Chi phớ khỏm chữa bệnh cho bệnh nhõn BHYT bao gồm chủ yếu là chi phớ khỏm chữa bệnh mà bệnh nhõn BHYT đó được thanh toỏn tại cỏc cơ sở
KCB thụng qua hợp đồng thanh toỏn giữa cơ quan BHYT và cỏc cơ sở KCB, và một phần nhỏ là chi phớ khỏm chữa bệnh mà bệnh nhõn BHYT thanh toỏn trực tiếp với cơ quan BHYT (do nguyờn nhõn nào đú mà người bệnh chưa được thanh toỏn tại bệnh viện). Trong nghiờn cứu này, chi phớ khỏm chữa bệnh cho bệnh nhõn BHYT mà chỳng tụi đề cập đến chỉ là một phần chi phớ khỏm chữa bệnh chủ yếu - chi phớ khỏm chữa bệnh BHYT mà bệnh nhõn BHYT đó được thanh toỏn tại cỏc cơ sở KCB. Kết quả nghiờn cứu như sau:
Kết quả bảng 3.29 cho thấy chi phớ khỏm chữa bệnh BHYT năm 2008 cho nhúm BHYT tự nguyện nhõn dõn vượt quỹ KCB được sử dụng 165,8% , trong khi chi phớ khỏm chữa bệnh BHYT năm 2008 cho nhúm BHYT bắt buộc chỉ vượt quỹ KCB được sử dụng 19% .
Khi được hỏi về khú khăn trong thực hiện BHYT tự nguyện nhõn dõn năm 2008 tại Hà Nội, Phú giỏm đốc Bảo hiểm xó hội thành phố Hà Nội cho biết khú khăn hiện nay là quỹ khỏm chữa bệnh BHYT tự nguyện nhõn dõn bị
mất cõn đối lớn
Kết quả bảng 3.30 cho thấy nếu khụng cựng chi trả thỡ chi phớ KCB năm 2008 cho nhúm BHYT tự nguyện nhõn dõn vượt quỹ KCB được sử dụng 233,6%, cho nhúm BHYT bắt buộc vượt quỹ KCB được sử dụng 19,1%. Như vậy, cựng chi trả đó giỳp cõn bằng quỹ BHYT tự nguyện nhõn dõn được 67,8%, giỳp cõn bằng quỹ
BHYT bắt buộc được 0,1%. Sở dĩ cựng chi trảở nhúm BHYT bắt buộc chỉ giứp cõn bằng quỹ của nhúm này với tỷ lệ rất thấp như vậy vỡ năm 2008 hầu hết cỏc chi phớ KCB của nhúm BHYT bắt buộc đều được quỹ BHYT thanh toỏn 100% chi phớ, chỉ cú một tỷ lệ rất ớt bệnh nhõn BHYT bắt buộc phải cựng chi trả chi phớ KCB. Đú
là cỏc trường hợp dựng thuốc chống thải ghộp, thuốc điều trị ung thư ngoài danh mục, và một số trường hợp sử dụng cỏc dịch vụ kỹ thuật cao cú chi phớ trờn 7 triệu đồng. Qua đõy chỳng ta thấy được cựng chi trả chi phớ KCB tuy cú làm giảm một phần ý nghĩa của BHYT nhưng nú cú ý nghĩa về quan trọng trong việc cõn đối quỹ khỏm chữa bệnh BHYT. Chỳng ta cần nhỡn nhận BHYT dưới gúc độ thực tế hơn khi số thu BHYT ở mức độ nhất định trong khi chi phớ y tế ngày một gia tăng do sự tiến bộ của y học ngày càng cú nhiều dịch vụ y tế mới thỡ việc quỹ BHYT chỉ cú thểđảm bảo chi trả chi phớ KCB ở một mức độ nhất định là hợp lý. Phần cũn lại người bệnh phải cựng chi trả. Cựng chi trả, quỹ BHYT sẽđược người bệnh san sẻ gỏnh nặng về chi phớ y tế, đồng thời cũng trỏnh được lạm dụng từ phớa người bệnh, người bệnh sẽ cựng tham gia kiểm soỏt chi phớ KCB của mỡnh. Đõy là một bằng chứng chứng minh tớnh
đỳng đắn của chớnh sỏch BHYT theo Luật mới ban hành khi quay lại cựng chi trả chi phớ KCB bảo hiểm y tế với hầu hết cỏc nhúm đối tượng tham gia BHYT.
Kết quả bảng 3.32 cho thấy chi phớ KCB bỡnh quõn/thẻ/năm 2008 mà cơ quan BHYT thanh toỏn cho nhúm BHYT tự nguyện nhõn dõn cao hơn nhiều so với mức
đúng bỡnh quõn/thẻ/năm 2008 của nhúm nàỵ Để thu bự chi thỡ mức đúng bỡnh quõn mỗi thẻ BHYT tự nguyện nhõn dõn năm 2008 phải tăng thờm 376.000 đồng, trong khi mỗi thẻ BHYT bắt buộc năm 2008 chỉ cần tăng thờm 16.000 đồng. Với mức thu BHYT tự nguyện nhõn dõn là 4,5% lương tối thiểu từ 1/1/2010 như quy định của BHYT mới ban hành, giả sử mức lương tối thiểu tại thời điểm 1/1/2010 vẫn là mức 650.000 đồng thỡ mức phớ BHYT tự nguyện là 351.000 đồng/thẻ/năm, vẫn thấp hơn chi phớ bỡnh quõn/thẻ/năm của nhúm TNND năm 2008. Như vậy chi phớ y tế gia tăng trong khi mức đúng BHYT lại cú giới hạn thỡ việc lựa chọn phương thức thanh toỏn
đảm bảo kiểm soỏt được chi phớ là sự lựa chọn cần thiết. Phương thức thanh toỏn chi phớ KCB hiện nay là phương thức thanh toỏn theo phớ dịch vụ, khụng trần khống chế. Về phương thức thanh toỏn theo phớ dịch vụ, tỏc giả trần Văn Tiến nhận định: điểm yếu nhất của phớ dịch vụ là nú khuyến khớch thầy thuốc chỉđịnh tối đa số lần khỏm
bệnh và làm cỏc xột nghiệm, cỏc thủ thuật đắt tiền khi chưa hoặc khụng thật sự cần thiết, bệnh nhõn được chỉ định tỏi khỏm nhiều lần. Việc chỉ định quỏ mức cỏc loại dịch vụ và loại thuốc đắt tiền nhằm mục đớch lợi nhuận làm tăng chi phớ KCB. Chi phớ y tếở cỏc nước thanh toỏn theo phớ dịch vụ cao hơn tới trờn 30% so với cỏc nước sử dụng phương thức thanh toỏn theo định suất, trong khi kết quảđiều trị khụng cú gỡ khỏc biệt [29].
KẾT LUẬN
Từ kết quả nghiờn cứu chỳng tụi đưa ra kết luận sau:
1. Thực trạng khỏm chữa bệnh BHYT tự nguyện nhõn dõn ở Hà Nội năm 2008 cú những đặc điểm sau:
- Đối tượng BHYT tự nguyện nhõn dõn cú tần suất điều trị nội trỳ của nữ cao hơn nam, tần suất điều trị nội trỳ tăng theo tuổị
Tần suất điều trị nội trỳ của nữ là 18,9lần/thẻ/năm, của nam là 16,6 lần/thẻ/năm.
Tần suất điều trị nội trỳ của cỏc nhúm tuổi <18 tuổi, 18-35 tuổi, 36-60 tuổi, 61-70 tuổi, trờn 70 tuổi của nhúm BHYT tự nguyện nhõn dõn lần lượt là 0,12; 0,11; 0,17; 0,29 và 0,33 lần/thẻ/năm.
- Tần suất KCB ngoại trỳ và điều trị nội trỳ của nhúm BHYT tự
nguyện nhõn dõn cao hơn nhúm BHYT bắt buộc.
Tần suõt KCB ngoại trỳ ở nhúm BHYT tự nguyện nhõn dõn là 2,1 lần/thẻ/năm, nhúm BHYT bắt buộc là 1,5 lần/thẻ/năm;
Tần suất điều trị nội trỳ ở nhúm BHYT tự nguyện nhõn dõn là 0,18 lần/thẻ/năm, ở nhúm BHYT bắt buộc là 0,15 lần/thẻ/năm.
- Chi phớ trung bỡnh một lượt khỏm ngoại trỳ, chi phớ trung bỡnh một
đợt điều trị nội trỳ cho nhúm BHYT tự nguyện nhõn dõn cao hơn nhúm BHYT bắt buộc.
Chi phớ trung bỡnh một lượt khỏm ngoại trỳ của nhúm BHYT tự nguyện nhõn dõn cao hơn nhúm BHYT bắt buộc 11,2%.
Chi phớ trung bỡnh một đợt điều trị nội trỳ của nhúm BHYT tự nguyện nhõn dõn cao hơn nhúm BHYT bắt buộc 21,3% (443.000 đồng).
- Chi phớ trung bỡnh một lượt khỏm ngoại trỳ tuyến thành phố, tuyến trung ương và chi phớ trung bỡnh một đợt điều trị nội trỳ ở tất cả cỏc tuyến
cho nhúm BHYT tự nguyện nhõn dõn cao hơn cho nhúm BHYT bắt buộc,
đặc biệt cú sự chờnh lệch lớn ở tuyến trung ương.
Cỏc chi phớ trung bỡnh một lượt KCB ngoại trỳ tuyến trung ương như
chi phớ thuốc trung bỡnh, chi phớ thủ thuật trung bỡnh, chi phớ trung bỡnh một lượt khỏm cho nhúm BHYT tự nguyện nhõn dõn cao hơn cho nhúm BHYT bắt buộc lần lượt là 133,9%, 405%, 165%.
Cỏc chi phớ trung bỡnh một đợt điều trị nội trỳ tuyến trung ương như chi phớ thuốc trung bỡnh, chi phớ phẫu thuật, thủ thuật trung bỡnh, chi phớ mỏu truyền trung bỡnh, chi phớ cận lõm sàng trung bỡnh, chi phớ trung bỡnh một đợt
điều trị cho nhúm BHYT tự nguyện nhõn dõn cao hơn cho nhúm BHYT bắt buộc lần lượt là 124,7%, 46,3%, 224,3%, 89,6%, 96,1%.
- Tần suất điều trị một số bệnh món tớnh ở nhúm BHYT tự nguyện nhõn dõn cao hơn ở nhúm BHYT bắt buộc:
Tần suất điều trị bệnh suy thận món tớnh cao gấp hơn 2 lần, bệnh suy tim cao gấp 3 lần, bệnh đỏi thỏo đường cao gấp gần 3 lần.
2. Mức cõn đối quỹ khỏm chữa bệnh BHYT tự nguyện nhõn dõn năm 2008 tại Hà Nội
Quỹ KCB năm 2008 của nhúm BHYT tự nguyện nhõn dõn tại Hà Nội mất cõn đối lớn, cú sự chờnh lệch rất lớn giữa mức đúng và mức chi của nhúm đối tượng nàỵ
Mức mất cõn đối thu chi tới 165,8% (Số thu là 22,672 tỷ đồng, số chi là 56,029 tỷ đồng), mức đúng bỡnh quõn là 270.000 đồng/thẻ/năm, mức chi bỡnh quõn là 646.000 đồng/thẻ/năm).
KIẾN NGHỊ
Trong giai đoạn từ nay đến năm 2014, khi chưa thể triển khai BHYT toàn dõn thỡ việc phỏt triển BHYT tự nguyện là cần thiết, là giai đoạn quỏ độ để tiến tới BHYT toàn dõn. Tuy nhiờn BHYT tự nguyện nhõn dõn là một lĩnh vực khú, đũi hỏi cỏc nhà hoạch định chớnh sỏch phải nghiờn cứu, điều chỉnh trong phạm vi luật cho phộp, hoàn thiện chớnh sỏch phự hợp với điều kiện kinh tế, xó hội của đất nước. Trong phạm vi nghiờn cứu này, chỳng tụi thấy số đối tượng tham gia BHYT tự nguyện nhõn dõn cũn ớt, cú thể cú sự lựa chọn ngược của người tham gia, chi phớ KCB của nhúm này rất cao, đặc biệt là tuyến trung ương, trong khi mức đúng lại cú giới hạn dẫn tới quỹ khỏm chữa bệnh BHYT tự nguyện nhõn dõn mất cõn đối lớn. Vỡ vậy, trong phạm vi quy
định của chớnh sỏch BHYT hiện hành, xin nờu một số khuyến nghị về BHYT tự nguyện nhõn dõn trong giai từ nay đến năm 2014 như sau:
1. Tớch cực tuyờn truyền về chớnh sỏch BHYT để người dõn hiểu được ý nghĩa, vai trũ của BHYT, quyền lợi của người dõn trong tham gia BHYT để
người dõn tớch cực tham gia BHYT.
2. Cần nghiờn cứu, quy định một tỷ lệ số đụng trong cộng đồng mới triển khai BHYT tự nguyện.
3. Nõng cao chất lượng khỏm chữa bệnh BHYT, nõng cao năng lực
điều trị tuyến dưới, cải thiện thủ tục hành chớnh trong khỏm chữa bệnh BHYT. 4. Hỗ trợ mức đúng cho cỏc đối tượng tham gia BHYT tự nguyện nhõn dõn, nhất là vựng nụng thụn.
5. Nghiờn cứu thay đổi phương thức thanh toỏn theo phớ dịch vụ hiện nay bằng phương thức thanh toỏn theo định suất.
Tiếng Việt:
1. Ban Bảo hiểm xó hội tự nguyện - Bảo hiểm xó hội Việt Nam (2005), Cỏc giải phỏp tổ chức thực hiện BHYT tự nguyện giai đoạn từ nay đến năm 2010, Đề
tài nghiờn cứu khoa học.
2. Ban Bảo hiểm xó hội tự nguyện - Bảo hiểm xó hội Việt Nam (2007), Thực trạng triển khai BHYT tự nguyện tại Việt Nam, Đề tài nghiờn cứu khoa học 3. Bảo hiểm xó hội Việt Nam (2008), Bỏo cỏo đỏnh giỏ tỡnh hỡnh thực hiện BHYT tự nguyện, Hội nghị đỏnh giỏ tỡnh hỡnh BHYT tự nguyện và triển khai BHYT đối với người thuộc hộ gia đỡnh cận nghốo, thỏng 10/2008.
4. Bảo hiểm xó hội Việt Nam (2003), Cụng văn số 3631/BHXH-TN ngày 31/10/2003, hướng dẫn tổ chức thực hiện BHYT tự nguyện.
5. Bảo hiểm xó hội Việt Nam (2008), Cụng văn số 29/BHXH-TN ngày 11/01/2008, hướng dẫn tổ chức thực hiện BHYT tự nguyện.
6. Bảo hiểm xó hội Việt Nam (2008), Bỏo cỏo đỏnh giỏ tỡnh hỡnh BHYT tại Việt Nam.
7. Bảo hiểm y tế Việt Nam (1994), Chớnh sỏch BHYT hiện nay của một số nước trờn thế giới, Tài liệu lưu hành nội bộ.
8. Bộ mụn Kinh tế y tế, Trường Đại học Y Hà Nội (2006),Bài giảng kinh tế y tế - tài liệu dựng cho học viờn cao học, Tài liệu lưu hành nội bộ.
9. Bộ Tài chớnh - Bộ Y tế (2003), Thụng tư liờn tịch số 77/2003/TTLT-BTC- BYT ngày 7/8/2003 hướng dẫn thực hiện Bảo hiểm y tế tự nguyện.
10. Bộ Y tế (2003), Quyết định số 6282/2003/QĐ-BYT ngày 08/12/2003 về việc ban hành danh mục vật tư tiờu hao y tế được Bảo hiểm xó hội thanh toỏn.
12. Bộ Y tế - Bộ Tài chớnh (2005), Thụng tư liờn tịch số 21/2005/TTLT-BYT- BTC ngày 27/7/2005, hướng dẫn thực hiện Nghị định số 63/2005/NĐ-CP của Chớnh phủ ban hành Điều lệ BHYT.
13. Bộ Y tế - Bộ Tài chớnh (2005), Thụng tư liờn tịch số 22/2005/TTLT-BYT- BTC ngày 24/8/2005, hướng dẫn thực hiện Nghị định số 63/2005/NĐ-CP của Chớnh phủ ban hành Điều lệ BHYT.
14. Bộ Y tế - Bộ Tài chớnh (2005), Thụng tư liờn tịch số 06/2007/TTLT-BYT- BTC ngày 30/3/07, hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện.
15. Bộ Y tế - Bộ Tài chớnh (2007), Thụng tư liờn tịch số 14/2007/TTLT-BYT- BTC ngày 10/12/2007, hướng dẫn sửa đổi, bổ sung một số điểm của Thụng tư liờn tịch số 06/2007/TTLT-BYT-BTC ngày 30/3/2007 hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện.
16. Bộ Y tế - Bộ Tài chớnh (2009), Thụng tư liờn tịch số 09/2009/TTLT-BYT- TC ngày 14/8/2009, hướng dẫn thực hiện BHYT.
17. Chớnh phủ (2002), Nghị định số 100/2002/ NĐ-CP quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bảo hiểm xó hội Việt Nam.
18. Chớnh phủ (2005), Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế.
19. Chớnh phủ (2009), Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009, quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT.
20. Janos Fornai Janos và Laren Eggleston (2002), Phỳc lợi, lựa chọn và đoàn kết trong chuyển đổi, Nhà xuất bản văn hoỏ thụng tin, 2002, tr 56.
21. Rajeev Ahuja và Johannes Juetting, ND Nguyễn Khang, xõy dựng động cơ hoạt động cho cỏc quỹ bảo hiểm tự nguyện dựa trờn cộng đồng.
23. Quốc hội (2009), Luật số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008, Luật BHYT. 24. Nguyễn Minh Thảo (2004), Nghiờn cứu nhu cầu tham gia BHYT của người dõn quận Tõy Hồ chưa cú BHYT và một số yếu tố cú liờn quan, Luận văn thạc sĩ y tế cụng cộng, Trường Đại học Y tế cụng cộng.
25. Nguyễn Thị Kim Liờn (2006), Tỏc động của chớnh sỏch BHYT theo Nghị
định 63/2005/NĐ-CP của Chớnh phủ đối với hoạt động BHYT tại Hà Nội,
Luận văn thạc sĩ y tế cụng cộng, Trường Đại học Y Hà Nộị
26. Chu Hồng Thắng (2002), “khỏm chữa bệnh bằng thẻ vàng 30 bạt”, Tạp chớ Bảo hiểm y tế Việt Nam (số 14).
27. Hoàng Kiến Thiết (2007), “BHYT tự nguyện, thực trạng và giải phỏp”,
Tạp chớ Bảo hiểm xó hội Việt Nam (số 11)
28. Trần Văn Tiến (2002), “Về lộ trỡnh tiến tới bảo hiểm y tế toàn dõn”, Tạp chớ Bảo hiểm y tế Việt Nam (số 7).
29. Trần Văn Tiến (2003), “Thanh toỏn chi phớ khỏm chữa bệnh theo phớ dịch vụ, những nguy cơ tiềm ẩn”, Tạp chớ Bảo hiểm xó hội Việt Nam (số 3).
30. Viện chiến lược và chớnh sỏch y tế (2005), Nghiờn cứu xõy dựng chớnh sỏch phỏt triển bảo hiểm y tế ở Việt Nam.
Tiếng Anh:
31. Annemarie Wouters (1998), “Alternative Provider Payment Methods: Incentives for Improving Health Care Delivery”, The Partnerships for Health Reform Primer series.
32. Catherine P Conn and Veronica Walford (1998), “An introduction to health Insurance for Low Income Countries”, Health Systems Resource Center.
34. Simone Saudier Valerie Paris, and Dominique Polton (2004), “Health care systems in transition”, European observatory on health systems and policies.
Phụ lục 1: Phiếu phỏng vấn cán bộ l∙nh đạo BHXH thành phố Hà Nộị
Ị Mục tiêu: Tìm hiểu quan điểm , thuận lợi khó khăn, ý kiến đề xuất IỊ Ph−ơng pháp:
- Phỏng vấn
- Ghi chép
- Thời gian: 45phút
- Địa điểm: BHXH thành phố Hà Nội
IIỊ Các câu hỏi phỏng vấn:
- BHYT tự nguyện nhân dân đ−ợc triển khai nh− thế nàỏ
- Khó khăn, thuận lợi khi thực hiện.
- Cân đối quỹ hiện nay ?
- Nguyên nhân chính.
- Đánh giá sự thay đổi chính sách đối với cân đối quỹ
BV : ……….
Phiếu thống kê chi phí điều trị nội trú Họ và tên ng−ời bệnh:………..Tuổi ………..Nam/Nữ Địa chỉ:...
BHYT: Giá trị từ.../.../...đến.../.../...Mã thẻ BHYT………..……...
Nơi đăng ký KCB BHYT ban đầu:...Nơi cấp B HYT:...