Thay đổi về toan kiềm qua các thời điểm nghiên cứu- 123docz.net

Ở đây chúng tôi theo dõi khí máu động mạch qua 5 thời điểm trong mổ và thấy biến đổi của pH cũng phù hợp với những biến đổi của CO2 trong máu. pH máu hạ tại tất cả các thời điểm sau T0. sau tháo CO2 5 phút, pH còn ở mức thấp khi so sánh với T0 với p<0,05. Trong khoảng thời gian có bơm hơi, sự biến đổi này có ý nghĩa thống kê với p<0,01 (bảng 3.19 và biểu đồ 3.8). Như vậy là có hiện tượng toan hô hấp do tăng CO2 xảy ra trong mổ.

Kết quả cho thấy, mặc dù bơm CO2 gây toan hô hấp biểu hiện qua những biến thiên của PaCO2 và pH máu động mạch nhưng những biến đổi của HCO3- (được trình bày ở bảng 3.20) trước, trong và sau bơm hơi là không có ý nghĩa thống kê, từ T0 cho đến T4, với p>0,05. Đồng thời với HCO3-, sự biến thiên của BE qua các thời điểm nghiên cứu hầu như không có ý nghĩa thống kê. Sự biến đổi của BE chỉ thấy rõ tại thời điểm T3 với p<0,05. Tuy nhiên tại thời điểm này số liệu chỉ còn 10 bệnh nhân.

Cardenas và cụ ụng sự tiờụn hành gây tăng CO2 thực nghiệm trên cừu lên mức 80 mmHg và chia làm hai nhóm: tăng CO2 không có điều chỉnh pH và tăng CO2 nhưng điều chỉnh pH về bình thường thấy rằng việc cố gắng điều chỉnh pH về 7,3 làm giảm cung lượng tim, giảm tưới máu tạng nhưng nồng độ CO2 trong máu cao ngang nhóm không được điều chỉnh pH. Ở nhóm không được điều chỉnh pH cung lượng tim được duy trì cao hơn giá trị nền, tăng tưới máu thận, tăng áp lực nội sọ. Tưới máu tạng nếu tính theo phần trăm cung lượng tim không có sự khác biệt giữa hai nhóm [22].

Trong mổ chúng tôi hạn chế dùng Bicarbonat để điều chỉnh khí máu vì có thể làm tăng thêm CO2 máu và như trên đã phân tích, vấn đề chính là toan hô hấp chứ không có bằng chứng cho thấy bơm CO2 trong mổ gây toan chuyển hóa do vậy phải giải quyết thông khí là chính. Ngoài ra việc điều chỉnh nhanh pH ở bệnh nhân sẽ gây toan đảo ngược, mặc dù pH dịch ngoại bào tăng nhưng trong tế bào lại giảm và gây ảnh hưởng đến chuyển hóa tế bào. Bù kiềm bằng dung dịch THAM trong trường hợp tăng CO2 sẽ tốt hơn nhưng thực tế trong nước không có. pH máu ở trẻ sơ sinh bình thường từ 7,25-7,45 (xem phần phụ lục), pH dưới 7,2 được gọi là toan. Tuy nhiên trong mổ chúng tôi cân nhắc giữa pH máu và thay đổi của giá trị BE, lactat máu. Nếu lactat dưới 2 mmol/L và pH trên 7,1 thì điều chỉnh thông khí được đặt ra trước khi bù kiềm.

Trong bảng 3.18 cho thấy mặc dù trong mụụ bợờ̀nh nhân có toan hô hấp do tăng CO2 nhưng lactat máu hoàn toàn không tăng và thay đổi theo chiều hướng thấp đi có ỹ nghĩa thống kê với p<0,05 tại tất cả các thời điểm theo dõi. Chỉ số lactat phản ánh không có toan chuyển hóa tế bào và phù hợp với sự biến đổi của BE và HCO3-.

4.8. Kết quả sau mổ:

Các chỉ số vờờ̀ huyờụt đụ ụng, hô hấp và toan kiềm sau mổ 12 giờ của bệnh nhân được trình bày ở bảng 3.23 và được so sánh với 6 giờ trước mổ. Duy nhất chỉ có biến đổi về nhịp tim là có ỹ nghĩa thống kê với p<0,01. Sự biến đổi của tất cả các chỉ số còn lại là không có ý nghĩa thống kê khi so sánh với thời điểm 6 giờ trước phẫu thuật (p>0,05). Như vậy những tồn tại của tăng CO2 sau mổ và toan hô hấp sau mổ đã được giải quyết. Nhịp tim tăng sau mổ có thể do nhiều yếu tố, bệnh nhân tỉnh, đau cũng gây tăng nhịp tim. Việc đưa các tạng thoát vị từ lồng ngực trở lại ổ bụng, trong khi thể tích khoang ổ bụng

của trẻ bị TVCHBS nhỏ, do vậy ít nhiều gây giảm tiền gánh và gây tăng nhịp tim. Tuy nhiên nhịp tim tăng nhưng vẫn trong giới hạn sinh lý của trẻ.

4.9. Kết quả điều trị: (Bảng 3.24 và biểu đồ 3.10)

Trong một thời gian 9 tháng (từ cuối tháng 3-2009 đến tháng 12-2009), chúng tôi thu thập được 19 bệnh nhi thỏa mãn điều kiện nghiên cứu. Kết quả sau điều trị có 13 trẻ sống, ra viện và không phát hiện thấy có di chứng gì đặc biệt là vấn đề thần kinh, tỉ lệ sống trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi đạt 68,4%. Tỉ lệ sống trung bình của trẻ bị TVCHBS được công bố trên các tạp chí nước ngoài là 50-70%. Một số trung tâm phát triển đặc biệt là ở Mỹ và các nước châu Âu, do có tỉ lệ chẩn đoán trước sinh cao, có nơi trên 70%, sàng lọc trước sinh tốt, những trường hợp phát hiện những dấu hiệu nặng như gan trên khoang lồng ngực, đường kính ngang bụng nhỏ, có kèm theo bất thường nhiễm sắc thể hoặc bệnh tim phức tạp được đình chỉ thai nghén trước 28 tuần tuổi thai. Quản lý bà mẹ, điều trị trước và sau sinh tốt, tỉ lệ sinh tại trung tâm cao, có nơi trên 50%, đầy đủ phương tiện và thuốc men cần thiết có tỉ lệ sụụng trờn 90% nhưng không nhiều.

Số giờ thở máy sau mổ là (105,6 ± 97,9) giờ, nhiều nhất là 380 giờ và ít nhất là 26 giờ. Nếu tính ngày thở máy sau mổ thì 11/13 trẻ thở máy sau mổ dưới 5 ngày. Ngày điều trị sau mổ ở đây không có giá trị vì một bệnh nhân được phát hiện teo mật bẩm sinh sau mổ và chuyển khoa tiêu hóa điều trị tiếp, một số bệnh nhân khác có yêu cầu ở lại điều trị thêm vài ngày.

Cho S.D và cộng sự báo cáo trên tạp chí phẫu thuật nhi khoa thế giới, ngày thở máy sau mổ của nhóm bệnh nhân mổ nội soi chữa TVCHBS trung bình là 5 ngày, nhanh nhất là 2 ngày sau mổ và lâu nhất là 8 ngày sau mổ (n=19). Chatterjee D và cộng sự báo cáo trên tạp chí gây mê thế giới 5 trường hợp mổ nội soi chữa TVCHBS, thời gian thở máy sau mổ là 0- 7 ngày. Tuy nhiên nhóm bệnh nhân này đều không có biểu hiện tăng áp lực động mạch

phổi trên siêu âm. Một bệnh nhân không có suy hô hấp và không phải thở máy trước mổ, sau mổ rút NKQ ngay tại phòng mổ.

4.10. Bệnh nhân tử vong: (Bảng 3.25)

Chúng tôi có một bệnh nhân sinh non, cân nặng lúc sinh 1800 gam, trước mổ đó cú tăng áp lực động mạch phổi rất nặng, động mạch phổi giãn to. Sau mổ 4 ngày bệnh nhân tử vong do suy tim phải.

Một trẻ trước mổ đã phải thở HFOV, nhưng vì thời gian đầu mới làm, chúng tôi chưa lắp đặt được máy HFOV tại phòng mổ do đó trẻ phải dùng CMV trong mổ. Ngay sau mổ bệnh nhân bị chảy máu phổi và tử vong sau đó 8 ngày do suy hô hấp. Sau trường hợp này, tất cả bệnh nhân trước mổ thở HFOV thì trong mổ đều thở HFOV và một số trường hợp chúng tôi thực hiện phẫu thuật ngay tại khoa hồi sức ngoại.

4 trẻ còn lại tử vong đều do nhiễm trùng hô hấp, nguyên nhân là thở máy kéo dài. Trong số này 3 trẻ phải dùng miếng vá nhân tạo trong mổ, sau mổ mặc dù huyết động và trao đổi khí tốt nhưng trẻ không thể cai máy thở được.

Kết quả cho thấy nguyờn nhân tử vong chính là suy hô hấp và suy tim. Chúng tôi có 4 bệnh nhân phải dùng miếng vá nhân tạo do khuyết cơ hoành quá rộng, 3 bệnh nhân sau mổ đều không bỏ được máy thở do liệt cơ hoành cựng bờn thoát vị.

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 19 bệnh nhân trong mổ nội soi lồng ngực điều trị thoát vị cơ hoành bẩm sinh trê trẻ sơ sinh chúng tôi có một số kết luận sau:

1. Việc bơm khí CO2 vào khoang lồng ngực trong mổ nội soi chữa TVCHBS trên trẻ sơ sinh không gây ra nhiều biến đổi có ý nghĩa thống kê trờn huyờờ́t đụ ụng:

- Chủ yếu là biến đổi tăng nhịp tim. Nhịp tim tăng tại các thời điểm sau bơm CO2 5 phút và 15 phút với p<0,05. Tăng nhịp tim được giải thích là do tác dụng gây tăng cung lượng tim của tăng CO2 máu. Sau bơm khí 30 phút nhịp tim tăng nhẹ và không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

- Huyết áp giảm rõ chỉ thấy tại thời điểm sau bơm CO2 15 phút và dễ dàng điều chỉnh bằng liệu pháp bù dịch. Không có bệnh nhân nào phải tăng liều trợ tim trong mổ. Ở các thời điểm khác biến đổi của huyết áp là không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

2. Biến đổi về hô hấp:

- SpO2 giảm nhiều trong 15 phút đầu sau bơm CO2 (p<0,05) sau đó sự thay đổi là không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Hiện tượng này có thể được giải thích bằng thuyết co mạch phổi do thiếu oxy để phân bố lại dòng máu đến những vùng phổi được thông khí. Sau tháo CO2 5 phút, SpO2 nhanh chóng trở về gần như giá trị trước khi bơm khí (p=1).

- PaCO2 tăng sau bơm CO2 vào khoang lồng ngực (p<0,05), và còn ở mức cao sau tháo CO2 5 phút mặc dù thông khí vẫn được duy trì như trước khi tháo hơi (p<0,05).

3. Biến đổi về toan kiềm:

- Những biến đổi của pH, HCO3-, và BE cho thấy vấn đề chính là toan

hô hấp cấp gây ra bởi tăng CO2. Không thấy biểu hiện của toan chuyển hóa trong thời gian bơm CO2 vào khoang lồng ngực. Điều này phù hợp với biến đổi của lactat trong mổ, lactat giảm có ý nghĩa thống kê tại tất cả các thời điểm nghiên cứu với p<0,05.

KIẾN NGHỊ

Qua những kết quả nghiên cứu trên đây, chúng tôi thấy rằng vấn đề chính cần được lưu tâm trong mổ nội soi chữa TVCHBS là tăng CO2 trong máu. Vấn đề này có thể được giải quyết bằng cách:

- Kiểm soát lượng khí CO2 bơm vào thông qua kiểm soát áp lực bơm thấp và lưu lượng khí thấp. Sau khi phẫu thuật viên đưa được các tạng thoát vị trở lại ổ bụng, áp lực và lưu lượng khí có thể được giảm xuống thậm chí ngừng hẳn.

- Điều chỉnh thông khí phù hợp sao cho vừa kiểm soát được nồng độ CO2 trong máu, vừa không gây tổn thương phổi thứ phát do điều trị gây ra. Nghiên cứu điều chỉnh thông khí bằng máy thở tần số cao dao động trong phẫu thuật nội soi có thể khắc phục được những nhược điểm của bơm CO2 và hạn chế tổn thương phổi do thở máy.

ĐẶT VẤN ĐỀ...1 Chương 1...3 TỔNG QUAN...3 1.1. Lịch sử nghiên cứu và điều trị bệnh thoát vị cơ hoành bẩm sinh [86]....3 1.2. Dịch tễ :...4 1.3. Sinh bệnh học:...5 1.3.1. Thoát vị cơ hoành:...5 1.3.2. Thiểu sản phổi:...6 1.4. Những bất thường kèm theo:...8 1.5. Sinh lý bệnh:...10 1.6. Chẩn đoán TVHBS:...12 1.6.1. Chẩn đoán trước sinh:...12 1.6.2. Chẩn đoán sau sinh:...14

1.7. Điều trị TVCHBS:...18 1.7.1. Can thiệp trước sinh: [62]...18 1.7.2. Điều trị sau sinh:...19 1.8. Chăm sóc sau mổ:...35 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...38 2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu...38 2.2. Đối tượng nghiên cứu...38 2.3. Phương pháp nghiên cứu:...39 2.3.2. Kỹ thuật tiến hành:...39 2.3.3.3 Các thời điểm lấy số liệu nghiên cứu:...44 2.3.4. Xử lý số liệu...45 2.4. Đạo đức nghiên cứu...45 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...46 3.1. Một số đặc điểm chung:...46 3.1.1. Tiền sử sản khoa và chẩn đoán ban đầu:...46 3.1.2. Thông tin chung của bệnh nhân nghiên cứu:...47 ...47 ...48

chiếm 42,1% và 11 trẻ nữ chiếm 57,9%...48 3.1.3. Thời điểm xuất hiện suy hô hấp của nhóm bệnh nhân nghiên cứu: ...50 3.1.4. Bệnh lý tim mạch đi kèm:...51 3.2. Tình hình bệnh nhân trước mổ:...53 3.2.1. Tình hình thở máy trước mổ:...53 3.2.2. Huyết động trước mổ:...53 3.2.3. Hô hấp trước mổ:...54 Nhận xét:...54 Các bệnh nhân đều được duy trì SpO2 trên 90%. Tuy nhiên có một bệnh

nhân phải cần oxy 100% mới đạt được PaO2 58 mmHg và SpO2 90% , đây cũng là bệnh nhân có chỉ số OI trước mổ cao: 20,69. Các bệnh nhân khác đều có OI <10...54 PaCO2 trước mổ duy trì ở mức 42,4 ± 11,5 mmHg, duy nhất một bệnh nhân sinh non 1800g, tăng áp lực động mạch phổi nặng, có PaCO2 trước mổ cao 68 mmHg...55 3.2.4. Toan kiềm trước mổ:...55 Nhận xét:...55 Các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi đều có pH trước mổ

trên 7,25. Duy nhất trường hợp sinh non 1800g có PaCO2 = 68 mmHg có pH = 7,21...55 Có 2 bệnh nhân trước mổ có tình trạng kiềm chuyển hóa (pH >7,5; HCO3-

>30 mmol/L; BE >6 mmol/L), một bệnh nhân toan hô hấp (pH = 7,21; PaCO2 = 68mmHg). Các bệnh nhân khác đều trong giới hạn cho phép đối với trẻ sơ sinh (xem phần phụ lục)...55 Lactat của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 1,7 ± 1,5 mmol/L. Chúng tôi có

một bệnh nhân TVCHBS có kèm theo ống động mạch lớn, thông liên thất và còn shunt qua lỗ bầu dục, bệnh nhân này trước mổ có lactat = 7,1 mmol/L. 3.3. Một số thông tin về phẫu thuật...55 Nhận xét:...58 Chúng tôi nhận thấy liều lượng thuốc ngủ, giảm đau, giãn cơ không có gì

khác với các phẫu thuật thông thường...58 Tổng lượng dịch truyền trong mổ của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 14,3 ±

7,35 ml. Chúng tôi gặp tình trạng giảm huyết áp nhất thời trong mổ đặc biệt là khi phẫu thuật viên đưa các tạng thoát vị từ lồng ngực xuống ổ

3.6. Biờụn đụụi về hô hấp trong mổ:...613.7. Biến đổi về toan kiềm trong mổ:...65 3.7. Biến đổi về toan kiềm trong mổ:...65 3.8. Kết quả sau mổ:...68 BÀN LUẬN...71

4.1. Tình hình chẩn đoán trước sinh và thông tin chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu :...72 4.2. Dị tật tim mạch và các dị tật khác kèm theo:...75 4.3. Tình trạng bệnh nhân trước mổ:...76 4.4. Một số đặc điểm phẫu thuật:...78 Tổng lượng dịch truyền trong mổ của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 14,3 ±

7,35 ml. Chúng tôi gặp tình trạng giảm huyết áp nhất thời trong mổ đặc biệt là khi phẫu thuật viên đưa các tạng thoát vị từ lồng ngực xuống ổ bụng. Trong các trường hợp đó, chúng tôi bù thể tích với liều 10- 15ml/kg và thấy huyết áp được cải thiện nhanh chóng. Điều quan trọng là những thời điểm đó không đủ lớn tới mức ghi nhận được trong các thời điểm nghiên cứu...80 4.5. Thay đổi huyờụt đụ ụng qua các thời điểm nghiên cứu:...80 4.6. Thay đổi về hô hấp qua các thời điểm nghiên cứu:...81 Trong chiến lược thở máy ở trẻ bị TVCHBS, một trong những thách thức

lớn nhất là duy trì độ bão hòa oxy trước ống nhằm đảm bảo cung cấp oxy não và khống chế nồng độ CO2 trong máu. Có nhiều biện pháp giúp tăng nồng độ oxy như tăng nồng độ oxy trong khí thở vào, tăng áp lực trung bình đường thở và cài đặt áp lực dương liên tục trong thì thở ra nhằm huy động các phế nang. Các biện pháp làm giãn mạch máu phổi như thuốc giãn mạch phổi đường tĩnh mạch, hít khí NO,…Nhưng tăng CO2 chỉ được hỗ trợ bằng tăng thông khí hoặc sử dụng màng trao đổi khí ngoài cơ thể...82 4.7. Thay đổi về toan kiềm qua các thời điểm nghiên cứu:...84 4.8. Kết quả sau mổ:...85 KẾT LUẬN...88 ĐẶT VẤN ĐỀ...1 Chương 1...3 TỔNG QUAN...3 1.1. Lịch sử nghiên cứu và điều trị bệnh thoát vị cơ hoành bẩm sinh [86]....3 1.2. Dịch tễ :...4 1.3. Sinh bệnh học:...5

1.4. Những bất thường kèm theo:...8 1.5. Sinh lý bệnh:...10 1.6. Chẩn đoán TVHBS:...12 1.6.1. Chẩn đoán trước sinh:...12 1.6.2. Chẩn đoán sau sinh:...14

3.1.3. Thời điểm xuất hiện suy hô hấp của nhóm bệnh nhân nghiên cứu: ...50

3.1.4. Bệnh lý tim mạch đi kèm:...51 3.2. Tình hình bệnh nhân trước mổ:...53