Ở những thập niên trước, việc chẩn đoán u thân não chủ yếu dựa vào đặc điểm lâm sàng, dấu hiệu thần kinh khu trú và hội chứng tăng áp lực nội sọ. Những năm gần đây, mặc dù phương tiện chẩn đoán hình ảnh phát triển mạnh mẽ nhưng cũng không thể thay thế được những dấu hiệu lâm sàng kinh điển. Do đó khai thác kỹ lưỡng các triệu chứng lâm sàng là một trong những yếu tố quan trọng góp phần định hướng sử dụng các phương tiện can thiệp cận lâm sàng trong chẩn đoán xác định bệnh.
Kết quả ở bảng 3.4 cho thấy bệnh nhân u thần kinh đệm bậc thấp thân não có biểu hiện lâm sàng với nhiều triệu chứng khác nhau, nổi bật là những dấu hiệu của thần kinh vận động, tăng áp lực nội sọ, dấu hiệu của mắt, rối loạn thăng bằng, rối loạn cảm giác của cơ quan hầu họng.
Triệu chứng đau đầu hay gặp nhất, chiếm tỷ lệ 73% trong số các bệnh nhân nhập viện, đây cũng là triệu chứng chung của u não. Đau đầu làm cho bệnh nhân hoang mang, sợ hãi mất kiểm soát, tinh thần u uất. Kết quả này phù hợp với kết quả của Đồng Văn Hệ [45] là 72-80%, Trần Đức Thái [96] là 83,87%. Đau đầu là hậu quả của hiện tượng tăng nhẹ nồng độ CO2 trong máu do ngủ sâu, hiện tượng giãn mạch não và tăng áp lực nội sọ thoáng qua. Do đó đau đầu không có vị trí rõ rệt, thường giảm dần theo hoạt động thể chất.
Nôn xuất hiện muộn hơn đau đầu. Khi đau đầu dữ dội thì nôn, sau khi nôn thì đỡ đau đầu. Theo kinh điển thì nôn trong u não là nôn vọt, xảy ra vào buổi sáng khi đói, không liên quan đến bữa ăn. Nôn xuất hiện khi thay đổi tư thế nhanh, đột ngột. Đặc biệt u ở vị trí thân não sẽ kích thích các thể thụ cảm tại não thất IV và đè trực tiếp vào trung tâm nôn gây xuất hiện triệu chứng nôn không kèm theo đau đầu [97]. Trong nghiên cứu của chúng tôi triệu chứng nôn chiếm 46% cũng tương tự như nghiên cứu của Oğuz Çataltepe [98] dấu hiệu nôn chiếm 41,9%, Trần Chiến [82] dấu hiệu nôn chiếm 42%. Kiều
Đình Hùng [46] dấu hiệu nôn chiếm 93% cao hơn kết quả của chúng tôi, có lẽ trong nghiên cứu của Kiều Đình Hùng là những khối u thần kinh đệm ác tính xuất hiện ở bán cầu đại não và nhóm đối tượng nghiên cứu có kích thước khối u lớn hơn nên sự chèn ép nhu mô não gây tăng áp lực nội sọ chiếm tỷ lệ cao hơn. Theo nghiên cứu của Jean- Sésbastien Guillamo trên 48 bệnh nhân u thần kinh đệm thân não [81] dấu hiệu nôn chỉ chiếm 12% thấp hơn kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tuy nhiên nghiên cứu của tác giả chỉ đề cập đến u thần kinh đệm thân não ở người lớn.
Các dấu hiệu về mắt như giảm thị lực chiếm 43,2%, lác mắt chiếm 40,5%, hẹp thị trường thái dương là 40,5%, liệt nửa mặt 35,1%, nói khó 27%, nuốt khó 21,6%, nhìn đôi 27%, phù gai thị 18,9%, sụp mi 8,1%. Những triệu chứng này xuất hiện do khối u chèn ép hoặc gây ảnh hưởng trực tiếp đến nhân dây thần kinh số III, IV, VI, dễ làm chúng ta nhầm tới tổn thương của hệ thống thần kinh ngoại biên. Một số không ít bệnh nhân đến với chúng tôi từ dấu hiệu ban đầu là triệu chứng của mắt mà không chẩn đoán được do tổn thương ở thân não gây ra. Theo Jean- Sésbastien Guillamo nghiên cứu 48 bệnh nhân u thần kinh đệm thân não dấu hiệu nhìn đôi chiếm 40% [81]. Kết quả của S. Selvapandian dấu hiệu nhìn đôi ở trẻ em chiếm 45,1%; ở người lớn chiếm 44,3% [99] cao hơn kết quả nghiên cứu của chúng tôi. Nhìn đôi là triệu chứng thường gặp của những u thuộc cầu não do tổn thương nhân dây thần kinh chi phối vận nhãn. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân có u ở cầu não chiếm cao nhất 56,8% nhưng biểu hiện nhìn đôi chỉ có 27%, có lẽ đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là những bệnh nhân u thần kinh đệm bậc thấp có kích thước khối u ≤ 3cm trong chỉ định xạ phẫu dao gamma quay, nên có thể ít gây tổn thương các dây thần kinh chi phối về mắt hơn.
Kết quả ở bảng 3.4 cho thấy triệu chứng yếu nửa người chiếm 62,2% do khối u chèn ép trực tiếp vào bó thần kinh chi phối vận động. Yếu nửa người diễn biến tăng dần dẫn đến liệt hoàn toàn, lâu ngày teo cơ gây tàn tật, ảnh hưởng nghiêm trọng tới chất lượng sống. Kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh nhân yếu nửa người khi đến viện trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn kết quả nghiên cứu
của Jean- Sésbastien Guillamo [81] là 42%, Mai Trọng Khoa [93] là 52% và S.Selvapandian [99] nghiên cứu ở trẻ em chiếm 54,9%, ở người lớn là 50%. Nghiên cứu của Maciej S. Lesniak và cs [92] trên 57 bệnh nhân u glioma ngấm thuốc sau tiêm, phân tích các dấu hiệu lâm sàng theo vị trí u ở cuống não (12%); cầu não (37%); hành tủy (51%), kết quả nhận định: triệu chứng đau đầu chiếm (57%; 81%; 90%), nôn (29%; 71%; 83%), mất thăng bằng (29%; 86%; 41%), liệt nửa người (43%; 76%; 17%) tương ứng với u ở cuống não, cầu não và hành tủy. Tuy nhiên đối tượng nghiên cứu của Maciej S. Lesniak là những bệnh nhân u thần kinh đệm thân não ngấm thuốc sau tiêm.
Triệu chứng rối loạn thăng bằng, trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm 70,3%. Đây là triệu chứng thường gặp của những khối u thuộc hố sau, ảnh hưởng trực tiếp tới chức năng thăng bằng của cơ thể làm bệnh nhân đi lại khó khăn, múa vờn, rung giật. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như nghiên cứu của tác giả Jean- Sésbastien Guillamo [81] chiếm 61%, S.Selvapandian [99] là 76,7%; Nguyễn Thanh Đoan Thư [100] là 75%. Tuy nhiên, tác giả Nguyễn Thanh Đoan Thư chỉ nghiên cứu một loại u máu thể hang ở cầu não.
Tóm lại kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở 37 bệnh nhân u thần kinh đệm bậc thấp thân não có biểu hiện lâm sàng với nhiều triệu chứng khác nhau. Ngoài dấu hiệu chung của tăng áp lực nội sọ nổi bật là các dấu hiệu tổn thương hệ vận động, tổn thương nhân và dây thần kinh chi phối mắt, tổn thương dây thần kinh chi phối hầu họng và rối loạn cảm giác, thân nhiệt.
4.1.7. Thang điểm Karnofski trước xạ phẫu
Thang điểm Karnofski là thang điểm lâm sàng phản ánh được tình trạng cũng như chất lượng sống của người bệnh trước và sau điều trị. Dựa vào thang điểm Karnofski chúng tôi đánh giá được tình trạng bệnh nhân trước khi vào viện cũng như yếu tố tiên lượng bệnh. Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm 40-50 điểm chiếm tỷ lệ cao nhất là 51,4% (bảng 3.5), đây là nhóm bệnh nhân nặng cần phải được sự chăm sóc giúp đỡ trong sinh hoạt. Qua đó cũng cho thấy những bệnh nhân u thân não có tiên lượng thường nặng, để lại nhiều hậu quả và di chứng tàn phế. Những đối tượng này càng cần được sự quan
tâm hơn nữa của cộng đồng và xã hội. Nhóm bệnh nhân có thang điểm 80- 100 và 60-70 điểm lần lượt chiếm tỷ lệ là 24,3% ; 24,3%. Trước điều trị chúng tôi không gặp trường hợp nào có nhóm điểm Karnofski 10-30 điểm. Ở nhóm 80-100 điểm bệnh nhân vẫn có thể sinh hoạt bình thường, các triệu chứng lâm sàng thường kín đáo. Ở nhóm 60-70 điểm bệnh nhân không tự sinh hoạt bình thường được nhưng cũng còn có thể tự lo cho bản thân. Trong nghiên cứu của Jean- Sésbastien Guillamo [81] điểm Karnofski trung bình 80 (50-100 điểm), nghiên cứu của Santosh Kesari và cs [101] điểm Karnofski trung bình 80 (30-100 điểm). Tác giả Thomas Reithmeier và cs nghiên cứu ở 104 bệnh nhân glioma thân não trong đó nhóm điểm Karnofski trung bình là 80 điểm [15]. Kết quả của các tác giả cho thấy đối tượng nghiên cứu có tình trạng bệnh tốt hơn tình trạng bệnh trong đối tượng nghiên cứu của chúng tôi. Tìm hiểu thang điểm Karnofski ở những bệnh nhân glioma vùng trên lều cho thấy kết quả nghiên cứu của Trần chiến [82] có thang điểm Karnofski 70-80 điểm chiếm 65,3%; nhóm thang điểm Karnofski 90-100 điểm chiếm 23,3%; không có trường hợp nào bệnh nhân có mức điểm dưới 60. Tuy nhiên phương pháp điều trị của tác giả là những bệnh nhân phẫu thuật mổ mở cần phải gây mê hồi sức sau mổ.
Như vậy, đối tượng nghiên cứu của chúng tôi thuộc nhóm những bệnh nhân có yếu tố tiên lượng xấu hơn chủ yếu ở nhóm III (40-50 điểm) không tự chăm sóc sinh hoạt được, cần có sự giúp đỡ của gia đình và xã hội. Do đó, lựa chọn phương pháp điều trị an toàn, hiệu quả cho người bệnh là rất quan trọng. Một lần nữa lại cho thấy phương pháp xạ phẫu bằng dao gamma quay chỉ định điều trị được cho cả những bệnh nhân trong tình trạng bệnh nặng hơn so với tình trạng bệnh được chỉ định bằng các phương pháp khác.
4.2. Đặc điểm hình ảnh u thần kinh đệm bậc thấp thân não trên CT và MRI
4.2.1. Đặc điểm về vị trí u
37 bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành chụp CT và MRI cho thấy: 27% bệnh nhân có u ở cầu não, 56,8% có u ở cuống não, 16,2% có u ở hành tủy (biểu đồ 3.3). Theo Fuchs I và cs (2002) [69] u ở cầu não chiếm 57,14%, cuống não chiếm 33,33%, hành tủy chiếm 9,5%. Kết quả của S. Selvapandian [99] cho thấy 80-85% các u thần kinh đệm xuất phát từ
cầu não. Nghiên cứu của Landolfi và cs [73] u ở cầu não là 68,42%, cuống não là 10,53%, hành tủy là 21,05%. Nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả đều cho thấy u thân não đa số gặp ở cầu não, sau đến cuống não, hành tủy ít gặp hơn. Điều này lý giải rằng phải chăng sự phân bố vị trí u trong thân não nhiều ở cầu não, ít hơn cả là ở hành tủy có thể do cấu trúc giải phẫu, cũng có thể do những khối u ở hành tủy diễn biến nhanh, tình trạng nặng, bệnh nhân thường tử vong trước khi vào viện.