Tổn thương thỏp mũi thường do cỏc vật tự gõy ra cũng như cỏc ủường vỡ khỏc hướng và tớnh chất của vật va ủập vào thỏp mũi cú thể giỳp ta xỏc ủịnh loại tổn thương. Những chấn thương ở một phớa của thỏp mũi cắt chộo so với sống mũi gõy nờn góy xương chớnh mũi và ủẩy lệch thỏp mũi về bờn ủối diện và sống mũi thường bị vừng xuống. Nếu lực tỏc ủộng theo chiều chớnh diện với sống mũi và là vật tự thỡ thường làm góy vỡ xương chớnh mũi và vỏch ngăn. Tổn thương loại này gõy nờn sập sống mũi, mũi bị lỳn xuống.
Với một lực tỏc ủộng mạnh cú thểủố bẹp xương chớnh mũi và rễ mũi cũng bị lỳn vào trong xoang sàng. Loại chấn thương này gõy nờn tổn thương phức hợp sàng – mũi, cú thể kốm theo chấn thương xoang trỏn và nền sọ tương ứng mào sàng. Cú 4 kiểu vỡ thỏp mũi:
Hỡnh 1.6. Cỏc kiểu vỡ thỏp mũi [13]
- Vỡủầu dưới xương chớnh mũi một bờn, thường do những lực tỏc ủộng cựng bờn tổn thương (hỡnh 1.6A).
- Chấn thương một bờn thỏp mũi với lực tỏc ủộng mạnh làm xương chớnh mũi và cả một phần vỏch ngăn gẫy lệch về bờn ủối diện (Hỡnh 1.6B).
- Lực tỏc ủộng vuụng gúc với sống mũi gõy góy vỡ xương chớnh mũi và sụn tứ giỏc (Hỡnh 1.6C).
- Vỡ phức hợp sàng - mũi xảy ra do lực tỏc ủộng vào chớnh diện sống mũi với cường ủộ lớn. Chấn thương lan rộng vào khối sàng và vỡ thành trong ổ mắt (Hỡnh 1.6D) [13].
1.4. ĐẶC ĐIỂM CHẤN THƯƠNG THÁP MŨI TRấN CHỤP X QUANG VÀ CHỤP CLVT
1.4.1. Đặc ủiểm chấn thương thỏp mũi trờn chụp X quang
Trờn phim X quang tựy theo vựng cần thăm dũ mà cú phim chụp khỏc nhau. Thụng thương chấn thương thỏp mũi hay sử dụng cỏc phim mũi nghiờng, blondeau, hirtz. Tuy rằng khụng phải trường hợp nào cũng thấy rừ tổn thương trờn phim.
* Phim mũi nghiờng: cú thể thấy giỏn ủoạn xương chớnh mũi với nhiều hỡnh thỏi như nứt, góy, vỡ vụn, …., di lệch hay khụng di lệch.
* Phim Blondeau (phim mũi cằm): cú thể thấy hỡnh ảnh vỡ hoặc lệch vẹo vỏch ngăn, hốc mũi, hố mắt, ủồng thời cỏc xoang hàm, xoang trỏn, khớp trỏn mũi và khớp trỏn hàm trờn.
* Phim Hirtz (phim cằm ủỉnh): phỏt hiện chấn thương xoang sàng, xoang bướm và cỏc tổn thương phối hợp vựng hàm mặt.
1.4.2. Đặc ủiểm chấn thương thỏp mũi trờn chụp CLVT
Chụp CLVT là rất cần thiết ủể xỏc ủịnh những hiện tượng bệnh lý mà ta khụng thể phỏt hiện ủược qua thăm khỏm lõm sàng, nội soi và chụp XQuang. Thụng thường cỏc phim chụp XQuang kinh ủiển như Blondeau, Hirtz, sọ nghiờng, mũi nghiờng ủối với chấn thương mũi thỡ kộm giỏ trị, ủặc biệt là trong những tổn thương chỉ gõy góy vỡ phần sụn cũng khú nhỡn thấy trờn phim. Do vậy trong trường hợp nghi ngờ chấn thương thỏp mũi cú vỡ phức hợp sàng – mũi thỡ tốt nhất nờn chỉủịnh chụp CLVT hai lỏt cắt coronal và axial [13].
• Tư thế chụp lỏt cắt coronal (cú hai tư thế)
- Tư thế nằm sấp: bệnh nhõn nằm sấp, cằm tỳ vào vật ủồ
- Tư thế nằm ngửa: bệnh nhõn nằm ngửa, ủầu ngửa tối ủa ủưa ra khỏi bàn chụp
• Tiờu chuẩn phim chụp ủỳng
- Cỏc lỏt cắt trong tư thế coronal cỏch nhau 2mm. Cỏc lỏt cắt ủặt vuụng gúc với ủường ống tai - ổ mắt. Chiều dày mỗi lỏt cắt 4mm.
- Cỏc lỏt cắt ủược ủặt vuụng gúc với ủường nối ống tai – bờ dưới ổ mắt. - Diện cắt ủi từ bờ trước xoang trỏn ủến bờ sau xoang bướm.
- Đểủỏnh giỏ cỏc ủường vỡủược chớnh xỏc người ta yờu cầu mở cửa sổ xương ủể làm tăng ủậm cỏc mụ xương nhằm phỏt hiện cỏc ủường gión vỡ nhỏ mà XQuang khụng thấy, nhất là chấn thương nằm sõu trong xoang và ổ mắt [14].
Hỡnh 1.7. Phim CT lắt cắt coronal: Hỡnh ảnh gẫy lệch vẹo vỏch ngăn, lỳn khối mũi sàng (SHS 1895) 1.4.2.2. Lỏt cắt Axial (cắt ngang) • Tư thế chụp lỏt cắt axial: bệnh nhõn nằm ngửa, cỏc lỏt cắt ủược ủặt song song với ủường ống tai - ổ mắt.
• Tiờu chuẩn phim chụp ủỳng:
- Diện cắt ủi từ mào huyệt răng, ủỏy xoang hàm lờn ủến trần của xoang trỏn.
- Cỏc lỏt cắt cỏch nhau 2mm.
- Cỏc tiờu chuẩn khỏc cũng giống lỏt cắt coronal [14].
Hỡnh 1.8. Phim CT lỏt cắt Axial: Hỡnh ảnh vỡ lỳn XCM, gẫy ngành lờn xương hàm trờn bờn phải, gẫy vẹo
CLVT giỳp ta phõn loại ủường vỡ thành cỏc nhúm khỏc nhau.
1.5. PHÂN LOẠI
Dựa vào vị trớ mảnh trỏn – hàm mà người ta gọi mảnh xương nằm giữa xương trỏn - hàm là mảnh trung gian của Markowitz. Mảnh trung gian này bao gồm 3 xương cựng tham gia ủể tạo nờn trụ ủỡ nối giữa xương hàm và xương trỏn.
Từ trong ra ngoài ba xương ủú gồm: xương chớnh mũi, ngành lờn xương hàm trờn và xương lệ [13].
- Loại I: Tổn thương làm mảnh trung gian bị di lệch nhưng khụng vỡ vụn, khụng tổn thương ủến mào lệ nơi dõy chằng khúe mắt trong bỏm (Hỡnh 1.9)
- Loại II: Mảnh trung gian bị vỡ vụn nhưng chưa xõm phạm ủến vị trớ bỏm của dõy chằng trong khúe mắt (Hỡnh 1.9B).
Hỡnh 1.9. Phõn loại tổn thương của mảnh trung gian Markowitz [13]
Loại III là loại tổn thương xử lý khú nhất vỡ thường cú kốm theo ủứt dõy chằng trong khúe mắt và ống lệ. Tuy nhiờn hầu hết cỏc trường hợp vỡ thỏp mũi chỉ cần sử dụng kỹ thuật nắn chỉnh hỡnh nội mũi là ủủ kốm theo gõy tờ tại chỗ. Cũn với chấn thương phức tạp loại II và loại III ỏp dụng phẫu thuật mở. Những loại chấn thương này bắt buộc phải gõy mờ nội khớ quản [13].
Loại chấn thương vỡ mũi sàng ổ mắt trờn CLVT cú ý nghĩa khi thấy di chuyển mấu trỏn của xương hàm trờn ngay dưới dõy chằng trong khoộ mắt [34]. Manson lưu ý dấu hiệu giỏn tiếp ủứt gõn gúc trong mắt là vỡ xương trong mắt hơn là sự di lệch ủơn thuần [35].
tổn phối hợp và thường giảm dần ngay cả khi khụng ủược ủiều trị.
- Chảy mỏu mũi: chảy mỏu ủỏ tươi, số lượng ớt hay nhiều tuỳ thuộc vào mức ủộ tổn thương. Mỏu chảy ra mũi hoặc chảy xuống họng, bệnh nhõn khạc ra mỏu và nuốt xuống ủường tiờu hoỏ.
- Ngạt mũi, giảm ngửi, núi giọng mũi là những triệu chứng ớt ủược bệnh nhõn quan tõm sau chấn thương, nhưng cú thể là lý do khiến bệnh nhõn phải khỏm trong giai ủoạn di chứng.
* Triệu chứng toàn thõn:
- í thức: ủa số cỏc trường hợp chấn thương thỏp mũi ủơn thuần khụng gõy rối loạn ý thức, bệnh nhõn tỉnh tỏo hoàn toàn, cú một số ớt trường hợp bệnh nhõn ngất trong thời gian ngắn.
- Dấu hiệu thiếu mỏu: cú thể gặp nhưng ớt.
- Dấu hiệu nhiễm trựng: ớt gặp, thường khi bệnh nhõn ủến muộn.
* Triệu chứng thực thể:
- Nhỡn:
+ Sưng nề, bầm tớm sống mũi, thõm tớm vựng quanh hố mắt hoặc ủọng mỏu giỏc mạc phớa trong mắt.
+ Biến dạng thỏp mũi: . Sống mũi vừng hỡnh yờn ngựa và bị sập xuống. . Lệch vẹo sống mũi sang 1 bờn. . Nặng hơn cú thể thấy toàn bộ thỏp mũi lỳn xuống. Chỳ ý những trường hợp mũi sưng nề nhiều, hỡnh ảnh biến dạng thỏp mũi cú thể khú phỏt hiện ủược ngay. - Sờ:
Với những trường hợp hốc mũi bị phự nề cú thể che giấu ổ góy xương bờn dưới. Do vậy việc thăm khỏm này cú thể chậm lại vài ngày ủể tỡm dấu hiệu lạo xạo nơi xương bị góy. Biết ủược nơi vựng xương bị lừm vào, bịủổi vị trớ ủể xử trớ ủỳng mực. Cần thăm khỏm kỹ bằng cỏch cho một dụng cụ vào hốc mũi phối hợp với ngún tay nắn bờn ngoài, ta cú thể biết ủược nơi xương bị góy kiểm tra thật cẩn thận vựng XCM, nhiều khi cú thể phỏt hiện ủược trật khớp XCM, sụn cỏnh mũi, sụn tứ giỏc, cỏc phần này dễ bị tổn thương.
Chúp mũi phải ủược nắn tỡm xem cú cũn di ủộng hay khụng và ủể ý chấn thương góy cỏc phần ở dưới mà khụng hay biết. Nắn với hai ngún tay, ộp gai mũi trước ủể biết tỡnh trạng của xương góy. Mọi di lệch khỏc hoặc xương bị gập gúc là dấu hiệu của góy xương.
Ngoài ra sờ cú thể thấy dấu hiệu tràn khớ dưới da [19].
* Nội soi mũi
Sau khi ủặt thuốc co mạch hoặc phun thuốc co mạch xỏc ủịnh rừ hơn cỏc tổn thương trong hốc mũi.
Cú thể thấy niờm mạc mũi phự nề - ủọng mỏu trong hốc mũi hoặc mỏu chảy từ vết rỏch hoặc từ trờn cao xuống khú xỏc ủịnh vị trớ. Phải cẩn thận khi
- Đặc biệt nội soi ủỏnh giỏ xem cú chảy dịch nóo tuỷ khụng [19].
1.6.2. Chấn thương thỏp mũi phối hợp
- Thụng thường vỡ xương chớnh mũi thường cú dấu hiệu tụ mỏu. Hiện tượng tụ mỏu và phự nềở gúc trong của khoộ mắt lan rộng ra thường ẩn giấu bờn dưới một ổ vỡ sàng - mũi kốm theo cả vỡ xoang trỏn hoặc là ủường vỡ lefort. Cần phải ủỏnh giỏ vị trớ bỏm vào xương lệ của dõy chằng trong khoộ mắt cú bị tổn thương hay khụng, nếu cú thỡ thường biểu hiện mi dưới bị kộo xuống dưới.
Lưu ý khoảng cỏch giữa 2 ủầu trong của khoộ mắt, thụng thường khoảng cỏch này bằng chiều dài của con mắt.
Nếu khoảng cỏch này bị gión rộng ra và lỳn xuống thỡ phải nghĩủến vỡ phức hợp sàng mũi. Trong trường hợp này ta cú thể thấy ổ góy hở nằm ở vị trớ chõn bỏm của cuốn giữa và hiện tượng chảy nước nóo tuỷ cú thể kốm theo [13].
Chấn thương mũi phức tạp thường gặp liờn quan tới tổn thương sàng, trỏn, xương lỏ mớa, bở trong ổ mắt. Đõy thực sự là tổn thương thành ổ mắt do tấn cụng từ 1 hoặc 2 bờn mấu trỏn của xương hàm trờn làm vỡ thứ phỏt cỏc tế bào sàng (Mathog, Sargent) [37],[43].
- Ngoài ra cũn cú cỏc tổn thương khỏc thuộc TMH: chấn thương xoang, chấn thương tai, họng, thanh quản.
- Chấn thương mắt: xung huyết hay xuất huyết kết mạc, giảm thị lực, vỡ nhón cầu.
- Chấn thương hàm mặt: chấn thương phần mềm, chấn thương góy xương hàm, góy răng.
- Chấn thương sọ nóo: vỡ xương trỏn, tụ mỏu nội sọ, chảy dịch nóo tuỷ. - Chấn thương khỏc: góy xương, trật khớp, chấn thương ngực, bụng.
1.7. XỬ TRÍ
1.7.1. Vỡ thỏp mũi kớn
Đa số cỏc chấn thương kớn của thỏp mũi chỉ cần gõy tờ tỏi chỗ cũng ủủ ủể nắn và chỉnh hỡnh thỏp mũi. Trước hết ta ủặt thuốc co mạch tẩm ủẫm vào một ủoạn mốche ủặt vào hốc mũi, dung dịch trộn lẫn lidocain 4% và oxymetazolin.
Ta ủẩy ủoạn mốche vào phần cao của hốc mũi, tức là ủoạn mốche ủẩy vào vị trớ giữa gúc nhị diện tạo bởi xương chớnh mũi và vỏch ngăn.
Đoạn mốche này ủược ủặt trong 10 phỳt, sau ủú lấy ra và thay ủoạn mốche mới cũng vào ủỳng vị trớ ban ủầu. Ở vị trớ này ta sẽ gõy tờ khu vực cảm giỏc của nhỏnh thần kinh sàng trước. Sau khi ủợi từ 10 – 12 phỳt thỡ ủoạn mốche này sẽủược lấy ra, sau ủú ta ủặt thử cỏi bay vào vị trớ ủặt mốche.
Nếu bệnh nhõn vấn cũn cảm giỏc ủau nữa thỡ lại phải tiếp tục ủặt mốche lần thứ ba.
Nếu sau lần thứ ba mà khụng cũn cảm giỏc ủau nữa thỡ ta cú thể tiến hành kỹ thuật nắn chỉnh thỏp mũi, nếu cảm giỏc ủau vẫn cũn thỡ phải gõy tờ tại chỗ bằng octocain. Hốc mũi và thỏp mũi cần phải ủược xỏc ủịnh mức ủộ di lệch và hướng lệch. Sau ủú ủặt một ủoạn mốche nhỏ vào ủỳng vị trớ gõy tờ trong hốc mũi ủể khi nắn lại thỏp mũi từ bờn trong khụng làm tổn thương niờm mạc hốc mũi.
chớnh mũi dọc theo xương chớnh mũi bờn ủối diện và ủẩy cựng hướng phối hợp với cỏi bay ở bờn trong ủểủưa thỏp mũi về vị trớ ủường giữa (hỡnh 1.10B).
Hỡnh 1.10. Cỏc bước xử trớ vỡ thỏp mũi [13]
Sau ủú kiểm tra bằng cỏch sờ thỏp mũi xem cả hai xương chớnh mũi ủó về vị trớ ban ủầu chưa? Cú thể nắn ủiều chỉnh lại nếu chưa vềủỳng vị trớ.
Sau ủú cần ủặt nẹp bột bọc bờn ngoài thỏp mũi ủể giỳp cho việc ủỡ thỏp mũi ủược vững chắc hơn. Cú thểủặt mốche vào hốc mũi, tập trung chủ yếu vào gúc nhị diện tạo bởi vỏch ngăn và xương chớnh mũi. Việc ủặt mốche này cũn trỏnh ủược sự sập xuống của niờm mạc mũi ở vựng này. Nẹp bột này ủược giữ trong vũng 1 tuần.
Đối với trường hợp xương chớnh mũi bị tỏc ủộng trực tiếp lỳn xuống và bố ra sang hai bờn, kốm theo góy vỡ vỏch ngăn thỡ việc phục hồi lại cấu trỳc giải phẫu vỏch ngăn khú khăn hơn nhiều.
Trong trường hợp này ta phải gõy mờ toàn thõn và ngay trước khi phẫu thuật phải tiến hành gõy tờ vựng, gõy tờ tại chỗ giống như kỹ thuật vừa mụ tả ở trờn.
Hỡnh 1.11. Cỏc dụng cụ nắn thỏp mũi [19]
Sau khi rỳt mốche ủặt hốc mũi, ta dựng forceps Asch hoặc Walscham ủặt vào trong hốc mũi. Một mỏ của forceps mở bờn ngoài tựa vào sống mũi, kẹp
tra lại bằng cỏch nhỡn thẳng và nhỡn nghiờng ủểủỏnh giỏ sự hồi phục của sống mũi. Sau ủú ta lại ủặt mốche mũi và ủặt nẹp bột ngoài thỏp mũi giống như trong kỹ thuật vừa mụ rảở trờn.
Trong những trường hợp chấn thương thỏp mũi kớn, phần thỏp mũi xương bị vỡ vụn kốm theo sụn vỏch ngăn giập vỡ thỡ buộc phải sử dụng kỹ thuật mở bằng ủường rạch niờm mạc vỏch ngăn bổ sung. Ta lấy một mảnh xương mào chậu. Trong trường hợp phẫu thuật khụng ủạt kết quả thỡ ta cú thể tiến hành lại sau chấn thương 8 tuần [13].
1.1.2 1.7.2. Vỡ thỏp mũi hở
Ngoài chấn thương xương thỏp mũi như vừa mụ tảở trờn, thụng thường ta cũn thấy ủường rỏch da cắt qua phần sụn thỏp mũi hoặc ở giữa sụn và xương.
Những tổn thương loại này cần phải gõy mờ toàn thõn và phẫu thuật phải ủược tiến hành trong phũng mổ, kết hợp với thuốc co mạch thấm ủẫm vào mốche ủặt vào hốc mũi cả hai bờn, ủồng thời với việc tiờm dung dịch octocain xung quanh vựng phẫu thuật.
Rửa sạch vết thương bằng dung dịch NaCl 9‰, sau ủú kiểm tra xử lý vết thương phần mềm bị tổn thương, giập nỏt. Kiểm tra những màng sụn, màng xương bị bộc lộ, trong những trường hợp cần thiết thỡ bộc lộ cảủường góy ủể
kiểm tra. Soi mũi kiểm tra ủường rỏch niờm mạc, bộc lộ sụn vỏch ngăn, sụn cỏnh mũi, ủặc biệt cần kiểm tra vựng tiền ủỡnh mũi.
Hiện tượng rỏch niờm mạc vựng này cần ủược khõu ủầu tiờn bằng chỉ 5.0. Chỉnh hỡnh lại vựng sụn, xương góy giống như trong kỹ thuật ở trờn. Quỏ trỡnh chỉnh nắn này cú thể kiểm tra thụng qua vết thương hở ngoài da và sống mũi. Cỏc mảnh sụn vỡ khụng nờn xộn bỏ mà nờn sắp xếp lại rồi khõu bằng chỉ nylon ủơn sợi. Điều này ủặc biệt quan trọng ủối với những phần sụn cấu thành nờn thỏp mũi di ủộng, vỡ vậy ta cắt bỏ những mảnh sụn vỡ thỡ cú thể gõy nờn sự mất cõn xứng của thỏp mũi sau phẫu thuật.
Phần xương bị vỡ qua ủường rạch cú thể buộc chỉ cốủịnh bằng cỏch khoan những lỗủỳp hai bờn ủường góy. Việc sử dụng cỏc nẹp kim loại ở vựng này cần trỏnh vỡ nú sẽ gồ lờn ngay dưới da và gõy hoại tử. Tuy nhiờn trong một số trường hợp thật cần thiết mà cỏc trụ chống ủỡ khụng cú thỡ ta buộc phải ủặt nẹp cầu từ xương trỏn tới xoang hàm (ngành lờn) ủể cốủịnh xương vỡ.
Việc khõu phần mềm phải ủược tiến hành hết sức cẩn thận bắt ủầu từ lớp cơ phủ lờn xương chớnh mũi. Lưu ý khi ủúng cỏc cơ phải ủảm bảo ủộ căng