1.8.1. X quang tim phổi thường
- Ở giai đoạn đầu đa số bình thƣờng
- Tăng đậm các nhánh phế huyết quản, “ phổi bẩn” - Các dấu hiệu của giãn phế nang:
+ Lồng ngực giãn: Tăng khoảng sáng trƣớc và sau tim, vòm hoành bị đẩy xuống, xƣơng sƣờn nằm ngang.
+ Các mạch máu mgoại vi thƣa thớt, bóng khí. + Cung động mạch phổi nổi.
1.8.2. Chụp cắt lớp vi tính phổi
- Hình ảnh đặc hiệu của viêm phế quản mạn và khí phế thũng. .
1.8.3. Điện tâm đồ
- Có thể bình thƣờng ngay cả một số ca bệnh năng. Một số trƣờng hợp có thể thấy các dấu hiệu dày thất phải, nhĩ phải, dày cả nhĩ và thất hay có biểu hiện loạn nhịp tim.
1.8.4. Siêu âm Doppler tim
Đánh giá mức độ tăng áp lực động mạch phổi, buồng tâm thất phải giãn rộng, thành tâm thất dày.
1.8.5. Khí máu động mạch
Trong BPTNMT tiế tắc nghễn đƣờng thở ở ngoại vi, sự hủy hoại cấu trúc của nhu mô và những bất thƣờng về mạch máu phổi đã làm giảm khả năng trao đổi khí của phổi, giảm oxy và muộn hơn là tăng PaCO2 trong máu. Do vậy các thành phần khí cần tìm nhƣ PaO2 và PaCO2 thƣờng đƣợc chỉ định trong các trƣờng hợp BPTNMT có FEV1 < 40% trị số lý thuyết hoặc có các dấu hiệu lâm sàng gợi ý có suy hô hấp mạn hoặc suy tim phải. Xét nghiệm này giúp đánh giá tình trạng trao đổi khí, chứng minh mức độ suy hô hấp và đặc trƣng tiến triển của bệnh[41]. Trên thực tế lâm sàng nếu với điều kiện tại chỗ không cho phép tiến hành đo FEV1 hoặc do không có máy hoặc tình trạng bệnh nhân không cho phép thì ngƣời ta thƣờng tiến hành đo SaO2 cho bệnh nhân tuy nó chỉ có giá trị đánh giá độ bão hòa oxy mà không cho phép theo dõi sự thay đổi của PaO2
PaO2: Hàm lƣợng oxy toàn phần là do sự kết hợp giữa lƣợng oxy hòa tan với lƣợng oxy đƣợc gắn với hemoglobin. Lƣợng oxy hòa tan trong huyết tƣơng thƣờng không đáng kể và liên quan trực tiếp đến PaO2. Giới hạn bình
thƣờng của Pao2 là 80- 100 mmHg ở ngƣời trẻ tuổi, khỏe mạnh và đang thở khí phòng ở ngang mực nƣớc biển. Giá trị này sẽ giảm theo tuổi thọ và độ cao. Giảm oxy máu xảy ra khi phổi suy giảm khả năng oxy hóa thỏa đáng đối với máu động mạch. Pa02 là thông số phản ánh chức năng phổi mà không phản ánh tình trạng giảm oxy mô [5].
SaO2: Mối liên quan giữa Pao2 và độ bão hòa oxy của hemoglobin có dạng hình sigma, trong đó mức Po2 càng cao ái lực với oxy của hemoglobin sẽ lớn hơn và ngƣợc lại, ái lực với oxy của hemoglobin sẽ thấp hơn ở mức Po2 thấp hơn [2].
PaCO2: là một thông số chỉ dẫn khả năng duy trì thỏa đáng thông khí phế nang đối với Vco2 của cơ thể.
- Suy hô hấp đƣợc xác định khi: PaO2 < 60mmHg hoặc SaO2 < 90% có hay không có PaCO2 > 50 mmHg.
- Và khi PaO2 < 50 mmHg, PaCO2 >70 mmHg và pH < 7,3 chứng tỏ tình trạng bệnh nhân đang đe dọa cần phải đƣợc theo dõi và điều trị tích cực [32].
1.8.6. Rối loạn thông khí phổi trong BPTNMT
BPTNMT có thể có một số rối loạn thông khí sau: * Rối loạn thông khí tắc nghẽn
Khi VC hoặc FVC > 80%; FEV1 < 80% SLT; Gaensler < 70% Tiffneau < 75%. * Rối loạn thông khí hạn chế
Khi VC hoặc FVC < 80%, FEV1 < 80% SLT; Gaensler >70, Tiffneau >75%. * Rối loạn thông khí hỗn hợp
Khi VC hoặc FVC < 80%, FEV1 <80% ; Gaensler < 70%, Tiffneau < 75% [11].
1.9. Chẩn đoán BPTNMT- Các phƣơng pháp đánh giá mức độ nặng của bệnh
1.9.1. Chẩn đoán xác định:
+ Ho khạc đờm mạn tính và có tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ: Khí độc hại, ô nhiễm môi trƣờng, khói thuốc lá.
+ Đo chức năng thông khí, chỉ số Gaensler < 70% trị số lý thuyết và test phục hồi phế quản âm tính.
1.9.2. Đợt bùng phát BPTNMT
* Chẩn đoán đợt bùng phát: Có nhiều nhà nghiên cứu đƣa ra tiêu chuẩn chẩn đoán đợt bùng phát của BPTNMT. Trên thực tế tiến trình tự nhiên của BPTNMT là một quá trình mạn tính và trên nền tảng này có các đợt nặng lên gọi là đợt bùng phát [49].
- Theo Anthonisen N.R đợt bùng phát của BPTNMT đƣợc xác định khi bệnh nhân có các biểu hiện sau:
+ Khó thở tăng + Số lƣợng đờm
+ Đờm chuyển màu đục
- Theo Carverly P cho rằng đợt bùng phát là tình trạng các triệu chứng của BPTNMT nặng lên đòi hỏi phải điều trị kháng sinh, uống corticoid hoặc cả 2.
1.9 t 2012
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn BPTNMT theo GOLD
2012
Các chỉ tiêu
Giai đoạn FEV1/ FVC (%) FEV1% (so lý thuyết)
MĐ I (nhẹ) FEV1/ FVC < 70%, FEV1 ≥ 80%
MĐ II (trung bình) FEV1/ FVC < 70%, 50% < FEV1 < 80% MĐ III (nặng) FEV1 / FVC < 70%, 30% < FEV1 <50% MĐ IV (rất nặng) FEV1 / FVC < 70%, FEV1 < 30% số lý thuyết
Hoặc FEV1 < 50% và suy hô hấp mạn.
* Phân loại mức độ nặng đợt bùng phát
- Theo Anthonisen, đợt bùng phát chia 3 mức độ: + Nhẹ (độ I) có 1 dấu hiệu
+ Trung bình (độ II) có 2 dấu hiệu + Nặng (độ III) có 3 dấu hiệu
- Theo Mahler (2002), xác định mức độ nặng của đợt bùng phát dựa vào điều trị.
+ Nhẹ: Sử dụng Ventolin
+ Trung bình: Sử dụng thêm cả kháng sinh và corticoid + Nặng: Phải nhập viện
- Trong số các tài liệu hƣớng dẫn, khuyến cáo của Hội lồng ngực Mỹ kết hợp với Hội hô hấp Châu Âu (ATS/ ERS ) là đơn giản và dễ áp dụng. Khuyến cáo này phân loại mức độ nặng làm 3 mức độ, mức độ II cần nhập viện điều
trị, mức độ III cần đƣợc điều trị ở đơn vị chăm sóc đặc biệt. Sử dụng kháng sinh đƣợc ủng hộ trong đợt cấp mức độ II và III [62].
Bảng 1.2. Phân loại mức độ nặng (theo ATS/ ERS)
Yếu tố đánh giá nặng Mức độ I Mức độ II Mức độ III
Tiền sử lâm sàng - Bệnh đồng phát kết hợp(*) - Tiền sử có nhiều đợt cấp - Mức độ nặng BPTNMT Khám thực thể - Huyết động
- Thở nhanh, co kéo cơ hô hấp phụ - Triệu chứng còn duy trì sau sử trí ban đầu + + Nhẹ/TB Ổn định - - +++ +++ TB Ổn định ++ ++ +++ +++ Nặng Không ÔĐ ++ ++
(*) Suy tim sung huyết, bệnh mạch vành, tiểu đường…[4].
- Theo TS. Nguyễn Thanh Hồi trung tâm hô hấp bệnh viện Bạch Mai nghiêm cứu về “ Chiến lƣợc toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ” đã chỉ ra rằng:
Xác định mức độ nặng của bệnh, các tác động lên tình trạng sức khỏe bệnh nhân, và các nguy cơ xuất hiện các đợt cấp. Quan tâm đến các khía cạnh riêng rẽ sau:
+ Mức độ nặng của triệu chứng hiện có: khó thở, ho, khạc đờm kéo dài và nặng dần.
+ Mức độ tắc nghẽn đƣờng thở: đo chức năng hô hấp để đánh giá mức độ tắc nghẽn đƣờng dẫn khí với điểm mốc 50%.
+ Tần xuất đợt cấp: Hơn hoặc bằng 2 đợt cấp trong năm vừa qua. + Các bệnh đi kèm: Các bệnh nhân BPTNMT có nguy cơ cao mắc
( bệnh tim mạch, loãng xƣơng, nhiễm trùng hô hấp, lo lắng trầm cảm, đái tháo đƣờng, ung thƣ phổi). Các bệnh đi kèm này có thể ảnh hƣởng tới tỷ lệ tử vong, nhập viện, và nên đƣợc xem xét thƣờng xuyên và điều trị phù hợp[53].
- Theo tài liệu về chẩn đoán và xử trí cấp cứu BPTNMT cũng đƣa ra một số yếu tố góp phần làm tăng mức độ nặng đợt cấp BPTNMT tại nhà[46]: + Rối loạn ý thức
+ Có ≥ 3 đợt cấp BPTNMT trong năm trƣớc + Chỉ số khối cơ thể ≤ 20
+ Các triệu chứng nặng lên rõ hoặc có rối loạn dấu hiệu chức năng sống + Bệnh mạn tính kèm theo ( bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim xung huyết, viêm phổi, đái tháo đƣờng, suy thận, suy gan)
+ Hoạt động thể lực kém + Không có trợ giúp xã hội
+ Đã đƣợc chẩn đoán BPTNMT mức độ nặng hoặc rất nặng + Đã có chỉ định thở oxy dài hạn tại nhà.
1.3. Phân loại mức độ nặng của đợt cấp theo đáp ứng điều trị
Mức độ nặng Mô tả
Nhẹ Có thể kiểm soát bằng tăng liều các thuốc điều trị hàng ngày
Trung bình Cần điều trị corticoid toàn thân hoặc kháng sinh
Nặng Cần nhập viện hoặc khám cấp cứu
CHƢƠNG 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
.
2.1.1.
+ Bệnh nhân được chẩn đoán BPTNMT theo GOLD 2011:
- Ho khạc đờm mạn tính và có tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ: Khí độc hại, ô nhiễm môi trƣờng, khói thuốc lá.
- Đo chức năng thông khí, chỉ số Gaensler < 70% trị số lý thuyết và test phục hồi phế quản âm tính.
: - - - - - .
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân có bệnh lý khác tại phổi .
- Bệnh nhân không hợp tác.
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
- Thiết kế nghiên cứu mô tả, tiến cứu.
- Cách chọn mẫu: Chọn mẫu chủ đích, lấy toàn bộ bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn trong thời gian nghiên cứu.
2.3. Thời gian nghiên cứu
2.4. Địa điểm nghiên cứu
Tại khoa Hồi sức tích cực và Khoa Nội hô hấp bệnh viện đa khoa TW Thái Nguyên. nghiên cứu 2.5.1. êu lâm * Đặc điểm chung: - Tuổi - Giới - Chỉ số BMI. * Tiền sử
- Hút thuốc lá, đã bỏ thuốc hay còn tiếp tục, (bao – năm =
1 ng ).
- Số đợt bùng phát/ năm, đã từng điều trị HH hỗ trợ vì bệnh này. - . * Triệu chứng lâm sàng - Mạch, nhiệt độ, huyết áp - Tần số thở, kiểu thở - Tính chất đờm - Đau ngực - Tím da
- Đặc điểm lồng ngƣc: bình thƣờng, co kéo cơ hô hấp. - ì rào phế nang
- Các tiếng ran ở phổi
* Thông khí phổi
- : FEV1, FVC, FEV1/FVC .
- Xác định số lƣợng bạch cầu, công thức bạch cầu.
X quang tim phổi
- Đánh giá hình ảnh viêm phế quản mạn, khí phế thũng, hình ảnh phổi bẩn, đám mờ phế nang, hình ảnh viêm phổi.
* Điện tim
- Xác định các biến đổi liên quan tăng áp động mạch phổi: Trục phải, dầy nhĩ phải, dày thất phải và các biến đổi nhịp tim.
* Khí máu động mạch.
- : pH, PaCO2, SaO2, PaO2
* Xét nghiệm vi sinh
- Xác định vi khuẩn theo phƣơng pháp định tính, làm kháng sinh đồ.
- II (AST/ ERS). 2012 - IV. - - - - 2.5.2. M : .
2.6. Kỹ thuật và phƣơng pháp thu thập số liệu
2.6.1. Lâm sàng
Bệnh nhân đƣợc học viên thăm khám trong quá trình nằm viện tại thời điểm vào viện và ghi đầy đủ các triệu chứng đƣợc ghi theo mẫu bệnh án nghiên cứu.
2.6.2. Cận lâm sàng
* Đo thông khí phổi
- Phƣơng tiện kỹ thuật: Đo bằng máy Spiroanalyzer – ST300 - Thực hiện kỹ thuật:
Chuẩn bị bệnh nhân: Không dùng thuốc giãn phế quản , 12 giờ
trƣớc khi đo thông khí phổi.
+ Bệnh nhân: nghỉ 15 – 30 phút trƣớc khi đo, đo xa các bữa ăn, không uống rƣợu, chè, cà phê, hút thuốc trƣớc khi đo. Đo ở tƣ thế ngồi, bệnh nhân nới lỏng quần áo.
Bệnh nhân thở bình thƣờng khoảng 3 chu kỳ hô hấp sau đó hít vào từ từ, thật gắng sức rồi thở ra thật mạnh, liên tục hết sức 6 giây. Nghỉ 2 – 3 phút rồi đo lại. Đo 3 lần phải đạt kết quả ở bản ghi đúng kỹ thuật. Lấy bản kết quả có giá trị cao nhất, đồ thị ghi đƣợc phải đều, không răng cƣa, đến cuối mang tính tiệm cận chứ không nhọn, đảm bảo tính lặp lại: Kết quả giữa 2 trị số FVC cao nhất và cao nhì không lệch quá 5%.
Bản kết quả đƣợc chọn là kết quả đo trƣớc test
- Làm test hồi phục phế quản: xịt 400 μg salbutamol sau đó 15 - 20 phút đo lại FVC lần 2: kết quả sau test. Nếu FEV1 sau test không tăng hoặc tăng dƣới 12% hoặc dƣới 200ml thì đƣợc gọi là test hồi phục phế quản âm tính. Bệnh nhân đạt đƣợc đúng tiêu chuẩn vào nghiên cứu.
* Công thức máu
- Lấy máu: Lúc bắt đầu vào viện.
Lấy 2ml máu tĩnh mạch vào tuy có chống đông bằng EDTA, xét nghiệm trên máy tổng phân tích tế bào máu Sentax của Nhật bản của khoa huyết học bệnh viện Đa Khoa TW Thái Nguyên.
* Chụp X quang phổi thẳng chuẩn
- Tất cả đối tƣợng nghiên cứu đƣợc chụp Xquang phổi thẳng trong 2 ngày đầu sau nhập viện, chụp tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Đa Khoa TW Thái Nguyên hoặc chụp bằng máy Xquang tại giƣờng của khoa HSCC của bệnh viện Đa Khoa TW Thái Nguyên.
* Điện tim:
- Ghi lúc vào.
- Thực hiện bằng máy Fukuda của Nhật Bản
- Ghi 12 chuyển đạo thƣờng quy: DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF, V1, V2, V3, V4, V5, V6.
* Khí máu động mạch
- Lấy máu: Lúc vào viện. - Phƣơng pháp:
+ Làm khí máu động mạch bằng loại máy i- star 1 analyzer với catrigde EG7. + Lấy máu ở các động mạch: động mạch quay hoặc, động mạch cánh tay. + Trƣớc khi tiến hành chọc động mạch quay để lấy máu cần phải tiến hành test Allen và đảm bảo test Allen dƣơng tính.
+ Đƣa mẫu máu đi phân tích ngay.
* Cấy đờm tìm vi khuẩn
- Tiến hành:
+ Với bệnh nhân không hoặc chƣa đặt NKQ: Bảo bệnh nhân ho mạnh sau đó khạc đờm vào vật chứa, dùng que lấy 1 chút đờm cho vào ống vô
khuẩn đậy kín lại, lấy chỗ có đờm không phải lấy chỗ nƣớc bọt gửi lên phòng xét nghiệm vi sinh bệnh viện đa khoa TW Thái Nguyên.
+ Với bệnh nhân đặt NQK: Tiến hành lấy đờm trong ống nội khí quản vào buổi sáng khi chƣa bơm rửa sau đó cho vào ống nghiệm vô khuẩn gửi lên phòng xét nghiệm vi sinh bệnh viện đa khoa TW Thái Nguyên.
+ Quy trình xét nghiệm vi sinh:
Vật liệu: Các sinh phẩm để nuôi cấy, phân lập và xác định vi khuẩn, các khoanh giấy kháng sinh.
Phƣơng pháp xác định vi khuẩn gây bệnh:
- Nhuộm gram: Từ mẫu đờm nhuộm gram, sau đó soi bằng kính hiển vi quang học vật kính 100x để phát hiện vi khuẩn trong dịch phế quản.
- Nuôi cấy: Lấy phần đờm cấy dịch phế quản vào các môi trƣờng phù hợp. + Quy trình định danh các chủng vi khuẩn:
- Quan sát đĩa cấy theo thời gian quy định nếu thấy không mọc ủ tiếp và đánh giá lại
- Khi cấy đờm nếu thấy vi khuẩn mọc, định danh vi khuẩn.
Dựa theo hình thái khuẩn lạc và đặc điểm nhuộm gram sử dụng các quy chuẩn đã đƣợc chấp nhận của phòng xét nghiệm vi khuẩn học sẽ phân lập và định danh tất cả các vi khuẩn theo dòng và chủng.
Sau quan sát thời gian ủ thêm và lặp lại các bƣớc trên vẫn không mọc báo cáo là không mọc sau 48h hoặc theo thời gian quy định cụ thể đối với từng loại vi khuẩn.
2.7. Tiêu chuẩn đánh giá
* Chẩn đoán đợt bùng phát: Theo GOLD 2011 và Anthonisen - Bệnh nhân ho khạc đờm tăng lên
- Đờm chuyển thành đờm mủ - Khó thở tăng lên
* Tiêu chuẩn đánh giá tần suất đợt bùng phát
- Thƣờng xuyên ≥ 3 lần/ năm
- Không thƣờng xuyên < 3 lần/ năm.
* Chẩn đoán giai đoạn BPTNMT theo GOLD 2008
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn BPTNMT theo GOLD 2012
Các chỉ tiêu
Giai đoạn