* Thở máy trước mổ:(Biểu đồ 3.4)
Có 4/19 trường hợp bệnh nhân phải thở máy HFOV trước mổ do thất bại với máy thở thường. Trong đó 1 trường hợp bệnh nhân thở máy CMV với tần số thở 60 lần/phỳt nhưng PaCO2 cao trên 60 mmHg, phải chuyển HFOV để kéo CO2 ra. 3 trường hợp còn lại phải duy trì áp lực đỉnh cao trên 25 cmH2O với FiO2 trên 80% với CMV để nhưng bão hòa oxy cải thiện không nhiều, cỳng tụi chuyển thở HFOV.
Chỉ định ban đầu của chúng tôi vẫn là thở máy CMV khi bệnh nhân mới nhập viện. Nếu cần phải thở máy CMV với áp lực đỉnh cao trên 25 cmH2O và FiO2 80-100% để duy trì SpO2 trước ống trên 90% trong trên 3 giờ hoặc cần phải thở CMV với tần số trên 60-65 lần/phỳt để kéo CO2, chỳng tụi có chỉ định chuyển thở HFOV. Tuy nhiên trong thời gian đầu của nghiên cứu đôi lúc không còn máy HFOV, chúng tôi phải chấp nhận thở CMV với áp lực đỉnh cao hơn và nâng FiO2 lên 100%, PEEP duy trì 4-5 cmH2O. Chưa có bệnh nhân nào cần phải tăng áp lực đỉnh thở vào trên 30 cmH2O.
* Tình trạng huyết động trước mổ: (bảng 3.7)
Chúng tôi thấy rằng trước mụụ huyờụt đụ ụng của bệnh nhân tương đối ổn định. Chỉ có 2 bệnh nhân có huyết áp trung bình dưới 40 mmHg. Trong đó một bệnh nhân bị TVCHBS bên phải, bệnh nhân này có hở van động mạch phổi nặng và tăng áp lực động mạch phụụi rṍt nặng do vậy mà kiểm soát huyết áp rất khó khăn. Một bệnh nhân tụt huyết áp có thể do thiếu khối lượng tuần hoàn vì tại thời điểm trước phẫu thuật 6 giờ trẻ có nhịp tim 130 lõờ̀n/phút và HAĐMTB là 31 mmHg, trước chuyờụn mụụ trẻ được bù 50 ml Albumin 5%, nhịp tim xuống 110 lõờ̀n/phút và HAĐMTB tăng lên 45 mmHg.
* Tình trạng hô hấp trước mổ: (bảng 3.8)
Tất cả bệnh nhân trước mổ đều được duy trì SpO2 trước ống trên 90% và PaO2 trên 50 mmHg. FiO2 trước mổ trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi là: ( 50,2 ± 20)%, cao hơn so với các tác giả nước ngoài. Sở dĩ như vậy là do một số bệnh nhân chúng tôi vẫn để oxy cao trên 95% và PaO2 trên 100mmHg. Điều này cũng được thể hiện thông qua tỉ số PaO2/FiO2, trong nghiên cứu của chúng tôi là (320,5 ± 151,2).
PaCO2 trước mổ là: (42,4 ± 11,5) mmHg, duy nhất có một bệnh nhân có PaCO2 68 mmHg. Cháu này sinh non, cân nặng khi sinh là 1800 gam, tăng áp lực động mạch phổi rất nặng, có chỉ định thở HFOV nhưng tại thời điểm 6 giờ trước mổ chúng tôi không bố trí được máy. Trước mổ 3 giờ chúng tôi chuyển bệnh nhân sang thở máy HFOV, trong và sau mổ trẻ được thở HFOV. Các bệnh nhân khác đều được duy trì PaCO2 không quá 60 mmHg.
Tiêu chuẩn bệnh nhân trước mổ và thời điểm phẫu thuật thay đổi khác nhau tùy từng trung tâm, theo Bagolan và cộng sự lấy thời điểm để phẫu thuật khi huyết động ổn định, PaO2 >40 mmHg, PaCO2 <60 mmHg và FiO2 <50%. Như vậy có thể nói khi PaO2/FiO2 trên 100 là có thể thích hợp cho phẫu thuật chữa TVCHBS . Finer và cộng sự phẫu thuật khi tình trạng huyết động ổn định, bệnh nhân chuyển được từ HFOV sang CMV, có FiO2 <40%, PIP <24 cmH2O và MAP <12 cmH2O. Trong khi Kays và cộng sự trì hoãn phẫu thuật ít nhất 1 ngày, nếu tình trạng bệnh nhân tồi đi hoặc phải tăng các thông số máy thở thì phẫu thuật ngay khi các chỉ số ổn định vài giờ.
Hầu hết các bệnh nhân có chỉ số oxy hóa (OI) dưới 10, duy nhất một bệnh nhân có chỉ số OI cao trước mổ là 20,69. Bệnh nhân này bị TVCHBS bên trái, xuất hiện suy hô hấp muộn sau đẻ 20 ngày nhưng tuyến trước chẩn đoán là viêm phổi, điều trị sau 3 ngày phát hiện TVCHBS và chuyờụn viợờ̀n Nhi Trung Ương. Sau khi vào hồi sức, CO2 máu bình thường nhưng bệnh nhân có tình trạng
trao đổi oxy rất kém, thất bại với máy thở thông thường nên chúng tôi quyết định sử dụng HFOV và phải cài đặt áp lực đường thở trung bình ở mức cao (14 cmH2O), FiO2 là 100% thì mới đạt được PaO2 là 58 mmHg. Sau đó tình trạng hô hấp được cải thiện đáng kể với OI<10, PaO2/FiO2 >200. Chỉ số OI không được các tác giả nhắc tới trong tiêu chuẩn phẫu thuật nhưng nó có giá trị tiên lượng bệnh. Theo Daniel Trachel và cộng sự thì OI có giá trị hơn PaO2/FiO2 và A-aDO2 [100]. Nếu IO<8, cơ hội sống là 94% và nếu OI>30 thì tiên lượng tử vong là 94% (xem phần phụ lục).
* Tình trạng toan kiềm trước mổ: (bảng 3.9)
Nhìn chung các bệnh nhân không có bất thường về tình trạng toan kiềm, cỏc bờnh nhõn trước mổ đều có pH>7,2. Duy nhất một trẻ có PaCO2 = 68 mmHg như đã nói trên trong tình trạng toan hô hấp (pH= 7,21; HCO3-= 27,2 mmol/L). Một trẻ có tình trạng kiềm chuyển hóa (pH= 7,57; HCO3- 33 mmol/L).
4.4. Một số đặc điểm phẫu thuật:
* Thời gian phẫu thuật và thời gian bơm CO2: (Bảng 3.10 và bảng 3.11) Thời gian phẫu thuật hoàn toàn phụ thuộc vào tổn thương giải phẫu của cơ hoành. Phần lớn phẫu thuật viên chữa TVCHBS thông qua phương pháp mổ mở qua đường dưới sườn và đều nhận thấy ở trẻ TVCHBS nặng, lụờ̃ khuyờụt cơ hoành rụ ụng, phõờ̀n cơ còn lại ít, không cho phép khâu trực tiếp và cần phải dùng miếng vá nhân tạo.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian phẫu thuật là: (60,7 ± 33,7) phút, nhanh nhất là 25 phút và kéo dài nhất là 127 phút. Thời gian bơm khí CO2 vào lồng ngực là (46,7 ± 33,3) phút, nhanh nhất là 15 phút và lâu nhất là 115 phút. Chúng tôi có 9 trường hợp có thời gian bơm khí dưới 30 phỳt, chớnh vì vậy mà chỉ còn 10 bệnh nhân tại thời điểm T3.
Số bờnh nhõn phải dùng miếng vá nhân tạo trong mổ khi lỗ khuyết cơ hoành lớn, không đảm bảo khi khâu trực tiếp là 5/19 bệnh nhân. So sánh thời gian phẫu thuật và thời gian bơm CO2 của hai nhúm, nhúm bệnh nhân phải sử dụng miếng vá nhân tạo có thời gian phẫu thuật cũng như thời gian bơm khí dài hơn có ý nghĩa thống kê với p≤ 0,001.
So với các tác giả khác, thời gian phẫu thuật và thời gian bơm CO2 trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn. Shah S.R phẫu thuật nôi soi lồng ngực cho 6 trẻ TVCHBS, 2 trường hợp chuyển mở đường bụng, 1 trường hợp mở ngực, thời gian phẫu thuật chung là 118 ± 42 (72– 194) phút [89]. Theo báo cáo của Cho S.D và cộng sự, thời gian phẫu thuật chung trong nhóm nội soi lồng ngực là (179.8 ± 13.6) phút.
* Tình hình thở máy trước và trong mổ như sau:
Trước mổ CMV- Trong mổ HFOV: 8 trường hợp. Trước mổ HFOV-Trong mổ CMV: 2 trường hợp. Trước mổ HFOV- Trong mổ HFOV: 2 trường hợp.
Trước mổ CMV - Trong mổ CMV: 7 trường hợp.
Hai trường hợp trước mổ thở HFOV, trong mổ thở CMV là hai trong số những bệnh nhân đầu tiên của loạt bệnh nhân nghiên cứu này, khi đú cỏc bệnh nhân TVCHBS đều phẫu thuật tại phòng mổ, chúng tôi gặp khó khăn trong việc di chuyển và lắp đặt máy HFOV từ hồi sức sang phòng mổ.
Về sau tất cả bệnh nhân TVCHBS, đặc biệt là những trẻ trước mổ đó cú những biểu hiện của hô hấp không ổn định, thở HFOV trước mổ chúng tôi đều thực hiện phẫu thuật ngay tại khoa hồi sức ngoại.
Trong mổ chúng tôi sử dụng Fentanyl liều (25,7 ± 2,3) mcg/kg; Norcuron (0,4 ± 0,16) mg/kg; Hypnovel (0,4 ± 0,32) mg/kg. Không có gì đặc biệt so với các phẫu thuật khác.
Tổng lượng dịch truyền trong mổ của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 14,3 ± 7,35 ml. Chúng tôi gặp tình trạng giảm huyết áp nhất thời trong mổ đặc biệt là khi phẫu thuật viên đưa các tạng thoát vị từ lồng ngực xuống ổ bụng. Trong các trường hợp đó, chúng tôi bù thể tích với liều 10-15ml/kg và thấy huyết áp được cải thiện nhanh chóng. Điều quan trọng là những thời điểm đó không đủ lớn tới mức ghi nhận được trong các thời điểm nghiên cứu.
4.5. Thay đổi huyờờ́t đụ ụng qua các thời điểm nghiên cứu:
Biến đổi về tần số tim và huyết áp trung bình động mạch được trình bày ở bảng 3.13, bảng 3.14 và biểu đồ 3.6.
Từ kết quả nghiên cứu cho thấy nhịp tim tăng ngay sau bơm CO2 vào lồng ngực và tăng cao nhất tại thời điểm 15 phút sau đó. Điều này có thể được giải thích là do sau khi bơm khí, nồng độ CO2 trong máu tăng làm tăng cung lượng tim. Trẻ sơ sinh bình thường có cung lượng tim cao hơn người lớn, cung lượng tim ngay sau khi sinh là 350-400 ml/kg/phỳt, sau 1 tuần là 150- 200 ml/kg/phỳt, trong khi người lớn là 70 ml/kg/phỳt. Ở trẻ nhỏ, cung lượng tim phụ thuộc rất lớn vào tần số tim do khả năng tăng thể tích tống máu vô cùng hạn chế. Nhịp tim bình thường trong khoảng 100-170 lần/phỳt, có thể lên tới 200 lần/phỳt. Nhịp tim chọờ̃m trờn trẻ sơ sinh thường là do nguyên nhân thiếu oxy.
Tại thời điểm T3 (n=10) sự thay đổi nhịp tim không có ý nghĩa thống kê khi so sánh với T0. Tuy nhiên tại thời điểm này chỉ còn 10 bệnh nhân (9 bệnh nhân có thời gian mổ ngắn, thời gian bơm CO2 dưới 30 phút). Sau khi
tháo CO2 , nhịp tim còn cao so với thời điểm T0 với p<0,05. Có thể là do 5 phút sau tháo CO2, nồng độ CO2 trong máu chưa xuống ngay.
Huyết áp trung bình ở các thời điểm nghiên cứu hầu như không có khác biệt có ý nghĩa so với thời điểm trước khi bơm CO2. Tuy nhiên chúng tôi nhận thấy có sự khác biệt về biến đổi huyết áp ở T2 so với T0 với p<0,05. Đây là giai đoạn phẫu thuật viên đưa các tạng thoát vị trên lồng ngực trở về ổ bụng. Trẻ bị TVCHBS có khoang bụng nhỏ, viợờ̀c đõụy các tạng xuống có thể làm giảm tiền gánh gây hạ huyết áp. 12 trong số 19 trẻ phải bù thể tích (Albumin 5%, 10-15 ml/kg) tại thời điểm này.
4.6. Thay đổi về hô hấp qua các thời điểm nghiên cứu:
Sau khởi mê (T0) SpO2 của nhóm bệnh nhân nghiên cứu đều đạt được trên 90% (bảng 3.15) . Sau bơm khí CO2, bão hòa oxy giảm xuống hơn so với chỉ số ban đầu là có ý nghĩa thống kê tại thời điểm T1 (p<0,01) và T2 (p<0,05). Sự khác biệt của SpO2 ở T3 so với T0 là không có ý nghĩa thống kê với p >0.05. Tại thời điểm T4, sau tháo CO2 5 phút, bão hòa oxy trở về như ban đầu (p=1). Điều này có thể giải thích là do sau khi bơm CO2, một số vùng phổi bị xẹp lại làm mất cân bằng giữa thông khí và tưới máu, shunt trong phổi tăng lên gây ảnh hưởng đến trao đổi oxy. Tương tự như cơ chế trong sinh lý mụ ụt phụụi, tại những vùng phế nang không được thông khí có hiện tượng co mạch bảo vệ, mục đích để dồn máu đến những vùng phế nang được thông khí và có nồng độ oxy cao hơn, giải thích cho sự biến đổi của bão hòa oxy tại T3 so với T0 là không có ý nghĩa thống kê. Ở trẻ bị TVCHBS, bản thân phụụi bờn bợờ̀nh bị thiểu sản nên chúng tôi không cần phải cô lập mụ ụt phụụi trong mổ, chỉ cần bơm CO2 với áp lực thấp (4 mmHg) và lưu lượng 0,5-1L/phỳt cũng đủ giúp quan sát tụụt phõờ̃u trường. Tuy nhiên trờn nờờ̀n sinh lý bệnh của TVCHBS là thiểu sản phổi và tăng áp lực động mạch phổi và quan sát thực tế cho thấy ít
nhiều cũng có một số vùng phổi xẹp lại sau khi bơm khí đã dẫn đến những thay đổi bão hòa oxy trong mổ.
Biến đổi về trao đổi oxy trong mổ được thể hiện rõ hơn khi phân tích chỉ số trao đổi khí (tỉ số PaO2/FiO2) và chỉ số oxy hóa (OI) được trình bày ở bảng 3.16; bảng 3.17. Cũng tương tự như biến đổi SpO2, biến đổi của tỉ số PaO2/FiO2 rõ nhất ở T1 và T2 khi so sánh với T0 với giá trị p tương ứng là p<0,001; p<0,01. Nhưng tại thời điểm T3 và T4 thì biến đổi của chỉ số trao đổi khí là không có ý nghĩa thống kê so với T0.
Xem xét đến chỉ số oxy hóa (OI). Tại tất cả các thời điểm bơm khí CO2 từ T1 đến T3, chỉ số OI đều cao hơn giá trị nền ban đầu, sự biến đổi này là có ý nghĩa thống kê với p< 0,001 ở T1, p=0,002 ở T2 và p<0,05 ở T3. Đặc biệt tại thời điểm T3, một bệnh nhân có chỉ số OI trên 40. Tuy nhiên sau đó chỉ số OI của bệnh nhân này nhanh chóng hạ xuống chỉ còn 3,13 sau khi tháo CO2.
Mặc dù số liệu trong nghiên cứu của chúng tôi còn hạn chế nhưng cũng phù hợp với phân tích của Trachsel và cộng sự. Tác giả phân tích trên 131 trẻ suy hô hấp cấp, phải thở máy, ba chỉ số được coi là có giá trị tiên lượng và được sử dụng nhiều nhất trong điều trị nhi khoa hiện nay (Pediatric Risk of Mortality: PRISM) là chỉ số OI, tỉ số PaO2/FiO2 và chênh áp oxy phế nang- mao mạch (A-a DO2). Kết quả cho thấy chỉ số OI có những biến đổi rõ nét nhất [100].
Trong chiến lược thở máy ở trẻ bị TVCHBS, một trong những thách thức lớn nhất là duy trì độ bão hòa oxy trước ống nhằm đảm bảo cung cấp oxy não và khống chế nồng độ CO2 trong máu. Có nhiều biện pháp giúp tăng nồng độ oxy như tăng nồng độ oxy trong khí thở vào, tăng áp lực trung bình đường thở và cài đặt áp lực dương liên tục trong thì thở ra nhằm huy động các phế nang. Các biện pháp làm giãn mạch máu phổi như thuốc giãn mạch phổi
đường tĩnh mạch, hít khí NO,…Nhưng tăng CO2 chỉ được hỗ trợ bằng tăng thông khí hoặc sử dụng màng trao đổi khí ngoài cơ thể.
Biến đổi của PaCO2 trong mổ được trình bày ở bảng 3.18. PaCO2 tăng tại tất cả các thời điểm sau T0. Sự biến đổi này là có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Tại thời điểm T4, PaCO2 có giảm hơn so với T3 nhưng không có ỹ nghĩa thống kê. Nếu so sánh với T4 với T0 thì sau tháo CO2 5 phút, nồng độ CO2 máu chưa về được như giá trị ban đầu mặc dù sau 5 phút tháo CO2 chúng tôi vẫn giữ nguyên thông khí như cũ. Kết quả của chúng tôi tương tự như kết quả của Krosnar và cộng sự trong mổ nội soi teo thực quản cho trẻ sơ sinh và Mchoney nghiên cứu ảnh hưởng của kỹ thuật gây mê và cân nặng trẻ trên thải CO2 thông qua EtCO2 [68, 74]. Sau khi tháo CO2 , PaCO2 máu còn cao so với thời điểm sau khởi mê với p<0,05 đặc biệt là ở nhóm trẻ được thông khí mụ ụt phụụi. Tuy nhiên Mchoney chỉ quan sát trên EtCO2 qua ba thời điểm là trước bơm hơi, trong thời gian bơm hơi và sau khi tháo hơi. Tác giả không theo dõi pH máu trong mổ do không phải tất cả trẻ đều được đặt đường động mạch xâm nhập và tác giả cũng thấy đây là hạn chế của nghiên cứu. Tác giả Nguyễn Minh Lý nghiên cứu điều chỉnh thông khí trong mổ nội soi ổ bụng trên người lớn tại viện Quân Y 108 cho kết quả tương tự, sau tháo CO2 5 phút, CO2 còn cao so với thời điểm trước bơm hơi kể cả ở nhóm có tăng thông khí [6].
Trẻ mắc bệnh TVCHBS có phổi thiểu sản, quan sát trên lâm sàng trong mổ nội soi lồng ngực chúng tôi thấy thể tích phổi bên bệnh rất ít . Chính vì đó mà nội soi lồng ngực cho trẻ TVCHBS có thuận lợi là không cần phải thông khí một phổi phẫu thuật viên vẫn có thể quan sát tốt tổn thương và các nhà lâm sàng cũng đặt ra vấn đề là bơm khí với áp lực thấp 2mmHg với lưu lượng 100ml/phỳt trong 10 phút, khối thoát vị sẽ được đẩy xuống một phần, chủ yếu
là ruột, các tạng đặc sau đó sẽ được đẩy xuống dễ dàng và ít bị sang chấn [88]. Sau khi khối thoát vị được đưa về ổ bụng, bơm CO2 có thể không cần