoảng 80- 90% bệnh nhân BPTNMT có liên quan đến thuốc lá [29],[64]. Đặc biệt ở những bệnh nhân hút trên 20 điếu/ ngày và trên 20 năm có nguy cơ phát triển thành BPTNMT [37]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tƣơng tự nhƣ nghiên cứu của Trƣơng Thị Kim Nga ở bệnh viện Bạch Mai có tỷ lệ 82,4% [59].
than (23/68) 33,8% 3.2)
[62].
.
sàng
Qua theo dõi 68 bệnh nhân thấy triệu chứng nổi bật của BPTNMT là khó thở khiến bệnh nhân phải đi khám và nhập viện, nghiên cứu của Terrce cho thấy khó thở tăng là triệu chứng nổi bật của đợt bùng phát chiếm tỷ lệ 76- 100% [29]. Bệnh nhân BPTNMT điển hình mô tả khó thở là một cảm giác cần tăng công để thở, thở nặng, thiếu hơi thở hoặc thở hổn hển. T
77,9%, su i
chứng phế quản là đặc trƣng và nổi bật nhất của bệnh nhân BPTNMT ,
cũng gặp với tỷ lệ cao 89,7%. ứ trệ đại tuần hoàn gặp với tỷ lệ thấp 8,9%
3.4). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tƣơng tự nhƣ nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hà(2010) [23]. Theo tác giả Phạm Kim Liên(2011), hội chứng nhiễm trùng gặp ở 31,3% thấp hơn trong nghiên cứu của chúng tôi.
Theo một số tác giả nƣớc ngoài cũng
có kết quả nghiên cứu
54% [61]. Tóm lại, biểu hiện lâm sàng
nổi bật của bệnh nhân BPTNMT trong đợt bùng phát là hội chứng phế quản, hội chứng khí phế thũng và hội chứng nhiễm trùng. ội chứng suy hô hấp gặp ít hơn, chủ yếu gặp ở các bệnh nhân nặng vào điều trị tại khoa hồi sức tích cực. Nhƣ vậy, các bác sỹ lâm sàng càng có thêm cơ sở để dựa vào các này trong việc chẩn đoán lâm sàng BPTNMT khi chƣa có điều kiện đo chức năng hô hấp [38].
*
Chức năng thông khí phổi có sự suy giảm trầm trọng với giá trị trung bình của các trị số FEV1, FVC, FEV1/FVC. Hấu hết bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều có biểu hiện suy giảm thông khí phổi kiểu tắc nghẽn, điều đó
biểu hiện rõ rệt bằng trị số FEV1. Tắc nghẽn đƣờng dẫn khí và mất các thành phần đàn hồi của phổi là hai yếu tố chính sụt giảm FEV1 trong BPTNMT [54]. Đây cũng là chỉ số đáng tin cậy để theo dõi sự sụt giảm chức năng thông khí phổi theo thời gian và đánh giá tiên lƣợng. 100% bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có chỉ số FEV1/ FVC < 70%, một số bệnh nhân có chỉ số này tƣơng đối thấp, trong nghiên cứu của chúng tôi giá trị tối thiểu là 42%
3.8 ). Giá trị trung bình của chỉ số FEV1 51,72 ± 14,9, kết quả này
tƣơng đồng với kết quả trong nghiê [21]
FEV1 24 l/s [50]. Đây là trƣờng hợp nặng nhất trong nghiên cứu của chúng tôi, đã Hồi sức tích cực và phải can thiệp thông khí nhân tạo.
1
. Hiện nay phƣơng pháp phát hiện sớm BPTNMT là theo dõi thƣờng xuyên chỉ số FEV1 trong nhiều năm và tính tỷ lệ FEV1/VC. Ở tuổi trƣởng thành FEV1 giảm khoảng 20- 30ml/ năm hoặc thấp hơn, trong khi đại đa số bệnh nhân BPTNMT giảm ≥ 50ml/ năm, Colet, Gomer – Arbones X (2004) sử dụng hô hấp kế đo chỉ số FEV1 để theo dõi nguy cơ hút thuốc lá gây BPTNMT đã nhận thấy rằng chỉ số FEV1 không những chỉ giúp phát hiện yếu tố rủi ro cao của những ngƣời hút thuốc lá mà còn giúp cho việc chẩn đoán BPTNMT ở giai đoạn sớm của bệnh.
* Đặc điểm về công thức máu
Về đặc điểm các tế bào bạch cầu ngoại vi khi phân tích theo giá trị trung bình của tất cả đối tƣợng tham gia nghiên cứu thấy số lƣợng bạch cầu có tăng (13 G/l), đặc biệt là bạch cầu đa nhân trung tính chiếm 76,2%. Theo nghiên cứu của Erik Bathroo (2009) không thấy có sự thay đổi giá trị trung bình của số lƣợng bạch cầu mà chỉ có thay tăng bạch cầu đa nhân trung tính.
Về đặc điểm hematocrit, trong các y văn đã nêu BPTNMT có thể tăng số lƣợng hồng cầu và tỷ lệ hematocrit. Trong nghiên cứu của chúng tôi giá trị hematocrit trung bình của 68 bệnh nhân là 43,3 tƣơng đƣơng với kết quả nghiên cứu của Phạm Kim Liên (2011) hay nghiên cứu của Matthias(2005) ở 105 bệnh nhân BPTNMT đều thấy giá trị trung bình của hematocrit trong giới hạn bình thƣờng.
3.6).
tăng cao 79% [55]. Theo các y văn, đợt bùng phát đƣợc cho là liên quan với tình trạng nhiễm khuẩn với sự đáp ứng chủ yếu của bạch cầu trung tính, nhƣng nghiên cứu của chúng tôi cũng nhƣ mộ
100% bệnh nhân tăng tỷ lệ bạch cầu trung tính trong đợt bùng phát. Phải chăng với tình trạng sức khỏe suy kiệt của ngƣời bệnh và việc sử dụng thuốc chống viêm kéo dài để điều trị bệnh mà việc biểu hiện tăng bạch cầu trung tính đã hạn chế.
* Đặc điểm điện tim và x quang phổi thẳng
Tất cả bệnh nhân đƣợc ghi điện tim lúc vào viện, chúng tôi khảo sát các đặc điểm liên quan tăng áp động mạch phổi, đã thấy có 30 trƣờng hợp P phế chiếm 44,1%, dày thất phải có 1,5% bệnh nhân ng 3.8). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của TS. Phạm Kim Liên(2011) [13]. Nhƣ vậy với tình trạng bệnh diễn biến lâu năm, mặc dù các triệu chứng tâm phế mạn trên lâm sàng còn kín đáo nhƣ phù và gan to chỉ gặp tỷ lệ thấp ( bảng 3.10) thì dấu hiệu P phế đã xuất hiện tỷ lệ cao.
Về đặc điểm xquang phổi thẳng, chúng tôi thấy hình ảnh phổi bẩn, khí phế thũng, tăng áp lực động mạch phổi và đám mờ phế nang với tần suất cao (
lần lƣợt là: 72,1%; 25%; 14,7%; 25%). Nghiên cứu của Nguyễn Huy Lực (2002) ở 50 bệnh nhân BPTNMT cũng đã thấy 68% có phổi bẩn, 72% có hình ảnh căng giãn phổi [26]. Tuy nhiên, hình ảnh xquang phổi chuẩn vẫn đƣợc đánh giá là bình thƣờng ở các bệnh nhân mắc bệnh giai đoạn sớm [32], với đối tƣợng bệnh nhân xác định bệnh đã lâu năm dấu hiệu xquang đƣợc thể hiện phong phú hơn.
4.2. Liên quan của một số yếu tố ảnh hƣởng đến mức độ nặng của BPTNMT
1
. Nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân nhóm tuổi 60 – 79 chiếm chủ yếu và tập trung nhiều II,III. Bệnh nhân ≥
80 tuổi có 17 bệnh nhân tr IV của
bệnh chiếm 75%. Bệnh nhân nhóm tuổi từ 40 – 59 gặp với tỷ lệ ít hơ III và
IV 3.13)
I [2].
tuổi càng cao mức độ nặng của bệnh càng trầm trọng hơn, ở tuổi trƣởng thành FEV1 giảm khoảng 20 – 30 ml/ năm trong khi đó bệnh nhân BPTNMT giảm ≥ 50ml/ năm. Mặt khác tuổi cao thƣờng có nhiều bệnh kết hợp, đã trải qua nhiều đợt cấp đó cũng là lý do những bệnh nhân cao tuổi thƣờng có biểu hiện bệnh nặng hơn và điều trị thƣờng khó khăn hơn
* Liên quan yếu tố nguy cơ hút thuốc lá với mức độ nặng BPTNMT
BPTNMT và hút thuốc lá đang là vấn đề sức khỏe của toàn cầu. Hút thuốc lá còn là nguy cơ của 6 trong 8 bệnh là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong, trong đó có BPTNMT. Hút thuốc lá làm tăng tỷ lệ sự xuất hiện các triệu chứng ở đƣờng hô hấp, tăng tốc độ giảm FEV1 và tỷ lệ tử vong cao hơn so với ngƣời không hút thuốc lá. Nguy cơ mắc BPTNMT ở ngƣời hút thuốc lá phụ thuộc vào số năm hút thuốc, tổng số bao thuốc tiêu thụ trong năm và tình trạng hút thuốc hiện tại.
Sự tƣơng quan giữa mức độ hút thuốc lá và mức độ nặng của bệnh cũng đƣợc phản ánh rõ rệt trong một số nghiên cứu. Trong nghiên cứu của chúng
tôi 57,3% bệnh nhân có hút th IV có hút
thuốc và hút > 20 bao/ năm, giai đoạn III 90% bệnh nhân có hút thuốc > 20 bao/ năm. Sự khác biệt trên có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
3.25). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tƣơng tự kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Bá Hùng(2001) [7]. Nghiên cứu trên cũng chỉ ra rằng hút thuốc lá càng nhiều thì bệnh càng nặng. Ở ngƣời bình thƣờng sau 35 tuổi, mỗi năm FEV1 giảm 25 – 30ml, trong khi ngƣời mắc BPTNMT có sự giảm FEV1 hàng năm > 100ml. Nhƣ vậy hút thuốc lá làm bệnh BPTNMT tiến triển nhanh hơn và nặng hơn.
* Liên quan bệnh đồng mắc với mức độ nặng của bệnh
BPTNMT luôn kết hợp với tăng các bệnh đồng phát. Trên một nghiên cứu Cohort từ 126.283 bệnh nhân BPTNMT ở cộng đồng Caterina Anecchino và cs (2007) nhận thấy 98% bệnh nhân có sử dụng ít nhất một loại thuốc không phải là thuốc hô hấp. Nếu chỉ xem xét ba loại bệnh đồng phát mạn tính: tim - mạch, tiểu đƣờng và trầm cảm thì có 68.4% bệnh nhân có ít nhất một trong các bệnh trên, trong đó nhiều nhất là bệnh tim mạch (64.4% bệnh nhân đang đƣợc điều trị) [40]. Nhƣ vậy, có thể nói nếu chúng ta đề cập đến vấn đề
dịch tễ và gánh nặng, mức độ nặng của ngƣời bệnh thì không thể không nói đến mối quan hệ bệnh học toàn thân trong BPTNMT.
hay các biến chứng của BPTNMT chƣa đƣợc đƣa vào các tiêu chuẩn phân loại nặng nhƣng rõ ràng các bệnh đồng phát làm giảm hiệu quả điều trị và luôn làm cho tiên lƣợng BPTNMT xấu đi [39]. Bệnh đồng mắc làm nặng thêm tình trạng của bệnh. Thật vậy theo kết quả nghiên cứu của Agusti A (2013), trung bình bệnh nhân có từ 1 bệnh đồng mắc trở lên chiếm khoẳng 60% và sự khác biệt giữa các nhóm giai đoạn bệnh có ý nghĩa thống kê với p< 0,05.
Trong nghiên cứu của chúng tôi số bệnh nhân mắc trên một bệnh chiếm tỷ lệ cao là 80% ,tỷ lệ bệnh nhân có bệnh đồng mắc của chúng tôi cao hơn có thể là do thói quen kiểm soát bệnh tật của ngƣời dân Việt Nam chƣa tốt nhƣ các nƣớc phát triển [16]. Trong số các bệnh đồng mắc thì tần số bệnh mắc nhiều nhất là bệnh thiếu máu cơ tim có 31 bệnh nhân bệnh tăng huyết áp là 29 bệnh nhân 3.17, 3.18, 3.21), kết quả này tƣơng tự kết quả trọng nghiên cứu của TS. Đỗ Tƣờng Oanh tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch (2013).
nh nhân BPTNMT dễ có khuynh hƣớng mắc các bệnh đi kèm hoặc do hậu quả của tình trạng viêm toàn thể hoặc do chia sẻ cùng yếu tố nguy cơ hút thuốc lá [48].
.
* Liên BPTNMT
Trong thời gian gần đây nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra rằng có mối liên hệ gữa BMI và bệnh BPTNMT. Những ngƣời có BMI thấp có nguy cơ mắc bệnh BPTNMT cao hơn.
Theo bảng 3.14 thấy bệnh nhân có mức phân loại BMI là gầy chiếm
52,9%, trong đó IV
II 27,7%, giai đoạn III chiếm 19,4%. Theo nghiên cứu của Hồ Thị Nhật An(2011) đã chỉ ra rằng: những bệnh nhân BPTNMT là nam < 60 tuổi, nhóm bệnh nhân BPTNMT IV có BMI thấp hơn và tƣơng tự, bệnh nhân thiếu cân có mức độ nghẽn phổi nặng nhất. Thật sự, từ lâu, BMI thấp đƣợc cho là một yếu tố ảnh hƣởng độc lập lên bệnh BPTNMT và có khả năng tiên lƣợng tỷ lệ tử vong. Các nguyên nhân làm BMI thấp trên bệnh nhân BPTNMT có thể đƣợc giải thích theo nhiều giả thuyết dựa trên một số nghiên cứu đã thực hiện trƣớc đây:
Đầu tiên là tình trạng suy dinh dƣỡng – đây có thể là nguyên nhân chính của sự tăng trƣởng kém trong thai kỳ. Điều này có thể giúp ta nghĩ đến khả năng những ngƣời có cân nặng lúc mới sinh thấp có thể có nhiều nguy cơ bị BPTNMT khi trƣởng thành.
Một cơ chế khác có thể giải thích mối liên quan giữa mức BMI thấp và sự tăng nguy cơ BPTNMT ở nam trƣởng thành là những bằng chứng về sự