Theo Võ Văn Nho [44], Đồng Văn Hệ [45] Phẫu thuật là phương pháp căn bản trong điều trị u não, phẫu thuật lấy bỏ khối u nhằm mục đích chống chèn ép, giảm áp lực nội sọ, sinh thiết xét nghiệm mô bệnh học. Đối với u ở vị trí thân não, phẫu thuật thường rất khó khăn. Một số trường hợp có thể phải phẫu thuật nhằm mục đích dẫn lưu não thất khi khối u chèn ép gây tăng áp lực nội sọ hoặc sinh thiết xét nghiệm mô bệnh học với những khối u lớn phát triển ra phía rìa thân não [46]. Tuy nhiên, biến chứng sau mổ hoặc sinh thiết u thân não rất cao, bệnh nhân có thể tử vong ngay trên bàn mổ. Nên với u thân não vai trò của phẫu thuật rất hạn chế.
1.4.3. Điều trị u thân não bằng xạ trị
1.4.3.1. Xạ trị u thân não bằng máy gia tốc
Xạ trị gia tốc đơn thuần hay phối hợp với phẫu thuật, hóa chất đã đóng vai trò quan trọng trong điều trị bệnh ung thư, mang lại hiệu quả cao, cải thiện chất lượng và kéo dài thời gian sống thêm cho người bệnh [47].
Đặc biệt xạ trị có vai trò rất quan trọng với các khối u não ác tính của thân não như: u nguyên bào thần kinh đệm ác tính, u tế bào thần kinh đệm kém biệt hóa, u sao bào dạng lan tỏa, lymphoma thân não mà phẫu thuật không thể cắt bỏ được.
Nghiên cứu của Geert O.R.J. Janssens, Corrie E.M.Gidding và cs [48] tiến hành xạ chiếu ngoài cho 9 bệnh nhân glioma thân não cho thấy triệu chứng lâm sàng được cải thiện sau 2 tuần xạ trị, thời gian sống theo
trung vị đến khi bệnh tiến triển là 4,9 tháng và thời gian sống chung toàn bộ là 8,6 tháng.
Như vậy với u thần kinh đệm thân não xạ trị chiếu ngoài chỉ có thể hạn chế được sự phát triển của tế bào u, kéo dài được thời gian sống thêm cho người bệnh [47].
1.4.3.2. Xạ trị điều biến liều (Intensive Modulated Radiation Therapy, IMRT)
IMRT là một kỹ thuật hiện đại, trong đó cường độ (liều lượng) các chùm tia tạo ra không đồng nhất. Kỹ thuật IMRT bao gồm việc xác định rõ các vùng giới hạn liều lượng tại thể tích bia cùng sự lan tỏa của nó vào các mô lành liền kề một cách hợp lý. IMRT thể hiện tính tối ưu của nó thông qua việc phân tích sự phân bố liều theo 3-D, về biểu đồ thể tích liều (DVH) cho thể tích bia và các mô nguy cấp [47].
Kỹ thuật IMRT tạo ra sự chênh lệch về liều ngay trên một trường chiếu. Nhờ đó, liều phân bố theo hình thái khối u, giảm thiểu liều đối với các tổ chức lành liền kề và có thể nâng được liều tối đa tại u [47].
Tuy nhiên, với u thân não, IMRT cũng không được vượt quá liều chịu đựng của thân não (50Gy). Do đó IMRT cũng chưa đạt được ngưỡng tiêu diệt triệt để tế bào u. Vì vậy, IMRT cũng chỉ có tác dụng kìm hãm sự phát triển, giảm khả năng tiến triển nhanh và tái phát của khối u.
1.4.4. Điều trị u thân não bằng xạ phẫu
1.4.4.1. Xạ phẫu CyberKnife
Hình 1.9: Hình ảnh máy Xạ phẫu CyberKnife
Cyber Knife được phát minh năm 1987, đến năm 1990 Cyber Knife được hiệp hội thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ cho phép sử dụng để điều trị u trong sọ, vùng cổ và phần trên của tủy sống. Từ năm 2001, hệ thống này được phép điều trị các khối u ở các vị trí khác trên cơ thể. Từ đó đến nay, hệ thống Cyber Knife được hoàn thiện một cách nhanh chóng, tích hợp nhiều công nghệ mới và hiện đại. Năm 1997, nghiên cứu của Adler và cs cho thấy đối với những u đòi hỏi sự chính xác cao và liều xạ tập trung tại u lớn thì Cyber Knife không đạt được hiệu quả điều trị [49].
Những ưu điểm của hệ thống Cyber Knife
- Có thể điều trị khối u ở nhiều vị trí trên cơ thể, nơi có chỉ định xạ trị. - Sử dụng các mốc xương tự nhiên của cơ thể làm điểm mốc định vị đối với các mục tiêu trong sọ nên không cần các khung định vị ngoài như các hệ thống xạ phẫu khác.
- Có thể điều trị các khối u lớn, không hạn chế kích thước.
Nhược điểm của hệ thống Cyber Knife
- Khó thực hiện ở những tổn thương yêu cầu cóđộ chính xác tuyệt đối. - Khả năng hội tụ của chùm tia thấp nên đòi hỏi phải xạ liều lớn mới đạt được hiệu quả mong muốn.
- Những khối u có kích thước lớn để đạt được liều điều trị hiệu quả thì nguy cơ tổn thương nhu mô não lành là rất lớn, gây hậu quả thiếu hụt thần kinh sau này.
1.4.4.2. Xạ phẫu bằng dao gamma (Gamma Knife, GK)
Xạ phẫu (Radiosurgery) là kỹ thuật sử dụng bức xạ phát tia gamma từ nhiều nguồn Co-60 hội tụ chính xác vào vùng tổn thương nhằm phá hủy khối u. Nhờ hiện tượng chùm tia hội tụ chính xác tại một điểm nên liều bức xạ tạo ra tại điểm đó rất cao, vì vậy có tác dụng sinh học mạnh nhờ các phản ứng oxy hóa khử tại vị trí tổn thương nhưng ít ảnh hưởng tới cơ quan não lành xung quanh [50].
Có hai loại xạ phẫu bằng dao gamma:
Xạ phẫu bằng dao gamma cổ điển (Gamma Knife)
Xạ phẫu bằng dao gamma quay (Rotating Gamma Knife)
a. Dao gamma (Gamma Knife) cổ điển
Hình 1.10: Hình ảnh máy xạ phẫu bằng dao gamma cổ điển
(Nguồn: Ảnh chụp tại đơn vị xạ phẫu Gamma- Bv Chợ Rẫy)
Dao gamma cổ điển do Lars Leksell phát minh vào khoảng năm 1968, sử dụng chùm tia gamma của nguồn đồng vị phóng xạ (ĐVPX) Co-60 (60Co) để điều trị một số u não và bệnh lý sọ não. Đây là một công cụ can thiệp vào hệ thống thần kinh không xâm lấn [50].
Nghiên cứu của Nakamura và cs (2001); Muracciole, Regis (2008) nhận thấy các bệnh nhân u não và một số bệnh lý sọ não được chỉ định điều trị bằng xạ phẫu (Radiosurgery) thường có ít các biến chứng, thời gian nằm viện ngắn, không phải bất động và tập luyện lâu sau chiếu xạ như trong phẫu thuật mở, vì vậy chi phí giảm từ 30-70% [51],[52].
Hơn 40 năm phát triển, trên thế giới đã có hàng trăm cơ sở xạ phẫu bằng dao gamma, trong đó hơn 50% ở Châu Âu và Châu Mỹ. Hàng vạn bệnh nhân đã được điều trị bằng kỹ thuật này thay cho phẫu thuật mở hộp sọ (DesRosiers, 2003) [53].
Hirano (2009) và một số tác giả khác cho rằng cơ sở kỹ thuật của xạ phẫu là năng lượng bức xạ tập trung chủ yếu vào điểm hội tụ của chùm tia tại mô bệnh, chỉ một lượng bức xạ không đáng kể đi qua mô lành của toàn bộ não để vào mô bệnh [54]. Kỹ thuật xạ phẫu áp dụng cho sọ não thường bằng hệ thống dao gamma vì hộp sọ cứng là điều kiện rất quan trọng để cố định hệ thống định vị, bảo đảm độ chính xác cao cho chùm tia chỉ tập trung vào mô bệnh (Leksell, 1968; Regis và cs, 1996) [55]. Phương pháp xạ phẫu thường chỉ được tiến hành một lần. Các nghiên cứu của Jirak và cs (2007) và một số tác giả khác nhận thấy không có bằng chứng nào chứng tỏ rằng xạ phẫu có thể dẫn đến sự xuất hiện và phát triển khối u ác tính khác sau hơn 40 năm điều trị bằng dao gamma [56].
Xạ phẫu đặc biệt có ích đối với các thể tích đích nhỏ mà phẫu thuật mở rất khó hoặc không thể thực hiện được [57],[58].
Adler và cs (1997) nhận thấy có thể sử dụng máy gia tốc quay xung quanh đầu để làm xạ phẫu. Với phương pháp này, người ta cần phải xác định điểm đồng tâm. Điểm đồng tâm sẽ bị chiếu xạ trong suốt thời gian điều trị còn cấu trúc lành bao quanh điểm đồng tâm này chỉ bị chiếu xạ trong từng thời gian rất ngắn [49]. Do đó xạ phẫu bằng dao gamma là công cụ lý tưởng trong các kỹ thuật xạ phẫu.
b. Hệ thống dao gamma quay (Rotating Gamma Systeme: RGS)
Hình 1.11: Hình ảnh xạ phẫu dao Gamma Quay
(Nguồn: Máy xạ phẫu dao Gamma quay ART-6000 ™đặt tại đơn vị Gamma
Hệ thống dao Gamma quay là hệ thống xạ phẫu định vị lập thể dựa trên nguyên tắc cải tiến dao Gamma cổ điển. Với dao Gamma quay, kết quả xạ phẫu rất tốt trong hầu hết các trường hợp. Hệ thống RGS không những có hiệu quả và các tiến bộ của dao Gamma cổ điển trước đó mà nó còn có những tiến bộ rất có ý nghĩa trong ứng dụng lâm sàng mang lại những hiệu quả về điều trị và kinh tế (Szeifert, 1999) [59].
Hệ thống xạ phẫu dao Gamma quay sử dụng bộ điều khiển đồng tâm (Isocenter) được tạo bởi 30 nguồn phóng xạ Co-60. Với hệ thống Gamma quay này, xuất liều tại các điểm đồng tâm có thể đạt đến 3Gy/phút với độ lệch vị trí < 0,1mm. Do vậy, nguồn phóng xạ Co-60 rút từ 201 (Cấu tạo Gamma cổ điển) xuống còn 30 nguồn (Cấu tạo Gamma quay) nhưng tổng hoạt độ phóng xạ vẫn là 6.000 Ci. Nhờ vậy mà việc thay nguồn Co-60 khi hoạt độ giảm được dễ dàng hơn và đỡ tốn kém (Mai Trọng Khoa và cs [60]). Hơn nữa, nguồn và Collimator quay quanh đầu bệnh nhân trong khi chiếu xạ đã làm giảm được tối đa liều tới tổ chức não lành xung quanh. Do đó, xạ phẫu bằng dao gamma quay có thể chỉ định cho những bệnh nhân cao tuổi hoặc trẻ tuổi hơn, đặc biệt ưu việt hơn dao gamma cổ điển đối với những khối u ở vị trí sâu và nguy hiểm như u thân não.
Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh như cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, cùng các máy tính chuyên dụng có cấu hình mạnh cho phép hệ thống dao Gamma quay tiến hành điều trị hữu hiệu các khối u lành tính và ác tính, dị dạng mạch máu và các bệnh lý sọ não khác mà trước đó rất khó hoặc không thể can thiệp được bằng phẫu thuật mở (Wiant và cs, 2009) [61].
Hệ thống dao Gamma quay tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai là Gamma ART-6000 ™ (RGS); thiết kế dựa trên một số bằng sáng chế, cấp phép của Hiệp hội xạ phẫu Hoa Kỳ. Đây là thiết kế mới nhất của hệ thống xạ phẫu dao Gamma quay (RGS) kết hợp tính chính xác của hệ thống dao Gamma cổ điển, sử dụng nguồn bức xạ Co-60 và kỹ thuật xạ trị lập thể dựa trên máy gia tốc, hình thành nên kỹ thuật xạ phẫu lập thể (Mai
Trọng Khoa và cs [60]).
Theo tổng kết của GS. TS. Frank Kryspel - Chủ tịch Hội xạ phẫu Mỹ: trong số 1796 bệnh nhân dùng dao Gamma điều trị bệnh lý tổn thương mạch máu não (Arteriovenous Malfonrmations) thì có 71% - 81% tổn thương bị phá hủy. Theo Steinner, nếu thể tích khối u 0,1cm³ thì số tổn thương bị phá hủy là 100%; nếu khối u có thể tích 1- 4cm3 thì khối u bị phá hủy là 85% trong tổng số bệnh nhân điều trị. Qua các nghiên cứu trên có thể thấy xạ phẫu bằng dao Gamma có hiệu quả khá cao [62].
Tuy nhiên không phải u não nào cũng xạ phẫu được bằng dao Gamma. Tổng kết cho thấy phẫu thuật bằng dao Gamma chỉ hiệu quả ở những u có đường kính dưới 3cm. Điều này có nghĩa là kỹ thuật này chỉ có hiệu quả khi phát hiện và điều trị bệnh ở giai đoạn sớm chứ không phải điều trị được bất cứ khối u não ở bất kỳ giai đoạn nào.
c. Chỉ định xạ phẫu cho u não và một số bệnh lý sọ não bằng dao gamma
Tác giả Bruce E. Pollock, Deborah A. Gorman, Paula J. Schomberg và cs năm 1999 [63] ở Bệnh viện Mayo Clinic Rochester dựa trên cấu tạo và nguyên lý hoạt động của phương pháp xạ phẫu Gamma Knife đã đưa ra chỉ định xạ phẫu như sau: (bảng 1.8)
Bảng 1.8: Chỉ định xạ phẫu cho một số u não và bệnh lý sọ não
Bệnh lý
Dị dạng động - tĩnh mạch não
U máu thể hang
Đau dây V
U ác tính
Tổn thương di căn não
U thần kinh đệm: u sao bào, u sao bào giảm biệt hóa, u nguyên bào thần kinh đệm, u thần kinh đệm ít nhánh, u màng não thất, u nguyên tủy bào, u sao bào lông…
U sọ hầu, một số u khác. Khối u lành tính U dây VIII U màng não U tuyến yên Các u dây thần kinh khác
d. Chỉ định liều xạ phẫu cho u não và một số bệnh lý sọ não
Năm 2007, John C. Flickinger, Douglas Kondziolka, Ajay Niranjan và cs[64] đưa ra liều xạ phẫu như sau:
Bảng 1.9: Liều xạ phẫu theo kích thước khối u
Đường kính khối u (mm) Thể tích khối u (cm³) Liều lớn nhất (Gy)
12,5- 20 1,02- 4,19 24
22,5- 30 5,96- 14,1 18
32,5 18 15
Bảng 1.10: Liều xạ phẫu cho khối u ở vị trí thân não
(Căn cứ vào giá trị tới hạn chịu đựng của thân não (phụ lục 2) và mối tương quan sinh học giữa liều và hiệu quả điều trị [60])
Kích thước khối u Liều xạ phẫu (Gy)
U chiếm 1/3 thân não < 14,4
U chiếm 2/3 thân não < 13,5
U chiếm hết thân não < 13,1
e. Biến chứng chung sau xạ phẫu bằng dao gamma
Các ảnh hưởng ngay sau xạ phẫu bằng dao gamma
Các tác giả Pollock BE (2001) [65], Susan CP (2007) [66], phân tích ảnh hưởng trên mô não sau xạ phẫu thành ba loại tùy thuộc vào thời gian xuất hiện: (1) phản ứng cấp, (2) phản ứng sớm, (3) phản ứng muộn. Nghiên cứu cho thấy phản ứng trong 2 loại đầu thường tự khỏi nhanh, phản ứng trong nhóm thứ 3 thường là tổn thương vĩnh viễn.
Phản ứng cấp: Các phản ứng cấp sau xạ phẫu gây ra do phù não hoặc do hoạt động điện hóa học ngoại lai quá mức bên trong não với các dấu hiệu lâm sàng như nhức đầu, buồn nôn, nôn, thay đổi thị lực, thất điều, khiếm khuyết thần kinh khu trú, động kinh, chán ăn.
Phù não: Rubin và Casarett mô tả phù não rất sớm ngay sau xạ phẫu, phù não có thể làm tăng áp lực nội sọ và các dấu hiệu thần kinh khu trú. Hầu hết các trường hợp phù não đáp ứng tốt với corticoid. Mức độ phù não sau xạ phẫu phụ thuộc vào liều và thể tích khối u được chiếu xạ. Do đó, với từng trường hợp cụ thể ta có thể tiên lượng được nguy cơ phù não để chủ động điều trị kịp thời [66]
Động kinh: Theo Susan CP và cs dấu hiệu động kinh đôi khi cũng gặp nhưng ít hơn, thông thường xuất hiện ở những bệnh nhân có tiền sử động kinh trước đó. Động kinh sau xạ phẫu thường là cơn động kinh cục bộ và chấm dứt sau khi điều trị thuốc chống động kinh. Tuy nhiên triệu chứng và tần suất động kinh còn phụ thuộc vào vị trí, kích thước tổn thương [66].
Phản ứng muộn:
Tìm hiểu dấu hiệu này Susan CP và cs năm 2007 cho thấy các phản ứng muộn của xạ phẫu xuất hiện trên lâm sàng từ một vài tuần đến vài tháng sau điều trị với các biểu hiện mệt mỏi, mau quên, sợ hãi, có thể rối loạn ý thức tăng dần. Có thể xuất hiện các dấu hiệu của tổn thương các dây thần kinh II, III, IV, V, VII và VIII. Trên phim chụp MRI có hình ảnh mất myelin và hoại tử mô não [66].