thỏp mũi
Bảng 3.12. Đối chiếu chẩn ủoỏn qua chụp X-quang và CLVT của chấn thương thỏp mũi. Phõn loại Chẩn ủoỏn hỡnh ảnh Loại I Loại II Loại III p Số BN 17 12 7 X-quang thường % 47,22 33,33 19,45 Số BN 10 15 11 CLVT % 27,78 41,67 30,55 p< 0,05 17 10 12 15 7 11 0 5 10 15 20 Loại I Loại II Loại III X-quang CLVT Số bệnh nhân
Biểu ủồ 3.12. Đối chiếu chẩn ủoỏn qua chụp X-quang và CLVT của chấn thương thỏp mũi
Nhận xột: Trờn X quang bằng phim chụp mũi nghiờng, blondeau, hirzt ủỏnh giỏ ban ủầu chỳng tụi thấy tổn thương chủ yếu là loại I cú 17/ 36 bệnh nhõn, tiếp ủến là tổn thương loại II 12/36 bệnh nhõn, loại III phỏt hiện ủược ớt nhất 7/36 bệnh nhõn. Nhưng trờn phim chụp CLVT chỳng tụi chỳng tụi thấy cú sự khỏc biệt rừ ràng như sau: Ở loại I chỳng tụi thấy cú 10/36 bệnh nhõn, loại II chỳng tụi phỏt hiện ủược 15/36 bệnh nhõn, ủặc biệt ở loại III chỳng tụi phỏt hiện thờm 3 trường hợp 11/36 bệnh nhõn.
tổn thương trong khi phẫu thuật
Phõn loại
Hỡnh thỏi tổn thương Loại I Loại II Loại III p
Lõm sàng 2 4 7
CLVT 0 3 10
Trong khi phẫu thuật 0 3 10
p< 0,01
Nhận xột:
Trờn lõm sàng chỉ sơ bộ cho chẩn ủoỏn chỳng tụi thấy cú 2 bệnh nhõn tổn thương loại I, 4 bệnh nhõn tổn thương loại II và 7 bệnh nhõn loại III. Trong khi ủú ủối chiếu trờn CLVT chỳng tụi thấy ở loại I khụng cú bệnh nhõn nào, tổn thương loại II cú 3 bệnh nhõn và loại III cú 10 bệnh nhõn. Sau ủú ủối chiếu lại bệnh tớch trong quỏ trỡnh phẫu thuật thỡ chỳng tụi thấy tổn thương trong phẫu thuật cũng trựng khớp với kết quả của phim chụp CLVT .
3.2.5. Cỏc phương phỏp ủiều trịủược ỏp dụng
3.2.5.1. Thời gian từ khi chấn thương ủến khi tiến hành phẫu thuật
Bảng 3.14. Thời gian từ khi chấn thương ủến khi tiến hành phẫu thuật
Thời gian < 3 ngày 4-7 ngày 8-14 ngày 15-30 ngày > 30ngày P Số BN 23 6 3 2 2 % 63,89 16,67 8,33 5,56 5,56 <0,05 23 6 3 2 2 0 5 10 15 20 25
< 3 ngày 4-7 ngày 8-14 ngày 15-30 ngày > 30 ngày
Số bệnh nhân
Biểu ủồ 3.13. Thời gian từ khi chấn thương ủến khi tiến hành phẫu thuật
Nhận xột:
Tỷ lệ bệnh nhõn ủược ủiều trị trong 3 ngày ủầu chiếm tỷ lệ cao nhất cú 23 bệnh nhõn (63,89%), cũn 4/36 bệnh nhõn (11,12%) bệnh nhõn vào viện ủiều trị sau chấn thương 2 tuần.
Chỉnh hỡnh vỏch ngăn kết hợp nõng xương chớnh mũi. 8 22,22 Nội soi mũi xoang chỉnh hỡnh vỏch ngăn 6 16,67 Khõu vết thương mũi 10 27,78 Mổ kết hợp xương bằng nẹp vis 11 30,56 Phỏ can nắn xương chớnh mũi 2 5,56 Nẹp bột ngoài 3 8,33 Nắn chỉnh phối hợp Chỉnh hỡnh sống mũi bằng silicol 2 5,56 Nhận xột:
- Nõng xương chớnh mũi ủược sử dụng nhiều nhất trong ủiều trị chấn thương mũi 23/36 bệnh nhõn (63,89%), trong ủú cú 3 ca (8,33%) sử dụng nẹp bột thạch cao cốủịnh thỏp mũi.
- Cú 8 bệnh nhõn vừa chỉnh hỡnh vỏch ngăn mũi vừa kết hợp nõng xương chớnh mũi.
- Phỏ can nắn xương chớnh mũi cú 2 trường hợp (chiếm 5,56%) ủõy ủều là những trường hợp bệnh nhõn ủến muộn khi xương ủó can lệch.
- Mổ nội soi mũi xoang kết hợp với chỉnh hỡnh vỏch ngăn mũi cú 6 trường hợp (16,67%), ỏp dụng cho những bệnh nhõn cú lệch vỏch ngăn mũi tổn thương khối mũi sàng và cỏc tổn thương xoang khỏc.
- Mổ kết hợp xương bằng nẹp vis chỳng tụi ỏp dụng cú 11 trường hợp (30,56%), trong ủú cú 5 trường hợp vỡ ngành lờn của xương hàm trờn, 3 trường hợp vỡ xương chớnh mũi thành nhiều mảnh kết hợp vỡ khối mũi sàng, 2 trường hợp gẫy xương chớnh mũi cú tổn thương mặt trước xoang hàm, 1 trường hợp chấn thương khối mũi sàng kết hợp với xoang trỏn.
3.2.5.3. Thời gian ủiều trị tại bệnh viện Bảng 3-16. Thời gian ủiều trị tại bệnh viện Thời gian Số bệnh nhõn % < 3 ngày 5 13,89 4-7 ngày 23 63,89 8-14 ngày 7 19,44 >14 ngày 1 2,78 Tổng 36 100
1 0
5
< 3 ngày 4-7 ngày 8-14 ngày >14 ngày
Biểu ủồ 3.14. Thời gian ủiều trị tại bệnh viện
Nhận xột:
- Tỷ lệ bệnh nhõn nằm ủiều trị tại bệnh viện TMH trung ương trong vũng 1 tuần ủầu là 77,78%.
- Cú 1 trường hợp phải ủiều trị quỏ 2 tuần.
- Thời gian ủiều trị nội trỳ trung bỡnh là 6,03 ngày, thấp nhất là 2 ngày, cao nhất là 16 ngày.
Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. NGHIấN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHỤP CLVT CỦA CHẤN THƯƠNG THÁP MŨI 4.1.1. Dịch tễ học 4.1.1.1. Tỡnh hỡnh chung
Trong 132 bệnh nhõn chấn thương TMH vào bệnh viện TMH trung ương từ thỏng 1/2008 ủến thỏng 6/2009 cú 93 bệnh nhõn chấn thương thỏp mũi (trong ủú 36 bệnh nhõn ủiều trị nội trỳ).
Như vậy chấn thương thỏp mũi là chấn thương khỏ phổ biến trong chấn thương tai mũi họng, nhưng nằm nội trỳ chỉ vào khoảng 1/3 cỏc trường hợp.
4.1.1.2. Thời gian bệnh nhõn vào viện sau chấn thương
Đại ủa số bệnh nhõn chấn thương thỏp mũi vào viện trong ba ngày ủầu chiếm tỷ lệ cao cú 25/36 bệnh nhõn chiếm 69,44%. Tỷ lệ này tương ủương với một số tỏc giả Nguyễn Duy Sơn 64,29% [18], Phú Hồng Điệp 63,3% [4], Ozgur- Akadogan 65,1% [41] khụng khỏc biệt với p>0,05. Vào viện sớm chiếm tỷ lệ cao chứng tỏ tớnh chất cấp cứu của chấn thương thỏp mũi vỡ ủa số bệnh nhõn bị chấn thương ủều ủau, chảy mỏu mũi, biến dạng thỏp mũi. Cỏc dấu hiệu này dễ nhận biết khiến bệnh nhõn ủến viện ngay hoặc nhanh chúng ủược chuyển tới tuyến chuyờn khoa.
Số bệnh nhõn vào viện muộn sau một thỏng chiếm tỷ lệ thấp 8,33% cũng như cỏc tỏc giả Nguyễn Duy Sơn 15,7% [18], Trương Tam Phong 10,15% [16], Phú Hồng Điệp 8,2% [4]. Cỏc lý do bệnh nhõn ủến muộn cú thể gặp: bệnh nhõn ở xa, tuyến dưới giữ lại ủểủiờự trị khi bệnh chuyển biến nặng mới chuyển hoặc bệnh nhõn cú tổn thương khỏc phối hợp phải ưu tiờn giải quyết cỏc cấp cứu khỏc trước hoặc khi cú biến chứng và di chứng mới ủến viện.
cỏc hoạt ủộng giao thụng nờn sắc xuất bị chấn thương núi chung và chấn thương thỏp mũi núi riờng ủều gặp nhiều hơn.
Trẻ em dưới 15 tuổi bị chấn thương thỏp mũi cú tỷ lệ thấp 1/36 bệnh nhõn chiếm 2,78% so với Lõm Ngọc Ấn 2,31% [2], Nguyễn Quốc Đức 2,24% [5], Phú Hồng Điệp 2,0% [4], cú lẽở lứa tuổi này luụn ủược gia ủỡnh, thầy cụ quan tõm chăm súc, cỏc hoạt ủộng của trẻủược kiểm soỏt và trẻ chưa trực tiếp tham gia giao thụng.
Tại Nhật từ 10 ủến 30 tuổi hay gặp chấn thương hàm mặt, ở trẻ≤ 10 tuổi và người > 60 tuổi ớt gặp (Tanaka) [47]. Tại phỏp từ 20 ủến 30 tuổi hay gặp chấn thương hàm mặt (Dechaume 1980) [52].
4.1.1.4. Phõn bố giới tớnh
Chỳng tụi gặp nam/nữ là 6,2/1 hay nam gặp 31/6 bệnh nhõn (chiếm 86,11%) nhiều hơn nữ 5/36 bệnh nhõn (chiếm 13,89%). Điều này cũng dễ hiểu bởi nam giới thường làm nhiều cụng việc nặng nhọc hơn, phần lớn nam giới là người ủiều khiển phương tiện giao thụng, cú khi lại trong tỡnh trạng say rượu, do ủú sắc xuất gặp chấn thương cao hơn nữ giới. Trong giao thụng cũng như trong lao ủộng sản xuất nữ giới thường cẩn thận hơn nam giới. Ngoài ra nam giới cũn tham gia vào cỏc hoạt ủộng cú thể gõy chấn thương khỏc như thể dục, thể thao, xõy dựng.
Tỷ lệ nam và nữ trong nghiờn cứu của chỳng tụi khụng khỏc biệt nhiều so với kết quả nghiờn cứu của một số tỏc giả như Trương Tam Phong nam: 82,59%, nữ: 17,41% [16], Nguyễn Văn Phong nam: 82,85%, nữ: 17,75% [15], Phú Hồng Điệp nam: 91,8%, nữ 8,2% [4], Muraoka nam 75,64%, nữ 24,36% [40], Francis B. Quinn, W. Ryan (2004) nam 80%, nữ 20% [31], Shalid Husain, Muhamad (2002) nam 86%, nữ 14% [45], với p>0,05.
4.1.1.5. Nghề nghiệp
Trong số bệnh nhõn trong diện nghiờn cứu nghề nụng gặp tỷ lệ thấp 6/36 bệnh nhõn (16,67%), khụng cú sự khỏc biệt so với Trương Tam Phong 14,98% [16].
Học sinh, sinh viờn chiếm một tỷ lệủỏng kể 13/36 bệnh nhõn (36,11%), khụng khỏc biệt nhiều với nghiờn cứu của Nguyễn Văn Phong 29,3% [15], Nguyễn Duy Sơn 28,89% [18], Trương Tam Phong 25,59% [16]. Nhúm học sinh, sinh viờn bị chấn thương thỏp mũi nhiều cú lẽ do sử dụng xe ủap, xe mỏy nhiều, nhất là ở thành phố ủụng dõn, song thỏi ủộ tụn trọng luật giao thụng cũn thấp, hơn nữa ủội mũ bảo hiểm chỉ bảo vệ chấn thương sọ nóo nhưng khụng cú chức năng bảo vệ hàm mặt nhất là thỏp mũi.
Cỏn bộ viờn chức chiếm tỷ lệ thấp hơn 8/36 bệnh nhõn (22,22%), khụng khỏc biệt với cỏc tỏc giả Nguyễn Văn Phong 21,42% [15], Trương Tam Phong 21,46% [16].
4.1.1.6. Địa dư
Trong số bệnh nhõn nghiờn cứu người thành thị bị chấn thương thỏp mũi chiếm tỷ lệ cao 28/36 bệnh nhõn (77,78%). Tương tự như nghiờn cứu của Trương Tam Phong 66,40% [16], Nguyễn Duy Sơn 66,67% [18], Đới xuõn An 76,19% [1], sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ (với p>0,05). Điều này giải thớch do mật ủộ dõn cư tại thành phố và thị xó, thị trấn cao, lưu lượng
Hồng Điệp 55,1% [4], Nguyễn Thị Quỳnh Lan 62,40% [9], Hoàng Thị Kim Thanh 59,83% [22], khụng khỏc biệt với p>0,05. Nhưng theo Orgur chỉ gặp tai nạn giao thụng 15% [41], cú lẽở cỏc nước phỏt triển luật giao thụng ủược chỳ trọng người dõn cú ý thức chấp hành luật giao thụng tốt hơn nờn hỡnh thỏi chấn thương cú sự khỏc nhau.
Tai nạn sinh hoạt ủứng thứ hai với tỷ lệ 13,89% khụng khỏc biệt nhiều so với cỏc tỏc giả Trương Tam Phong 9,31% [16], Nguyễn Duy Sơn 18,52% [18], Nguyễn Văn Phong 14,3% [15], ủa số ủều là những trường hợp thiếu cẩn thận trong sinh hoạt gõy nờn.
Nguyờn nhõn do ủỏnh nhau trong nghiờn cứu của chỳng tụi gặp 4/36 bệnh nhõn chiếm tỷ lệ thấp (11,11%) cũng tương tự như của tỏc giả Trương Tam Phong 17,41% [16], Nguyễn Văn Phong 11,4% [15]. Trong khi ủú tỏc giả Nguyễn Duy Sơn gặp với tỷ lệ cao 37,78% [18], Orgur gặp 26,5% [41]. Trong cỏc trường hợp do bị ủỏnh của chỳng tụi cũng như nhiều tỏc giả ghi nhận người bị hại cú thể bịủỏnh bằng tay hoặc cỏc vật tự thường gõy sập sống mũi, cỏc vật sắc nhọn hay gõy vết thương hở kốm theo.
Tai nạn lao ủộng gặp khụng nhiều 2/36 bệnh nhõn ( 5,56% ), cú lẽ chấn thương thỏp mũi chỉ là một trong những chấn thương phối hợp của ủa chấn thương khỏc nặng hơn ủược ủiều trịở cỏc trung tõm ngoại khoa khỏc. Cũng cú lẽ do ý thức của người dõn về an toàn lao ủộng và cỏc phương tiện bảo hộ
lao ủộng ủược chỳ ý quan tõm nhiều hơn. Kết quả này cũng phự hợp với nghiờn cứu của tỏc giả Trương Tam Phong 6,07% [16], Phú Hồng Điệp 4,1% [4].
Tai nạn thể thao và cỏc tai nạn khỏc khụng gặp nhiều trong nghiờn cứu của chỳng tụi.
Trong 25 trường hợp bị tai nạn giao thụng, chỳng tụi gặp 19/25 bệnh nhõn (76,00%) trường hợp do phương tiện xe mỏy gõy ra, phự hợp với kết quả Trương Tam Phong 62,82% [16] (p>0,05). Đõy cũng là một ủặc ủiểm khỏc biệt với cỏc nước phỏt triển chủ yếu sử dụng ụtụ trong khi nước ta xe mụ tụ sử dụng quỏ nhiều làm phương tiện ủi lại chớnh của người dõn. Tai nạn giao thụng gõy chấn thương mũi xoang chiếm tỷ lệ 37,78% trong nghiờn cứu của Nguyễn Duy Sơn [18], sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ (p<0,05). Điều này dự bỏo tai nạn giao thụng cũng chiếm vị trớ cao gõy chấn thương núi chung và chấn thương tai muĩ họng núi riờng do vậy cần phổ biến luật giao thụng ủến mọi người dõn và trong cỏc trường học là vấn ủề cấp thiết.
4.1.2. Đặc ủiểm lõm sàng
4.1.2.1. Tỡnh trạng toàn thõn tại thời ủiểm xẩy ra chấn thương
Chảy mỏu mũi là triệu chứng lõm sàng thường gặp nhất ngay tại lỳc xẩy ra tai nạn cú 29/36 bệnh nhõn (80,56%), nú thường kết hợp với chảy mỏu mũi vựng mặt do tổn thương phần mềm, kết quả này phự hợp với nghiờn cứu của cỏc tỏc giả Nguyễn Duy Sơn 85,4% [18], Nguyễn Khắc Hoà 85,18% [6], Phú Hồng Điệp 85,7% [4].
Choỏng ngất mất ý thức tại thời ủiểm xẩy ra tai nạn trong nghiờn cứu của chỳng tụi chỉ gặp 6/36 bệnh nhõn chiếm 26,67%, tỷ lệ này phự hợp với nghiờn cứu của tỏc giả Phú Hồng Điệp 16,3% [4], Đới Xuõn An 11,9% [1]. Như vậy, chấn thương thỏp mũi phần lớn khụng gõy ảnh hưởng ủến ý thức của bệnh nhõn. Trường hợp ngất thường xẩy ra khi cú chấn thương nặng như chấn thương sọ nóo, chấn thương hàm mặt phối hợp. Trong nghiờn cứu của
[4], khụng khỏc biệt (p>0,05). Do ủõy là triệu chứng ớt ủược nhắc ủến, nhất là những bệnh ỏn hồi cứu hoặc trong bệnh cảnh ủa chấn thương hoặc bệnh nhõn ủến muộn.
Chảy mỏu mũi gặp 29/36 bệnh nhõn, ủõy là triệu chứng tương ủối hay gặp trong chấn thương thỏp mũi núi riờng và chấn thương tai mũi họng núi chung vỡ ủõy là vựng ủược cung cấp mỏu phong phỳ, khi bị tổn thương thường chảy mỏu nhiều. Mặt khỏc niờm mạc mũi dớnh sỏt vào xương hốc mũi khi bị góy xương dễ bị rỏch. Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi so với tỏc giả Nguyễn Duy Sơn 87,6% [18], Phú Hồng Điệp 85,7% [4], khụng khỏc biệt với (p>0,05). Ngạt tắc mũi chỳng tụi găp chiếm tỷ lệ thấp 13/36 bệnh nhõn (36,11%), phự hợp với nghiờn cứu của Phú Hồng Điệp 30,6% [4] (p>0,05). Cũng như triệu chứng giảm mất ngửi chỳng tụi chỉ gặp 6/36 bệnh nhõn (16,67%). Cỏc triệu chứng này do bệnh nhõn ủến muộn, tỡnh trạng hẹp hốc mũi gõy ra, cũng cú thể do bệnh nhõn ủến viện trong tỡnh trạng ủang nhột mốche nờn khú ủỏnh giỏ ủược chớnh xỏc.
Trong số bệnh nhõn nghiờn cứu chỳng tụi gặp một trường hợp nhỡn mờ do bị chộm ngang qua mũi và phần trong của ổ mắt.
4.1.2.3. Nội soi mũi
Chảy mỏu qua cửa mũi trước và xuống thành sau họng gặp 18/36 bệnh nhõn (69,44 %), ớt hơn nhiều so với tỷ lệ chảy mỏu mũi tại thời ủiểm xảy ra tai nạn (80,56%). Điều này cú thể giải thớch do bệnh nhõn ủó ủược sơ cứu, ủiều trịở tuyến trước hoặc do chảy mỏu ớt cú khả năng tự cầm và một số ca ủến muộn.
Tổn thương niờm mạc mũi trong nghiờn cứu của chỳng tụi chiếm tỷ lệ khỏ cao 25/36 bệnh nhõn (69,44%).
Di lệch vỏch ngăn là tổn thương thường gặp trong cỏc trường hợp chấn thương thỏp mũi, tỷ lệ gặp trong nghiờn cứu của chỳng tụi 16/36 bệnh nhõn (44,44%), khụng khỏc biệt so với nghiờn cứu của Phú Hồng Điệp (44,9%) [4], (p>0,05).
Hẹp hốc mũi gặp 12/36 bệnh nhõn (30,56%), tương ủương với tỏc giả Phú Hồng Điệp 30,6% [4]. Cú thể do hiện tượng tụ mỏu vỏch ngăn, phự nề, tổn thương niờm mạc mũi, di lệch xương ủẩy lựi vào hốc mũi ngay sau chấn thương hoặc do biến chứng xơ dớnh niờm mạc mũi, can lệch xương gõy ra.
4.1.2.4. Triệu chứng thực thể
Sưng nề gặp 13/36 bệnh nhõn chiếm (36,11%), tương tự nghiờn cứu của Nguyễn Duy Sơn 29,37% [18] (p>0,05). Triệu chứng này trong những giờủầu ớt thấy, những ngày sau thường sưng nề to làm khú xỏc ủịnh mốc giải phẫu và cỏc triệu chứng lõm sàng khỏc.
Bầm tớm gặp 15/36 bệnh nhõn (41,78%), phự hợp với nghiờn cứu Trương Tam Phong 46,70% [16] (p>0,05), cao hơn so nghiờn cứu của Nguyễn Duy Sơn 14,05% [18] (p<0,01) và thương xuất hiện muộn, cú xu hướng lan rộng do da vựng sống mũi và lõn cận lỏng lẻo.
vật gõy chấn thương như hướng, cường ủộ của lực gõy chấn thương. Một số trường hợp ủến muộn thỡ triệu chứng này khụng rừ bởi hiện tượng sưng nề vựng mũi, do ủú cần thăm khỏm kỹ khi sờ nắn.
Đau chúi khi ấn vào vị trớ tương ứng chỗ xương góy là một trong những triệu chứng chớnh của góy xương khi bệnh nhõn ủến sớm, nhưng với cỏc trường hợp ủến quỏ muộn thỡ triệu chứng này khụng cũn. Chỳng tụi gặp 19/36 bệnh nhõn chiếm (52,78%), phự hợp với nghiờn cứu của Nguyễn Duy Sơn 34,71% [18], Trương Tam Phong 51,09% [16] (p>0,05).
Lạo xạo xương gặp 3/36 bệnh nhõn chiếm (8,33%) cỏc trường hợp. Đõy là triệu chứng rất cú giỏ trị trong chẩn ủoỏn gẫy xương nhưng khụng nờn buộc phải tỡm vỡ cú thể gõy ủau nhiều và làm nặng thờm tỡnh trạng của bệnh, nhất là khi cú phự nề nhiều thỡ dấu hiệu này khú tỡm thấy. Tỷ lệ này tương ủương với một số tỏc giả Trương Tam Phong 8,69% [16], Đới Xuõn An 9,52% [1], Phạm Khỏnh Hoà 9,92% [7] (với p>0,05).
Vết thương hở trong chấn thương thỏp mũi cú tỷ lệ 27,78%, thường do