Trên thế giới,vấn đề chăm sóc và vệ sinh dinh dưỡng được xem như một nội dung quan trọng trong công tác TVCSHT người nhiễm HIV/AIDS. Các nghiên cứu cũng chỉ rõ vai trò và hiệu quả của những can thiệp tác động đến chế độ vệ sinh và dinh dưỡng cho người nhiễm [105], [106], [122], [127]. Trái lại, tại Việt Nam, vấn đề này chưa được người nhiễm, gia đình và các chương trình can thiệp quan tâm đứng mức. Ngoại trừ tỷ lệ người nhiễm ăn thức ăn bữa trước không đun lại trong nghiêm cứu này giảm xuống rõ rệt (chỉ số 9), tỷ lệ người nhiễm HIV có thói quen uống nước lã, nước đá ngoài hàng/quán, thói quen ăn rau sống (chỉ số 6 - 8) chưa có thay đổi hoặc thay đổi không đáng kể (p>0,05). Mặt khác, người nhiễm HIV và cả những bệnh nhân AIDS chưa được hỗ trợ về dinh dưỡng. Nguyên nhân của việc thực hiện kém hiệu quả nội dung này do nguồn lực hạn chế, do chưa coi trọng nên chưa đưa vào các nội dung tư vấn cho người nhiễm HIV/AIDS. Ngoài ra, còn có nhiều quan điểm trái ngược về sự cần thiết cũng như tính công bằng xã hội trong việc hỗ trợ dinh dưỡng miễn phí cho người nhiễm HIV/AIDS khi mà còn nhiều đối tượng chính sách, gia đình có công với cách mạng, người nghèo ở vùng sâu, vùng xa chưa được quan tâm và giải quyết thỏa đáng.
Không giống nội dung chăm sóc và vệ sinh dinh dưỡng, sự quan tâm, hỗ trợ khác của gia đình và cộng đồng sau 4 năm can thiệp đã đạt kết quả tốt. Những số liệu về tỷ lệ người nhiễm HIV/AIDS tỷ lệ người nhiễm được gia đình và cộng đồng chăm sóc, hỗ trợ đã tăng lên rõ rệt (chỉ số 11, 13), tỷ lệ bị gia đình và cộng đồng ruồng bỏ, xa lánh cũng đã giảm sau
can thiệp, tuy nhiên chưa có ý nghĩa thống kê với p>0,05 (chỉ số 10, 12). Đánh giá sau 2 năm can thiệp (2002 - 2004) tại 5 tỉnh Lai Châu, Quảng Trị, An Giang, Kiên Giang và Đồng Tháp của Ngân hàng Phát triển châu Á [10] cũng nhận xét: nhìn chung, tỷ lệ gia đình đã biết tình trạng nhiễm HIV của người thân tại 5 tỉnh đều cao trên 90% và đa số đã chấp nhận, giúp đỡ họ. Như vậy, mặc dù trong thời gian qua công tác tư vấn, truyền thông được tăng cường với nhiều nội dung và hình thức phong phú đã làm chuyển đổi nhìn nhận của đại bộ phận cộng đồng về căn bệnh HIV/AIDS, nhưng để tiến tới xoá bỏ sự xa lánh, ruồng bỏ của gia đình và cộng đồng đối với người nhiễm HIV/AIDS đòi hỏi phải nỗ lực nhiều hơn nữa trong công tác truyền thông, tuyên truyền về chống kỳ thị, phân biệt đối xử với người nhiễm HIV/AIDS. Vì vậy, vấn đề tăng cường hơn nữa sự tham gia của các ban ngành, đoàn thể và cộng đồng cho hoạt động này cần được quan tâm thực hiện trong thời gian tới.
4.2.3. Tiếp cận dịch vụ của người nhiễm HIV/AIDS
Sau 4 năm can thiệp, người nhiễm HIV/AIDS tại các địa bàn nghiên cứu đã có khả năng tiếp cận với các dịch vụ dễ dàng hơn. Các tỷ lệ người nhiễm HIV/AIDS được điều trị nhiễm trùng cơ hội, điều trị ARV, được chụp X - Quang phát hiện Lao (chỉ số 14 - 16); được cung cấp BCS, nhận được BKT; được hỗ trợ từ đồng đẳng viên, được sinh hoạt câu lạc bộ (chỉ số 17 - 20) đều tăng rõ rệt, có ý nghĩa thống kê (p<0,01 và p<0,05). Như vậy, việc bố trí các dịch vụ tại cộng đồng (tuyến huyện/thành/thị, xã/phường) rõ ràng đã gần gũi, thân thiện và dễ dàng tiếp cận hơn đối với người nhiễm HIV/AIDS. Đánh giá sau 2 năm can thiệp của Ngân hàng Phát triển Châu Á cũng nhận xét: những can thiệp đã làm thay đổi nhận thức của cộng đồng đối với người nhiễm HIV/AIDS. Tỷ lệ người nhiễm nhận được các hỗ trợ đã tăng rõ rệt so với điều tra cơ bản (từ 46,7% lên 79,1%) [10]. Tuy vậy, tại nghiên cứu này, tỷ lệ người nhiễm HIV/AIDS nhận được tờ rơi, tờ bướm 6 tháng trước điều tra (73,1%) không tăng mà giảm so với trước can thiệp (chỉ số 21). Điều này có thể giải thích là do kinh phí của dự án những năm gần đây bị cắt giảm do Việt Nam đã vượt qua mức thu nhập trung bình, mặt khác nguồn kinh phí chương trình mục tiêu cũng hạn hẹp nên lượng tờ rơi, tờ bướm giảm mạnh so với giai đoạn đầu của can thiệp.
Nhìn chung, sau 4 năm triển khai các hoạt động can thiệp cộng đồng, các nội dung đề ra đã thu được kết quả tốt, hiệu quả của can thiệp cộng đồng đã thể hiện rõ rệt ở việc thay đổi của hầu hết các chỉ số. Điều này cho thấy: nghiên cứu đã xác định đúng hành vi, nhu cầu và thực trạng của công tác TVCSHT cho người nhiễm HIV/AIDS. Những hiệu quả thu được còn cho thấy: hoạt động TVCSHT người nhiễm HIV/AIDS tại cộng đồng là phù hợp và cần
nhân rộng. Mặc dù, cũng phải nhận thấy, tuy đã có chuyển biến tốt sau 4 năm tiến hành các hoạt động can thiệp, một số nội dung hoạt động TVCSHT người nhiễm HIV/AIDS còn hạn chế, chưa đạt yêu cầu. Các hành vi lây truyền HIV qua cả 3 đường lây ở người nhiễm HIV/AIDS còn cao. Việc duy trì và tăng cường các hoạt động TVCSHT người nhiễm HIV/AIDS tại cộng đồng trong thời gian tới vẫn cần thiết, cấp bách.
4.2.4. Hành vi nguy cơ lây truyền HIV của người nhiễm HIV/AIDS
4.2.4.1.Tiêm chích ma túy không an toàn
Do được TVCSHT và được cấp phát BKT nên hành vi TCMT không an toàn được cải thiện đáng kể tại địa bàn triển khai sau 4 năm can thiệp cộng đồng. Tỷ lệ người nhiễm HIV còn TCMT tháng trước điều tra (chỉ số 22) đã giảm rõ rệt (p< 0,01), Tuy vậy, tỷ lệ người nhiễm HIV/AIDS có TCMT trong tháng trước điều tra vẫn dùng chung BKT (chỉ số 23) giảm chưa nhiều, không có ý nghĩa thống kê (p>0.05). Nghiên cứu của Nguyễn Văn Kính tại Hà Nội, Hải Phòng, Quảng Ninh [59] cũng cho thấy hiệu quả thay đổi hành vi ở những người TCMT nhiễm HIV/AIDS: tỷ lệ còn TCMT trong tháng trước điều tra giảm từ 96,4% xuống 72,1%; tỷ lệ dùng lại BKT giảm từ 24,3% xuống 17,3% và đưa BKT cho bạn chích từ 16,6% xuống còn 12,1%.
Kết quả can thiệp của dự án ”cộng đồng hành động phòng chống AIDS” tại Lai Châu, Quảng Trị, Đòng Tháp, An Giang và Kiên Giang [10] cũng cho biết hiệu quả thay đổi hành vi nguy cơ ở những người TCMT nhiễm HIV: tỷ lệ dùng riêng BKT đã tăng từ 16,0% lên 76,4 %.
4.2.4.2. Quan hệ tình dục không an toàn
Đã có những thay đổi nhất định trong hành vi QHTD an toàn của nam nhiễm HIV với GMD, tỷ lệ không sử dụng BCS đã giảm trong cả lần QHTD gần nhất cũng như trong 12 tháng trước cuộc điều tra đánh giá sau can thiệp (chỉ số 24 - 26). Song, sự thay đổi này còn hạn chế, chưa có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Đối với BTTX, tỷ lệ không thường xuyên sử dụng BCS đã không giảm cả trong lần QHTD gần nhất và trong 12 tháng trước cuộc điều tra đánh giá sau can thiệp (chỉ số 27, 28). Điều này thể hiện ý thức cộng đồng chưa tốt của người nhiễm là nam giới trong việc ngăn ngừa lây truyền dịch bệnh. Ở nữ giới nhiễm HIV, có sự biến chuyển đáng kể hành vi QHTD không an toàn với BTTX (chỉ số 29, 30). Tỷ lệ sử dụng BCS đã tăng cả trong lần QHTD gần nhất cũng như 12 tháng trước điều tra sau can thiệp. Tuy nhiên, sự thay đổi của các chỉ số chưa có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Kết quả nghiên cứu của dự Quỹ toàn cầu cho thấy, sau 2 năm can thiệp 2006 - 2008 cho thấy, ở khu vực miền Bắc: tỷ lệ không sử dụng BCS trong lần QHTD gần nhất với GMD không giảm mà tăng từ 24,0% lên 33,4%, tỷ không thường xuyên sủ dùng BCS trong 12 tháng trước cuộc điều tra cũng không giảm mà tăng từ 51,5% lên 67,2%; tuy nhiên, ở khu vực miền Trung và miền Nam: tỷ lệ không sử dụng BCS trong lần QHTD gần nhất với GMD giảm rõ rệt từ 27,7% xuống 13,9% (CSHQ: 49,8%), tỷ không thường xuyên sử dụng BCS trong 12 tháng trước cuộc điều tra cũng giảm từ 57,1% xuống 50,1% (CSHQ: 13,2%) [5].
Hiệu quả can thiệp của Ngân hàng Phát triển châu Á sau 2 năm triển khai các hoạt động cũng chỉ ra: tỷ lệ sử dụng BCS đã tăng rõ rệt cả trong lần QHTD gần nhất (từ 50,0% lên 81,7%) cũng như trong 12 tháng trước điều tra đánh giá lại (từ 24,2% lên 60,8%) [63]. Như vậy, các nội dung can thiệp giảm nguy cơ trong QHTD cho đối tượng nhiễm HIV/AIDS được đánh giá là cần thiết, phù hợp, bước đầu đạt hiệu quả nhất định, nhưng cần được tăng cường và duy trì trong thời gian dài.
Việc giảm hành vi nguy cơ trong QHTD liên quan nhiều đến thái độ, sự chấp nhận và chia sẽ giữa các cập bạn tình. Trong việc thực hiện hành vi an toàn tình dục và tham gia các hoạt động dự phòng, phụ nữ thường có vai trò thụ động. Rào cản lớn nhất đối với việc xét nghiệm HIV và tiết lộ tình trạng nhiễm HIV ở phụ nữ bao gồm: lo sợ phản ứng của bạn tình khi thông báo kết quả xét nghiệm, đối mặt với việc phải đưa ra quyết định... Sự cảm nhận về nguy cơ cá nhân có khả năng lây nhiễm HIV/AIDS là yếu tố chủ yếu làm cho phụ nữ vượt qua rào cản đến các cơ sở xét nghiệm HIV. Mặt khác, khi các cặp bạn tình được tư vấn và hỗ trợ đầy đủ, bản thân họ sẽ giúp nhau thực hiện các hành vi an toàn [119]. Đây là những khía cạnh cần quan tâm trong việc điều chỉnh nội dung hoạt động TVCSHT cho người nhiễm HIV/AIDS trong thời gian tới.
4.2.4.3. Sinh con sau nhiễm HIV
Nhìn chung, đã có sự thay đổi hành vi sinh con của người nhiễm HIV/AIDS sau 4 năm can thiệp: tỷ lệ sinh con sau nhiễm HIV đã giảm sau can thiệp (chỉ số 31). Tuy nhiên, vấn còn 15,7% đối tượng vẫn sinh con sau nhiễm, đặc biệt tỷ lệ dự định sinh con trong thời gian tới (15,4%) tăng hơn sau can thiệp (chỉ số 32). Điều này có thể lý giải do hiệu quả của truyền thông, tư vấn về vấn đề này trong quá trình can thiệp còn hạn chế, hoặc do mong muốn sinh con ở người nhiễm cao (họ chấp nhận sinh con với bất cứ giá nào), hoặc có thể do tác động của hiệu quả tốt của chương trình DPLTMC trong những năm gần đây, có một
tỷ lệ khá cao trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm không bị lây truyền bệnh khi mẹ và con được dùng thuốc dự phòng. Nghiên cứu của Nguyễn Trọng Thắng tại Hải Phòng cũng cho thấy, trong năm 2005 và 2006 có 23.106 phụ nữ mang thai sinh con làm xét nghiệm HIV đã phát hiện 122 phụ nữ mang thai nhiễm HIV (tỷ lệ nhiễm HIV: 0,53%). Trong số 64 trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV được xét nghiệm có tỷ lệ HIV (+) là 9,4%, trong đó lây từ mẹ có dùng thuốc dự phòng lây truyền mẹ - con (8,9%) và từ mẹ không dùng thuốc là 10,5% [76]. Với sự phát triển không ngừng của khoa học, các tài liệu hướng dẫn đã nêu, người mẹ mang thai bị nhiễm HIV nếu được điều trị dự phòng bằng thuốc chống HIV ngay từ đầu tuần thai thứ 28, thì khả năng lây nhiễm HIV từ mẹ sang con giảm xuống còn từ 2 - 8% [31]. Điều này mang lại hy vọng nhiều cho những người nhiễm HIV/AIDS mong muốn có con và việc áp dụng, triển khai chương trình dự phòng lây truyền mẹ - con rộng rãi sẽ mang lại lợi ích to lớn. Trong thời gian tới nội dung này cần được tăng cường trong các hoạt động TVCSHT người nhiễm HIV/AIDS, vì đây là một trong 3 đường lây truyền cơ bản của HIV. Người nhiễm cần được tư vấn, cung cấp đầy đủ thông tin để hạn chế hoặc từ bỏ ý định sinh con sau nhiễm HIV. Tuy nhiên, nhu cầu có con là một trong những quyền của con người mà pháp luật không ngăn cấm, do vậy để hạn chế tối đa việc lây truyền HIV từ mẹ sang con thì người mẹ cần được tư vấn, chăm sóc, hỗ trợ và điều trị dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con sớm ngay sau khi có xét nghiệm HIV dương tính, nếu họ vẫn mong muốn sinh con.
4.2.5. Ưu điểm, hạn chế và khả năng áp dụng biện pháp can thiệp tư vấn, chăm sóc, hỗ trợ người nhiễm HIV/AIDS tại cộng đồng
Ưu điểm lớn nhất của biện pháp can thiệp là tính bền vững do việc thiết lập các hoạt động trên nền tảng của mạng lưới y tế quốc gia. Trong biện pháp can thiệp TVCSHT này, việc đầu tư cơ sở vật chất không đòi hỏi nhiều kinh phí: hệ thống phòng tư vấn, trang thiết bị xét nghiệm... là sẵn có. Ngoài một số đồng đẳng viên, các thành viên còn lại hoạt động trong các nhóm của mô hình đều là thành viên của y tế tuyến huyện/thành/thị, xã/ phường và một số tổ chức đoàn thể (đã hưởng lương). Điều này cũng đã hạn chế được chi phí nhân sự, đào tạo cơ bản, xây dựng kỹ năng làm việc... Mặt khác, biện pháp can thiệp còn giải quyết tốt phương châm tại chỗ và xã hội hóa trong các hoạt động phòng chống HIV/AIDS. Các hoạt động TVCSHT đã tác động trên một cộng đồng rộng lớn, tăng khả năng tiếp cận
dịch vụ cho nhiều đối tượng và đặc biệt góp phần giảm kỳ thị, phân biệt đối xử của cộng đồng đối với người nhiễm HIV/AIDS.
Trên cơ sở thành công của biện pháp can thiệp này, năm 2013 và 2014 với sự hỗ trợ của Dự án FHI, Quỹ toàn cầu và CTMT quốc gia, Nghệ An đã mở rộng và áp dụng có bổ sung cải tiến để phù hợp với đặc thù địa bàn tại Quế Phong và Quỳ Châu là hai huyện miền núi cao giáp biên giới với bạn Lào, chủ yếu là đồng bào dân tộc và có điều kiện kinh tế của người dân đặc biệt khó khăn. Hoạt động triển khai tại đây được lồng ghép ba dịch vụ: điều trị ARV, TVXNTN và điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng Methadone (gọi là mô hình 3 trong 1) ở tuyến huyện. Tuyến xã sử dụng các nhóm ĐĐV, CTV gắn với y tế thôn bản và huy động các tổ chức đoàn thể xã hội địa phương tham gia. Báo cáo sơ kết một năm triển khai cho thấy hiệu quả rõ rệt của mô hình về số người điều trị ARV, tuân thủ điều trị, giảm tỷ lệ tử vong, số người điều trị Methadone tăng nhanh và đặc biệt là cộng đồng xóm, bản đã thể hiện sự quan tâm chăm sóc, dùm bọc và hỗ trợ tại nhà hết sức có ý nghĩa cho người nhiễm HIV/AIDS [81].
Với thực tế công tác phòng chống HIV/AIDS hiện nay: nguồn kinh phí các dự án ngày càng cắt giảm, kinh phí từ CTMT quốc gia hạn chế và nguồn lực của địa phương gặp nhiều khó khăn, thì vai trò định hướng, điều phối của Bộ Y tế, Cục phòng chống HIV/AIDS và lãnh đạo chính quyền, ngành y tế các cấp là hết sức quan trọng và cấp thiết. Cần duy trì tính bền vững của các chương trình dự án, sử dụng tối đa nguồn lực sẵn có cũng như tăng cường hiệu quả các chương trình can thiệp, hỗ trợ và nâng cấp mạng lưới y tế quốc gia, tích cực huy động sự tham gia của các ban ngành, đoàn thể và áp dụng triển khai hoạt động TVCSHT người nhiễm HIV/AIDS tại cộng đồng cho tất cả các tỉnh/thành và các địa bàn trọng điểm về dịch HIV/AIDS.
Tóm lại, nghiên cứu đã đạt được cơ bản những mục tiêu đề ra. Luận án đã mô tả rõ nét hoạt động TVCSHT, hành vi nguy cơ lây truyền HIV của người nhiễm HIV/AIDS trước can thiệp và đánh giá được hiệu quả can thiệp tư vấn, chăm sóc, hỗ trợ người nhiễm HIV/AIDS tại cộng đồng ở 5 huyện của Nghệ An. Việc triển khai can thiệp tư vấn, chăm sóc, hỗ trợ người nhiễm HIV/AIDS tại cộng đồng ở 5 huyện đáp ứng được đòi hỏi về tính mới, tính cấp thiết của nghiên cứu đó là: các hoạt động của can thiệp chỉ được triển khai tại các huyện nghiên cứu; hoạt động được triển khai tại vùng trọng điểm nhất của tỉnh đó là thành phố Vinh và vùng đồng bào dân tộc miền núi của Nghệ An tại thị xã Thái Hòa, đây cũng là hoạt động đầu tiên về lĩnh vực này được triển khai tại các huyện miền núi và đáp
ứng được nhu cầu thực tế, mong mỏi của người dân tại các địa bàn can thiệp, đặc biệt là địa