4.1.3.1. Phõn loại chấn thương thỏp mũi trờn chụp X quang thường
Chụp X-quang với cỏc phim chụp X-quang kinh ủiển như Blondeau, Hitz, sọ nghiờng và mũi nghiờng ủối với chấn thương mũi thỡ kộm gớa trị, ủặc
biệt là trong những tổn thương chỉ gõy gẫy vỡ phần sụn thỡ rất khú nhỡn thấy trờn phim [13]. Theo Becker bỏo cỏo trong nghiờn cứu của ụng, việc chụp phim X quang chỉ ra 53% vết góy [28], cũn tỏc giả Kun Hwang thấy rằng việc chụp X- quang cho kết quả 82% [33], tỷ lệ õm tớnh chiếm 9,2% và 8,5% cỏc trường hợp là nghi ngờ [33].
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi trờn phim X-quang tổn thương loại I chiếm ủại ủa số 17/36 bệnh nhõn (47,22%), cú lẽ bằng cỏc phim X-quang này chỳng tụi chỉ sơ bộ chẩn ủoỏn. Với loại II chỳng tụi nhận ủịnh cú 12/36 bệnh nhõn (33,33%), ủặc biệt với loại III chỉ cú 7/36 bệnh nhõn (19,45%). Hầu hết cỏc tổn thương chỳng tụi phỏt hiện ủược chủ yếu là cỏc ủường góy mà ủầu góy di lệch rừ. Khối mũi sàng là nằm sõu, chụp X-quang thường ủụi khi rất khú phỏt hiện ủặc biệt là cỏc tổn thương loại II và loại III. Do vậy cú thể tổn thương loại II và ủặc biệt là loại III chỳng tụi thu ủược chiếm tỷ lệ thấp.
4.1.3.2. Phõn loại chấn thương thỏp mũi trờn chụp CLVT
Trong 36 bệnh nhõn kết quả chỳng tụi thu ủược ủều khỏc so với chụp X-quang thường. Với loại I chỳng tụi phỏt hiện ủược 10/36 bệnh nhõn, tổn thương loại II chỳng tụi thấy cú 15/36 bệnh nhõn trong khi X-quang thường chỉ phỏt hiện ủược 12/36 bệnh nhõn. Đặc biệt tổn thương loại III chỳng tụi phỏt hiện ủược thờm 4 bệnh nhõn so với chụp X-quang thường chiếm 11/36 bệnh nhõn.
Ngoài những ủường vỡ ghi nhận ủược như của phim X-quang thường, trờn CLVT chỳng tụi cũn phỏt hiện những ủường vỡ nhỏ, ớt di lệch, ủặc biệt ủỏnh giỏ ủược vị trớ bỏm của dõy chằng trong khoộ mắt và xương lệ. Một số bệnh nhõn trong nghiờn cứu của chỳng tụi cũn cú cỏc ủường vỡ phối hợp khỏc như bờ dưới ổ mắt, vỡ thành trước xoang trỏn, xoang hàm và xoang sàng mà trờn CLVT mụ tảủược rất chi tiết cỏc tổn thương.
4.2. ĐỐI CHIẾU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỘI SOI VỚI CHỤP CLVT CỦA CHẤN THƯƠNG THÁP MŨI
4.2.1. Đối chiếu một sốủặc ủiểm lõm sàng của chấn thương thỏp mũi với chụp CLVT chụp CLVT
4.2.1.1. Đối chiếu triệu chứng sưng nề bầm tớm với tổn thương trờn CLVT
Sưng nề bầm tớm là triờu chứng hay gặp trong chấn thương ủặc biệt hay gặp trong chấn thương mũi do da vựng sống mũi lỏng lẻo. Triệu chứng này hay gặp sau vài giờ sau chấn thương và tăng dần trong những ngày sau ủú. Đụi khi sưng nề nhiều làm che lấp ủi triệu chứng góy xương hoặc nhận ủịnh sai lệch trong thăm khỏm chẩn ủoỏn lõm sàng.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 28/36 bệnh nhõn cú triệu chứng sưng nề, bầm tớm chiếm tỷ lệ khỏ cao (77,78%). Trong ủú loại II cú 13/15 bệnh nhõn và loại III tất cả 11 bệnh nhõn ủều cú triệu chứng sưng nề bầm tớm. Với loại I chỉ cú 4/10 bệnh nhõn. Đõy khụng phải là triệu chứng ủặc hiệu trong chẩn ủoỏn chấn thương thỏp mũi nhưng chỳng tụi nhận thấy rất hay gặp và chủ yếu là ở loại II và loại III.
4.2.1.2. Đối chiếu triệu chứng sống mũi sập lừm với tổn thương trờn CLVT
Sống mũi sập lừm là một triệu chứng hướng ủến bệnh nhõn bị chấn thương thỏp mũi. Mặc dự triệu chứng này khụng phải lỳc nào cũng cú, trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 17/36 bệnh nhõn cú triệu chứng sống mũi sập
lừm. Ở loại I gặp rất ớt chỉ cú 1/10 bệnh nhõn cú triệu chứng này, loại II cú 7/15 bệnh nhõn biểu hiện sống mũi sập lừm cũn 8 bệnh nhõn khụng cú biểu hiện này, ở loại III thỡ hầu hết bệnh nhõn cú biểu hiện triệu chứng này 9/11 trường hợp.
Triệu chứng này biểu hiện trờn lõm sàng cũn tuỳ thuộc vào nguyờn nhõn, cường ủộ và hướng của lực tỏc ủộng vào sống mũi. Tổn thương loại II và loại III hay gặp triệu chứng này do cú tổn thương khối mũi sàng, ủặc biệt mảnh trung gian Markowitz di lệch ủụi khi vỡ vụn, cũn loại I là loại ớt di lệch nờn triệu chứng này ớt găp.
4.2.1.3. Đối chiếu triệu chứng lệch vẹo thỏp mũi với tổn thương trờn CLVT
Lệch vẹo thỏp mũi là triệu chứng ủặc trưng của chấn thương thỏp mũi gặp nhiều nhất trong nghiờn cứu của chỳng tụi. Triệu chứng này rừ nhất ngay trong những giờủầu sau chấn thương khi sự phự nề chưa cú.
Trong nghiờn cứu này chỳng tụi gặp 26/36 bệnh nhõn cú biểu hiện lệch vẹo thỏp mũi. Loại I chỳng tụi gặp 3/10 bệnh nhõn, loại II gặp 12/15 bệnh nhõn, cũn ở loại III tất cả cỏc bệnh nhõn ủều cú dấu hiệu này.
4.2.1.4. Đối chiếu triệu chứng ủau chúi khi ấn với tổn thương trờn CLVT
Đau chúi khi ấn là một triệu chứng chớnh của góy xương khi bệnh nhõn ủến sớm, với những bệnh nhõn ủến muộn thỡ triệu chứng này khụng cũn. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 19 bệnh nhõn cú triệu chứng ủau chúi khi ấn, với loại I chỉ cú 2/10 bệnh nhõn cú dấu hiệu này, cũn lại 8 bệnh nhõn khụng cú triệu chứng ủau chúi khi ấn mà khi chụp CLVT vẫn cú ủường góy trờn phim ủặc biệt là cỏc ủường vỡ nhỏ khụng di lệch hoặc di lệch ớt. Với loại II chỳng tụi găp 7/15 bệnh nhõn cú dấu hiệu ủau chúi khi ấn, ủặc biệt ở loại III hầu hết ủều cú dấu hiệu này 10/11 bệnh nhõn.
cố gắng tỡm dấu hiệu này vỡ cú thể làm bệnh nhõn choỏng vỡ ủau, ủụi khi cũn làm nặng thờm tỡnh trạng của bệnh.
Với loại I và loại II chỳng tụi khụng phỏt hiện ủược trường hợp nào cú dấu hiệu này mà cả 3 bệnh nhõn cú triệu chứng lạo xạo xương ủều ở loại III. Những bệnh nhõn cú dấu hiệu lạo xạo xương góy khi ủối chiếu trờn CLVT chỳng tụi nhận thấy cỏc ủường góy ủều cú ủầu góy di lệch rừ thành nhiều ủoạn.
Mặc dự trong nghiờn cứu của chỳng tụi triệu chứng này ớt gặp 3/36 bệnh nhõn, nhưng khi ủó gặp triệu chứng này chỳng ta cần nghĩ ủến một tổn thương loại III hay chấn thương vỡ phức tạp khối mũi sàng.
4.2.2. Đối chiếu một số ủặc ủiểm nội soi của chấn thương thỏp mũi với chụp CLVT chụp CLVT
4.2.2.1. Đối chiếu triệu chứng lệch vẹo vỏch ngăn mũi với tổn thương trờn chụp CLVT
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 16/36 bệnh nhõn cú lệch veo vỏch ngăn mũi, loại III chiếm nhiều nhất 8/11 bệnh nhõn, trong ủú cú 3 bệnh nhõn cú góy vỏch ngăn mũi hở kốm theo, loại II cú 6/15 bệnh nhõn và chỉ cú 2/10 bệnh nhõn loại I cú biểu hiờn lệch veo vỏch ngăn. Tổn thương loại III tương ủối hay gặp lệch vẹo vỏch ngăn mũi kốm theo.
4.2.2.2. Đối chiếu triệu chứng hẹp hốc mũi với tổn thương trờn chụp CLVT
Hẹp hốc mũi là triệu chứng gặp ớt trong nghiờn cứu của chỳng tụi. Triệu chứng này cú thể do hiện tượng phự nề niờm mạc mũi, di lệch xương ủẩy lựi vào hốc mũi ngay sau chấn thương, cú thể do biến chứng sơ dớnh niờm mạc mũi hoặc can lệch xương gõy ra.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú tổng số 12/36 bệnh nhõn, loại I chỉ cú 2/10 bệnh nhõn, loại II chỳng tụi gặp 4/15 bệnh nhõn, loại III nhiều hơn cú 6/11 bệnh nhõn. Đõy là triệu chứng khụng thường xuyờn cú trong chấn thương thỏp mũi nhất là cỏc tổn thương loại I.
4.2.3. Đối chiếu chẩn ủoỏn qua chụp X-quang thường và CLVT của chấn thương thỏp mũi
thương thỏp mũi
Về cơ bản phim X-quang thường cú tỏc dụng sơ bộ cho chẩn ủoỏn. Theo Manson (1991) thụng tin thu ủược trờn phim chụp CLVT gớa trị hơn cả thăm khỏm lõm sàng và X-quang thụng thường [35].
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi thấy rằng tổn thương loại III trờn X- quang chỉ phỏt hiện ủược 7/36 bệnh nhõn, trong khi ủú chụp CLVT chỳng tụi phỏt hiện ủược 11/36 bệnh nhõn. Tổn thương loại III trờn X-quang rất khú ủỏnh giỏ một cỏch chớnh xỏc ủặc biệt là dõy chằng trong khoộ mắt và ống lệ. Tổn thương loại III là những tổn thương ở sõu, vỡ vụn do vậy cần ủỏnh giỏ chớnh xỏc tổn thương ủể chọn phương phỏp ủiều trị cũng nhưủường vào thớch hợp. Loại II trong nghiờn cứu của chỳng tụi gặp tỷ lệ khỏ cao 15/36 bệnh nhõn, trờn X-quang thường chỳng tụi ủỏnh giỏ cú 12 bệnh nhõn. Đặc biệt loại I trờn phim X-quang thường ban ủầu chỳng tụi ủỏnh gớa cú 17 bệnh nhõn nhưng sau khi ủối chiếu lại với phim chụp CLVT chỳng tụi chỉ thấy cú 10 bệnh nhõn là loại I, cũn lại 4 bệnh nhõn ủó thuộc loại II và 3 bệnh nhõn thuộc loại III. Tổn thương loại II và loại III trong nghiờn cứu của chỳng tụi chiếm tỷ lệ khỏ cao cú lẽ bởi những bệnh nhõn chấn thương mũi ủơn thuần chỳng tụi
4.2.4. Đối chiếu ủặc ủiểm tổn thương trờn lõm sàng, CLVT với hỡnh thỏi tổn thương trong khi phẫu thuật tổn thương trong khi phẫu thuật
Trong 36 bệnh nhõn cú 13 bệnh nhõn chỳng tụi ủỏnh giỏ ủược tổn thương trong khi phẫu thuật qua vết thương hở hoặc cỏc ủường mổủể vào vị trớ tổn thương. Trờn lõm sàng ủỏnh giỏ sơ bộ ban ủầu cú 2 bệnh nhõn tổn thương loại I, 4 bệnh nhõn tổn thương loại II và 7 bệnh nhõn tổn thương loại III. Đối chiếu trờn CLVT chỳng tụi ủỏnh gớa tổn thương cú sự khỏc biệt: loại I khụng gặp bệnh nhõn nào, tổn thương loại II cú 3 bệnh nhõn, ủặc biệt loại III cú 10 bệnh nhõn. Và một ủiều ủỏng ghi nhận sau khi kiểm tra tổn thương trong phẫu thuật chỳng tụi nhận thấy tổn thương mụ tảủỳng như kết quả nhận ủịnh trờn CLVT. Như vậy hỡnh ảnh CLVT là bằng chứng khỏch quan và trung thực ủể xỏc ủịnh tổn thương trước khi mổ. Tổn thương trờn CLVT tương xứng ủỳng như tổn thương trong phẫu thuật. Chỳng tụi thấy rằng chỉ ủịnh chụp CLVT ủối với chấn thương thỏp mũi là rất cần thiết ủặc biờt là tổn thương loại II và loại III.
4.2.5. Phương phỏp ủiều trịủược ỏp dụng
4.2.5.1. Thời gian từ khi chấn thương ủến khi tiến hành phẫu thuật
Tiến hành trong 3 ngày ủầu sau chấn thương cú 23 bệnh nhõn chiếm tỷ lệ (63,89%), núi lờn tớnh chất cấp cứu của chấn thương thỏp mũi. Phẫu thuật sớm cú lợi cho bệnh nhõn vỡ chưa cú can xương, nếu cú phự nề nhiều thỡ dựng
thuốc chống phự nề và mổ sớm trong những ngày ủầu. Hơn nữa phẫu thuật sớm ủúng vai trũ quan trọng trong việc phũng ngừa cỏc biến chứng nhiễm trựng, chảy mỏu và giảm cỏc di chứng sau này. Số bệnh nhõn phẫu thuật trong tuần lễủầu cũng chiếm ủa số trong nghiờn cứu của cỏc tỏc giả Phú Hồng Điệp 62,5% [4], Trương Tam Phong 59,39% [16].
Tiến hành 4-7 ngày sau chấn thương cú 6 bệnh nhõn chiếm (16,67%), chỳng tụi tạm gọi là giai ủoạn cấp cứu trỡ hoón cho cỏc ca cú chấn thương sọ nóo và chấn thương khỏc phối hợp cần xử trớ theo dừi, phự nề nhiều cần ủiều trị nội khoa trước hoặc là bệnh nhõn ủến muộn.
Tiến hành sau chấn thương 8-14 ngày cú 3 bệnh nhõn (8,33%), cú thể do bệnh nhõn ở xa ủờn muộn tuyến dưới ủỏnh giỏ khụng ủầy ủủ, ủỳng mức cỏc tổn thương phải ủiều trị những chấn thương nơi khỏc trước.
Số bệnh nhõn ủược ủiều trị trờn 2 tuần chiếm 11,12%, gặp ở những bệnh nhõn ủó cú biến chứng hoặc di chứng, can lệch.
Theo Arden và Mathog sửa chữa xương chớnh mũi 3-7 ngày sau chấn thương ở trẻ em, 5-10 ngày ủối với người lớn [26]. Vỡ sau 5-10 ngày xương chớnh mũi sẽ can hoỏ và sự cố ủịnh xương ủược quan sỏt thấy 2-3 tuần sau chấn thương và 1/4-1/2 thời gian trờn ủối với trẻ em [26].
Theo Spiessl cú 70% phải phẫu thuật trong ngày ủầu, 90% trong tuần ủầu trong chấn thương mặt [46].
Wenig cho rằng sửa chữa sớm cú lợi vỡ sắp xếp, phục hồi hỡnh dỏng khuụn mặt tốt hơn khi chưa can xương, giảm ủau và giảm nhiễm trựng sau mổ tốt hơn [32],[49].
Như vậy chỳng tụi thấy phần lớn bệnh nhõn ủược ủiều tri ngay trong 3 ngày ủầu sau chấn thương, ủiều này vừa giỳp cho việc liền xương ủược tốt và trỏnh ủược những biến chứng gần cũng như cỏc di chứng ủể lại sau này.
kiện và thúi quen, chủ yếu chỳng tụi sử dụng kỡm tự tạo kiểu Arch (Murtin), so với bay nõng xương chớnh mũi thao tỏc bằng kỡm kiểu Arch thuận tiện vừa nõng xương chớnh mũi hai bờn vừa nắn vỏch ngăn một lỳc. Hai ngành của kỡm ủặt vào hai hố mũi nõng cả hai bờn ủảm bảo thỏp mũi ủược cõn xứng.
Trong tổng số 36 bệnh nhõn thuộc diện nghiờn cứu cú 29 trường hợp chấn thương mũi ủơn thuần cú 23 bệnh nhõn ủược ủiều trị bằng phương phỏp bằng bay (hay kỡm Arch) về ủỳng vị trớ, sau ủú nhột mốche ủể cầm mỏu và một phần cú tỏc dụng cốủịnh chiếm tỷ lệ 36,89%.
Việc chỉnh hỡnh vỏch ngăn ủược thực hiện với bệnh nhõn cú di lệch vỏch ngăn phối hợp, thường kết hợp trong quỏ trỡnh nõng xương chớnh mũi. Tỷ lệ này gặp 8/36 bệnh nhõn (22,22%).Trong nghiờn cứu của Phú Hồng Điệp tỉ lệ nõng xương chớnh mũi gặp cao hơn (91,7%) [4].
Cú 3 bệnh nhõn ủược nẹp bột cố ủịnh ngoài chiếm 8,33%. Tỏc dụng của nẹp bột là ủịnh dạnh thỏp mũi vừa nõng và trỏnh di lệch thứ phỏt do những va chạm khụng mong muốn. Nhưng hiện nay ớt ủược sử dụng vỡ gẫy xương chớnh mũi ớt cú di lệch thứ phỏt sau nắn chỉnh do khụng bị cơ xung quanh gõy co kộo. Hơn nữa sau nắn chỉnh thường nhột mốche mũi cố ủịnh, nẹp bột gõy vướng cho bệnh nhõn và hầu hết bệnh nhõn cú ý thức giữ khụng chạm vào xương góy.
Chỉnh hỡnh vỏch ngăn, pha can nõng xương chớnh mũi gặp 2 trường hợp (5,71%) gặp ở những bệnh nhõn ủến muộn. Sau nắn chỉnh vỏch ngăn mũi thẳng, thỏp mũi cõn ủối ủảm bảo về chức năng thở và thẩm mỹ.
Trong 11 trường hợp mổ kết hợp xương bằng nẹp vis cú 3 trường hợp chỳng tụi sử dụng nẹp chữ Y ủể cốủịnh xương chớnh mũi và khớp mũi trỏn, 4 trường hợp vỡ xương chớnh mũi thành nhiều mảnh kết hợp vỡ khối mũi sàng sau khi nắn chỉnh lại chỳng tụi ủặt thờm 2 nẹp vis thẳng ủể cốủịnh mảnh trỏn hàm với ngành lờn xương hàm trờn và xương trỏn.
Cú 1 trương hợp chấn thương khối mũi sàng kết hợp với xoang trỏn sau khi mở mặt trước xoang trỏn kiểm tra trong lũng xoang thấy cú một ủường vỡ mặt trước xoang trỏn chỳng tụi tiến hành ủặt một nẹp vis cố ủịnh mảnh xương vỡ ở mặt trước xoang trỏn, phần xương chớnh mũi bị vỡ thành nhiều mảnh chỳng tụi ủặt một nẹp vis cốủịnh lại mảnh trỏn hàm và ủặt một dẫn lưu xoang trỏn.
Ngoài phương phỏp kết hợp xương bằng nẹp vis chỳng tụi gặp 6 trường hợp (16,67%) vừa cú gẫy vỏch ngăn mũi, tổn thương khối mũi sàng và cỏc tổn thương xoang khỏc, ủể trỏnh tỡnh trạng nhiễm trựng xoang sau này ủồng thời dẫn lưu khối mỏu tụ, chỳng tụi kết hợp vừa chỉnh hỡnh vỏch ngăn, nõng xương chớnh mũi và nội soi mở khe giữa dẫn lưu xoang.
Với những trường hợp ủường vỡ phức tạp khối mũi sàng kết hợp với cỏc ủường vỡ khỏc vựng sọ mặt chỳng tụi thường ỏp dụng phương phỏp cố ủịnh xương bằng nẹp vis vỡ ủõy là phương phỏp ủiều trị tối ưu cho cỏc bệnh nhõn này do cú khả năng bất ủộng mảnh xương góy trong khụng gian ba chiều, trỏnh di lệch thứ phỏt [30], ngày nay phương phỏp này ngày càng ủược sử dụng thường quy tại viện Tai Mũi Họng trung ương.
nằm viện trờn 2 tuần.
Điều này cú liờn quan chặt chẽ với thời gian từ khi chấn thương ủến khi vào viện, hỡnh thỏi tổn thương và phương phỏp ủiều trị tại bệnh viện. Kết quả
