4.2.1. Tần suất KCB:
Kết quả bảng 3.4, 3.5 cho thấy tần suất điều trị ngoại trỳ của đối tượng BHYT tự nguyện nhõn dõn là 2,1lần/thẻ/năm, của đối tượng BHYT bắt buộc là 1,5 lần/thẻ/năm. Tần suất điều trị nội trỳ của đối tượng BHYT tự nguyện nhõn dõn là 0,18lần/thẻ/năm, của đối tượng BHYT bắt buộc là 0,15lần/thẻ/năm. Như vậy, tần suất KCB ngoại, nội trỳ năm 2008 của nhúm BHYT tự nguyện nhõn dõn đều cao hơn của nhúm BHYT bắt buộc. Như đó nờu ở phần 4.1, nhúm BHYT bắt buộc cú tỷ lệ người già (những người cú nhu cầu khỏm chữa bệnh cao) tham gia cao hơn nhúm BHYT tự nguyện nhõn dõn nhưng tần suất điều trị nội và ngoại trỳ của nhúm BHYT bắt buộc vẫn thấp hơn tần suất điều trị nội, ngoại trỳ của nhúm BHYT tự nguyện nhõn dõn. Kết
quả nghiờn cứu về tần suất điều trị nội trỳ của đối tượng BHYT tự nguyện nhõn dõn trong nghiờn cứu của chỳng tụi và trong nghiờn cứu của Dunlop tại Phỳ Thọ năm 1999 là giống nhau (0,18 lần/thẻ/năm) [33]. Nhưng kết quả
nghiờn cứu về tần suất điều trị ngoại, nội trỳ của đối tượng BHYT tự nguyện nhõn dõn của chỳng tụi thấp hơn kết quả nghiờn cứu của Nguyễn Thị Kim Liờn tại thời điểm quý I/năm 2006 (tần suất điều trị ngoại trỳ, nội trỳ của đối tượng BHYT tự nguyện nhõn dõn năm 2006 trong nghiờn cứu của Nguyễn Thị
Kim Liờn là 2,6 và 0,41 lần/thẻ/năm [25], trong nghiờn cứu của chỳng tụi là 2,1 và 0,18 lần/thẻ/năm). Điều này cú thể do là năm 2006 chớnh sỏch BHYT tự
nguyện nhõn dõn được thực hiện theo Thụng tư số 22, bệnh nhõn khụng phải thực hiện cựng chi trả, khụng cần cú thời gian đủ lõu mới được hưởng một số
dịch vụ y tế như chăm súc thai sản, sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao chi phớ lớn. Năm 2008, chớnh sỏch BHYT tự nguyện nhõn dõn được thực hiện theo Thụng tư số 14, bệnh nhõn cựng chi trả (trừ chi phớ điều trị ngoại trỳ dưới 100.000
đồng), cú quy định thời gian tham gia mới được BHYT thanh toỏn một số
bệnh nờn sẽ hạn chế được cỏc trường hợp lạm dụng thẻ, hạn chế được 1 số
trường hợp chưa đủ thời gian tham gia được hưởng một số dịch vụ chăm súc y tế theo quy định. Qua đõy chỳng ta một lần nữa khẳng định vai trũ của cựng chi trả, quy định thời gian đủ lõu mới được hưởng một số dịch vụ chăm súc y tế trong việc hạn chế lạm dụng thẻ, hạn chế tỡnh trạng đi KCB khi chưa thật cần thiết, hạn chế tỡnh trạng mua thẻ đó sử dụng ngay, chỉ mua thẻ khi nào cú bệnh.
Kết quả bảng 3.6 cho thấy năm 2008, nhúm BHYT tự nguyện nhõn dõn cú 15.577 bệnh nhõn điều trị nội trỳ, trong đú cú 10.939 bệnh nhõn nữ, chiếm tỷ lệ 70,2%; 4.638 bệnh nhõn nam, chiếm tỷ lệ 29,8%. Tần suất điều trị nội trỳ của nam là 0,16 lần/thẻ/năm, của nữ là 0,19 lần/thẻ/năm, tần suất điều trị
suất điều trị nội trỳ của nữ là cao hơn tần suất điều trị nội trỳ của nam 0,03 lần/thẻ/năm và cao hơn tần suất điều trị chung của cả nhúm 0,01 lần/thẻ/năm. Như vậy, trong nhúm BHYT tự nguyện nhõn dõn thỡ nhúm nữ là nhúm tham gia với tỷ lệ cao, đồng thời cũng chớnh là nhúm cú tỷ lệđi điều trị nhiều hơn.
Kết quả bảng 3.3, bảng 3.6 cũng cho thấy nhúm tuổi dưới 18 tuổi và nhúm tuổi từ 18-35 là nhúm tuổi cú tỷ lệ tham gia BHYT tự nguyện nhõn dõn với tỷ lệ thấp (0,6% và 24,7%, tỷ lệ này ở nhúm BHYT bắt buộc là 0,9% và 34,1%) cũng chớnh là nhúm cú tần suất điều trị nội trỳ thấp (0,12 lần/thẻ/năm và 0,11 lần/thẻ/năm), thấp hơn tần suất điều trị nội trỳ chung của nhúm BHYT tự nguyện nhõn dõn (0,18 lần/thẻ/năm). Bắt đầu từ nhúm tuổi 36-60, nhúm tuổi tham gia BHYT tự nguyện nhõn dõn với tỷ lệ cao nhất (57,9%, tỷ
lệ này ở nhúm BHYT bắt buộc là 42,1%), tần suất điều trị nội trỳ bắt đầu tăng (0,17 lần/thẻ/năm). Tần suất điều trị nội trỳ tăng cao ở nhúm tuổi người già: nhúm tuổi 61-70 là 0,29 lần/thẻ/năm, nhúm tuổi trờn 70 là 0,33 lần/thẻ/năm.
Như vậy, BHYT tự nguyện nhõn dõn năm 2008 tại Hà Nội cú tần suất KCB nội, ngoại trỳ đều cao hơn nhúm BHYT bắt buộc, nhúm nữ (nhúm cú tỷ
lệ tham gia cao hơn) cú tần suất điều trị nội trỳ cao hơn nhúm nam (nhúm cú tỷ lệ tham gia thấp hơn); nhúm dưới 35 tuổi (nhúm cú tỷ lệ tham gia thấp) cũng chớnh là nhúm cú tần suất điều trị nội trỳ thấp. Ta thấy đõy cú thể là do cú sự lựa chọn ngược của người tham gia BHYT tự nguyện nhõn dõn: những người nào cú nhu cầu khỏm chữa bệnh thỡ tham gia nhiều hơn. Kết quả này
được củng cố bằng kết quả phỏng vấn phỏng vấn Phú giỏm đốc Bảo hiểm xó hội thành phố Hà Nội, nguyờn Phú trưởng Phũng BHYT tự nguyện, Bảo hiểm xó hội thành phố Hà Nội .
…Năm 2008 BHYT tự nguyện nhõn dõn được triển khai theo cỏ nhõn, ai muốn tham gia cũng được, chỉ cần cú sổ hộ khẩu hoặc giấy tạm trỳ do cụng an sở tại cấp là cú thể tham gia BHYT tự nguyện nhõn dõn. BHXH quận
huyện ký hợp đồng với UBDN xó phường để tổ chức cho người dõn mua thẻ
BHYT tự nguyện nhõn dõn vào cỏc ngày 25 hàng thỏng. Chớnh vỡ vậy mà cú tỡnh trạng lựa chọn ngược: nhiều người ốm tham gia, khi nào cú nhu cầu KCB thỡ tham gia…
Một trong những nguyờn tắc cơ bản của BHYT là chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT, lấy sốđụng bự số ớt. Nếu quỹ BHYT tự nguyện nhõn dõn chỉ cú sự tham gia của một số ớt người, những người cú nhu cầu KCB thỡ nguyờn tắc lấy số đụng bự số ớt của BHYT sẽ khụng cũn, quỹ BHYT sẽ khụng cõn đối được. Kinh nghiệm của nước ta từ cỏc mụ hỡnh thớ điểm cho nụng dõn từ năm 1989 và sau 6 năm thực hiện BHYT tự nguyện theo cỏc Thụng tư hướng dẫn của liờn Bộ cho ta thấy cỏc quỹ BHYT tự nguyện nhõn dõn đều khụng cõn đối được thu chi mà nguyờn nhõn chớnh là số người tham gia ớt, người ốm tham gia với tỷ lệ cao, người khoẻ ớt tham gia [2]. Kết quả
của cỏc nghiờn cứu trước cho thấy tỷ lệ người dõn tham gia thấp chủ yếu là do thu nhập của người dõn cũn thấp, sự hiểu biết của người dõn về BHYT cũn hạn chế, người dõn chưa tin tưởng vào chất lượng dịch vụ y tế theo chế độ
BHYT [24], [30]. Vỡ vậy, trong giai đoạn hiện nay, khi đối tượng lao động tự
do chưa chuyển thành đối tượng tham gia BHYT bắt buộc, chỳng ta phải nghiờn cứu tỡm ra một tỷ lệ nhất định về số đụng mới triển khai BHYT tự
nguyện, tớch cực tuyờn truyền vận động về chớnh sỏch BHYT, nõng cao chất lượng khỏm chữa bệnh BHYT, cải cỏch thủ tục hành chớnh khỏm chữa bệnh BHYT thuận lợi để người dõn tớch cực tham gia BHYT. Với mức thu BHYT tự
nguyện nhõn dõn là 4,5% lương tối thiểu từ 1/1/2010 như quy định BHYT mới ban hành, giả sử mức lương tối thiểu tại thời điểm 1/1/2010 vẫn là mức 650.000 đồng thỡ mức phớ BHYT tự nguyện là 351.000 đồng/thẻ/năm, khụng phõn biệt giữa thành thị
và nụng thụn. Nếu so với mức đúng hiện nay là 240.000 đồng với khu vực nụng thụn, 320.000 đồng với khu vực thành thị thỡ thỡ mức đúng của đối tượng BHYT tự
nguyện nhõn dõn năm 2010 là quỏ cao so với khu vực nụng thụn. Vỡ vậy, để
khuyến khớch người dõn tham gia nờn cú chớnh sỏch hỗ trợ mức đúng cho người tham gia BHYT tự nguyện nhõn dõn, nhất là khu vực nụng thụn.
4.2.2. Chi phớ KCB
4.2.2.1. Chi phớ KCB chung
Ngoại trỳ:
Kết quả bảng 3.7 cho thấy trong cơ cấu chi phớ điều trị ngoại trỳ ở 2 nhúm, chi phớ thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất: ở nhúm BHYT tự nguyện nhõn dõn là 46,45%, ở nhúm BHYT bắt buộc là 52,51% trong tổng chi phớ của cả nhúm. Vỡ vậy, sự gia tăng của giỏ thuốc trong mấy năm gần đõy cũng gúp phần khụng nhỏ trong việc gia tăng chi phớ điều trị của bệnh nhõn BHYT. Tỷ lệ chi phớ thủ thuật ở nhúm BHYT tự nguyện nhõn dõn cao hơn hẳn ở nhúm BHYT bắt buộc (27,5% và 18,5%).
Kết quả bảng 3.8 cho thấy chi phớ trung bỡnh một lượt khỏm ngoại trỳ, chi phớ thủ thuật trung bỡnh cho nhúm BHYT tự nguyện nhõn dõn đều cao hơn cho nhúm BHYT bắt buộc. Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p< 0,01.Chi phớ trung bỡnh một lượt khỏm, chi phớ thủ thuật trung bỡnh, tỷ lệ chi cho thủ
thuật trong cơ cấu ngoại trỳ của nhúm BHYT tự nguyện nhõn dõn cao hơn hẳn nhúm BHYT bắt buộc cú thể là do nhúm BHYT tự nguyện nhõn dõn cú nhiều bệnh nhõn nặng hơn, cần can thiệp bằng thủ thuật nhiều hơn nhúm BHYT bắt buộc.
Chi phớ vật tư tiờu hao và cụng khỏm trung bỡnh cho nhúm BHYT tự
nguyện nhõn dõn thấp hơn cho nhúm BHYT bắt buộc nhưng ớt (90 đồng), lý do cú thể là do nhúm BHYT bắt buộc cú một số trường hợp cú tiờu chuẩn
được đăng ký khỏm chữa bệnh ban đầu ở tuyến trung ương như 108, Việt Xụ, 103… cú tiền cụng khỏm cao hơn cỏc bệnh viện tuyến quận huyện, thành phố.
Nội trỳ:
Kết quả bảng 3.9 cho thấy tỷ lệ chi phớ thuốc trong điều trị nội trỳ ở 2 nhúm đều chiếm tỷ lệ cao nhất (61% và 56,5%), vỡ vậy sự gia tăng chi phớ thuốc càng lớn sẽ càng tăng thờm chi phớ điều trị núi chung. Tỷ lệ chi phớ dịch vụ kỹ thuật cao ở nhúm BHYT bắt buộc cao hơn ở nhúm BHYT tự
nguyện nhõn dõn (6,5% và 3,9%).
Kết quả bảng 3.10 cho thấy chi phớ trung bỡnh đợt điều trị nội trỳ, chi phớ thuốc trung bỡnh, mỏu trung bỡnh, chi phớ cận lõm sàng trung bỡnh, chi phớ vật tư tiờu hao và cụng khỏm trung bỡnh một đợt điều trị nội trỳ cho nhúm BHYT tự nguyện nhõn dõn đều cao hơn hẳn cho nhúm BHYT bắt buộc. Sự
khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ với p<0,01. Đặc biệt chi phớ mỏu truyền trung bỡnh đợt điều trị nội trỳ cho nhúm BHYT tự nguyện nhõn dõn rất cao, cao hơn cho nhúm BHYT bắt buộc 111%; chi phớ thuốc trung bỡnh đợt điều trị nội trỳ cho nhúm BHYT tự nguyện nhõn dõn cao hơn cho nhúm BHYT bắt buộc 31% (364.000 đồng), chi phớ trung bỡnh đợt điều trị nội trỳ cho nhúm BHYT tự nguyện nhõn dõn cao hơn cho nhúm BHYT bắt buộc 21% (443.000
đồng). Số ngày điều trị trung bỡnh đợt điều trị nội trỳ cho nhúm BHYT tự
nguyện nhõn dõn cũng dài hơn cho nhúm BHYT bắt buộc 1 ngày, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p<0,01. Năm 2008, khỏc với bệnh nhõn BHYT bắt buộc, bệnh nhõn BHYT tự nguyện nhõn dõn phải cựng chi trả 20% chi phớ
điều trị nội trỳ nờn sẽ hạn chế được một phần lạm dụng quỹ BHYT từ phớa bệnh nhõn do yờu cầu được sử dụng thờm những chi phớ điều trị khụng thật cần thiết nhưng chi phớ trung bỡnh thuốc, mỏu truyền, chi phớ trung bỡnh đợt
điều trị nội trỳ cho nhúm BHYT tự nguyện nhõn dõn vẫn cao hơn nhiều so với nhúm BHYT bắt buộc, ngày điều trị trung bỡnh đợt điều trị nội trỳ cho nhúm BHYT tự nguyện nhõn dõn cũng dài hơn cho nhúm BHYT bắt buộc như đó núi trờn cú thể là do trong nhúm BHYT tự nguyện nhõn dõn cú nhiều bệnh
nhõn nặng, cần thiết sử dụng nhiều thuốc, mỏu truyền hơn, cần điều trị dài ngày hơn ở nhúm BHYT bắt buộc. Đõy cú thể là do cú sự lựa chọn ngược trong BHYT tự nguyện nhõn dõn. Kết quả này được củng cố bằng kết quả
phỏng vấn Phú giỏm đốc Bảo hiểm xó hội thành phố Hà Nội về khú khăn trong thực hiện BHYT tự nguyện nhõn dõn năm 2008 tại Hà Nội:
….Do bệnh nhõn BHYT tự nguyện nhõn dõn năm 2008 phải cựng chi trả 20% chi phớ KCB nờn cũng bớt được lạm dụng. Tuy nhiờn việc triển khai BHYT tự nguyện nhõn dõn theo cỏ nhõn, ai muốn tham gia đều được đỏp ứng nờn cú tỡnh trạng lựa chọn ngược của người tham gia BHYT: nhiều bệnh nhõn nặng, cần chi phớ điều trị lớn tham gia ...
Kết quả bảng 3.12 cho thấy tần suất điều trị một số bệnh món tớnh như
suy thận món, suy tim, đỏi thỏo đường, K phổi ở nhúm BHYT tự nguyện nhõn dõn cũng cao hơn hẳn tần suất điều trị cỏc bệnh này ở nhúm BHYT bắt buộc. Tần suất điều trị suy thận món ở nhúm BHYT tự nguyện nhõn dõn trong nghiờn cứu của chỳng tụi là 3,3 ‰. Trong nghiờn cứu của Lờ Văn Phỳc năm 2008 thỡ tần suất chạy thận nhõn tạo của nhúm BHYT tự nguyện nhõn dõn tại Hà Nội là 5,5‰. Kết quả trong nghiờn cứu của chỳng tụi thấp hơn kết quả
nghiờn cứu của Lờ Văn Phỳc cú thể là do trong nghiờn cứu của chỳng tụi chỉ
tớnh tần suất của điều trị suy thận món cũn trong nghiờn cứu của Lờ Văn Phỳc thỡ tớnh tần suất chạy thận nhõn tạo núi chung, tức là bao gồm cả bệnh nhõn suy thận cấp và món tớnh [22].
4.2.2.2. Chi phớ KCB theo tuyến điều trị:
Theo quy định của Bộ Y tế, bệnh nhõn tại thành phố Hà Nội được điều trị
theo tuyến xó, phường - quận, huyện - thành phố - trung ương. Tuy nhiờn người bệnh cú thẻ BHYT khỏm chữa bệnh tại tuyến xó, phường được cơ quan BHYT thanh toỏn chi phớ với trung tõm y tế quận, huyện nơi quản lý xó phường đú. Vỡ
vậy, trong nghiờn cứu này, chỳng tụi phõn tớch chi phớ KCB theo 3 tuyến điều trị
là quận huyện - thành phố - trung ương. Kết quả thu được:
Ngoại trỳ:
Kết quả bảng 3.13 cho thấy tỷ lệ chi phớ điều trị nội trỳ cho 2 nhúm đều cao nhất ở tuyến thành phố và trung ương. Đặc biệt tỷ lệ bệnh nhõn BHYT tự
nguyện nhõn dõn điều trị ngoại trỳ ở tuyến trung ương chỉ là 3,4% nhưng chi phớ điều trị tại tuyến này lại tới 31,9% tổng chi phớ điều trị cho nhúm. Điều này chứng tỏ chi phớ điều trị tại tuyến trung ương cho nhúm BHYT tự nguyện nhõn dõn rất caọ Do vậy để hạn chế gia tăng chi phớ điều trị của bệnh nhõn chỳng ta cần hạn chế lượng bệnh nhõn chuyển lờn tuyến trờn bằng cỏch tăng cường năng lực điều trị của tuyến dưới, tuyờn truyền giỏo dục cỏc biện phỏp phũng bệnh, tuyờn truyền giỏo dục để người bệnh điều trị sớm, điều trị kịp thờị
Kết quả bảng 3.14, 3.15, 3.16 và 3.17 cho thấy:
Ở tuyến quận huyện: trừ chi phớ trung bỡnh thủ thuật một lượt khỏm cho 2 nhúm khụng cú sự khỏc biệt (p=0,22), cũn chi phớ trung bỡnh một lượt khỏm, chi phớ thuốc trung bỡnh, chi phớ cận lõm sàng trung bỡnh một lượt khỏm cho nhúm BHYT bắt buộc đều cao hơn nhúm BHYT tự nguyện nhõn dõn nhưng khụng nhiều (mức chờnh lần lượt là 8.000đồng, 7.000 đồng và 2.000 đồng), sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p<0,01. Điều này chứng tỏ bệnh nhõn khỏm chữa bệnh ngoại trỳ ở tuyến quận huyện của nhúm BHYT tự nguyện nhõn dõn cú chi phớ điều trị thấp hơn nhúm BHYT bắt buộc. Cú thể là do nhúm BHYT tự nguyện nhõn dõn ớt bệnh nhõn nhẹ, nhiều bệnh nhõn nặng, những bệnh nhõn nặng khi đến KCB tại quận huyện thỡ thường được chuyển lờn tuyến trờn ngay nờn chi phớ KCB của những bệnh nhõn nặng này ở tuyến quận huyện cú khi chỉ là tiền cụng khỏm, dẫn đến chi phớ KCB trung bỡnh ở
Ở tuyến thành phố: Trừ chi phớ thuốc trung bỡnh một lượt khỏm của 2 nhúm khụng cú sự khỏc biệt (p=0,582), cũn chi phớ trung bỡnh một lượt khỏm, chi phớ cận lõm sàng trung bỡnh một lượt khỏm, chi phớ thủ thuật trung bỡnh một lượt khỏm của nhúm BHYT tự nguyện nhõn dõn đều cao hơn nhúm BHYT bắt