4.1.4.1. Tiếp cận dịch vụ chăm sóc điều trị
Việc tiếp cận với dịch vụ chăm sóc, điều trị của người nhiễm HIV/AIDS còn nhiều bất cập. Trong nghiên cứu này, chỉ có 26,5% người nhiễm HIV/AIDS được điều trị ARV và chỉ có 37,5% nhận được điều trị dự phòng Cotrimoxazole và 40% đối tượng nhận được thuốc điều trị nhiễm trùng cơ hội. Thực tế đến năm 2004, tại hầu hết các tỉnh/thành phố chưa có nguồn thuốc hay kinh phí nào để điều trị đặc hiệu cho người nhiễm HIV/AIDS, mặt khác người nhiễm HIV/AIDS chủ yếu là đối tượng nghèo, nên không có khả năng mua những thuốc này. Do đó, tỷ lệ được điều trị đặc hiệu HIV trong nghiên cứu này (26,5%), cao hơn trong nghiên cứu năm 2006 của Dự án Quỹ Toàn cầu phòng chống HIV/AIDS tại Nghệ An (6,1%), tại Miền Bắc (12,7) và tại miền Nam (17,5%) [6] là phù hợp với bối cảnh thực tế của những năm đầu của chương trình điều trị ARV.
Tại Nghệ An, đợt điều trị ARV đầu tiên vào tháng 10/2006 từ nguồn thuốc của Chương trình mục tiêu quốc gia. Đầu năm 2007 các PKNT của dự án Quỹ toàn cầu mới bắt tiếp nhận bệnh nhân. Đến tháng 10/2007 sau khi Nghệ An được phê duyệt là tỉnh trọng điểm thứ 7 của cả nước về chương trình PEPFAR và từ đầu năm 2008 số bệnh được tham gia điều trị tăng lên nhờ nguồn thuốc ARV của chương trình này. Tính đến tháng 12/2008, tại Nghệ An có 5 cở sở điều trị nhiễm HIV/AIDS, gồm 4 PKNT người lớn và 1 PKNT trẻ em, với số bệnh nhân điều trị ARV toàn tỉnh mới chỉ dừng ở con số 350 người. Đây là tỷ lệ còn ở mức thấp và thể hiện các nhà lập kế hoạch cho phòng chống HIV/AIDS tại Nghệ An cần có những chính sách hợp lý để nâng cao độ bao phủ của chương trình [82].
Công tác điều trị đồng nhiễm Lao và HIV/AIDS cũng chưa tốt. Tại nghiên cứu này, mới chỉ có 34,7% đối tượng được chụp X - Quang để phát hiện lao, tỷ lệ được chẩn đoán mắc Lao là khá cao (12,2%), tuy vậy chỉ có 85,7% số người được chẩn đoán mắc Lao nhận được thuốc điều trị Lao miễn phí. Cũng giống các BLTQĐTD, nhiễm Lao và lây nhiễm HIV/AIDS có mối quan hệ thúc đẩy mật thiết. Trong một quần thể, đồng nhiễm Lao/HIV có tác động bùng nổ. Người nhiễm Lao vừa nhiễm HIV sẽ chuyển thành bệnh Lao cao gấp 30- 50 lần so với tỷ lệ Lao đơn thuần. Ngược lại, nhiễm HIV vừa bị mắc Lao: sẽ phát triển tình trạng nhiễm HIV thành bệnh AIDS nhanh hơn bình thường. Như vậy, Lao và HIV là hai bệnh dịch có liên quan mật thiết và tác động lẫn nhau làm tăng tỷ lệ bệnh nặng và tử vong cho người nhiễm HIV/AIDS. HIV làm cho Lao gia tăng nhiều, nhanh và dễ bị kháng thuốc. Lao làm cho nhiễm HIV tiến triển nhanh đến AIDS, dẫn đến tử vong sớm. Trên toàn cầu, Lao là bệnh NTCH hàng đầu ở người nhiễm HIV/AIDS [40], [44]. Tại Việt Nam, Tổ chức
Y tế thế giới ước tính có khoảng 148.000 bệnh nhân Lao (năm 2000), với tỷ lệ mắc: 189 ca bệnh/100.000 dân [38]. Tính đến năm 2012, Việt Nam xếp thứ 12 trong 22 nước có số bệnh nhân Lao cao nhất thế giới, với khoảng 180.000 bệnh nhân Lao có thêm hàng năm, trong đó 7.400 bệnh nhân HIV/Lao [29], [144]. Nghiên cứu của Phạm Thọ Dược trên nhóm NCMT tại Đắk Lắk năm 2011 cũng cho thấy, tỷ lệ nhiễm HIV chiếm 12,8%, trong đó tỷ lệ đồng nhiễm HIV/AIDS chiếm 2,7% [36]. Với sự hỗ trợ của chương trình chống Lao quốc gia, các hoạt động nhằm phát hiện, kiểm soát, dự phòng đồng nhiễm Lao/HIV đã được triển khai. Tuy vậy, do những khó khăn về tài chính và nhân lực, các hoạt động này chưa được tiến hành đồng bộ tại các tỉnh/thành trên toàn quốc.
4.1.4.2. Tiếp cận dịch vụ hỗ trợ
Cũng như tiếp cận dịch vụ chăm sóc điều trị, tiếp cận các dịch vụ hỗ trợ của người nhiễm HIV/AIDS tại Việt Nam đến thời điểm nghiên cứu còn khó khăn. Người nhiễm trong 6 tháng trước thời điểm điều tra mới nhận được chủ yếu là tài liệu truyền thông. Các hỗ trợ thực tế như nhận BCS, BKT; được giới thiệu khám điều trị các BLTQĐTD, được hỗ trợ đồng đẳng và được sinh hoạt câu lạc bộ còn rất hạn chế. Theo báo cáo của cục phòng chống HIV/AIDS Việt Nam: mặc dù can thiệp giảm tác hại đã được xác định là một trong những lĩnh vực trọng tâm của chiến lược phòng chống AIDS Quốc gia, nhưng đến nay vẫn chưa được triển khai trên diện rộng do thiếu nguồn lực và một số nơi là sự đồng thuận chưa cao, đặc biệt là chương trình phân phát BKT sạch [70], [71], [74], [104]. Độ bao phủ của chương trình cung cấp BKT hạn chế, kết quả một cuộc điều tra cho thấy: 97,0% đối tượng TCMT tại Hà Nội và Đà Nẵng, 88,0% tại Quảng Ninh và Cần Thơ không nhận được BKT miễn phí trong 6 tháng trước điều tra [32].
Trên thế giới, những can thiệp cho người nhiễm HIV/AIDS và các nhóm nguy cơ cao được nhiều nước áp dụng hiệu quả như: chương trình giảm tác hại, chương trình trao đổi BKT, chương trình tiếp thị BCS [56], [80]. Báo cáo tổng hợp từ 23 nghiên cứu trên 18.144 người sử dụng ma túy (13.164 người TCMT và 4.980 không tiêm chích) cho thấy: từ 3 - 6 tháng sau khi tham gia chương trình can thiệp giảm tác hại, 72,0% trong số những người tiêm chích đã ngừng hoặc giảm tần suất sử dụng. Gần 25% đối tượng tham gia cai nghiện ma túy. Trong số những người còn tiêm chích, gần 60% đã dừng hoặc giảm dùng chung BKT [20].
Biện pháp phát BKT sạch miễn phí nhằm làm giảm nguy cơ lây truyền HIV qua đường máu, do giảm tối thiểu việc dùng chung BKT và dụng cụ tiêm chích trong các đối
tượng TCMT, GMD có TCMT hoặc người nhiễm HIV/AIDS vẫn còn TCMT là rất cần thiết. Chương trình phát BKT sạch không thể ngăn hoặc làm giảm hành vi tiêm chích nhưng nó làm ngăn cản sự lây truyền HIV cũng như một số bệnh truyền nhiễm khác qua đường máu: viêm gan B và C [97]. Tại 103 thành phố của Australia, theo những dữ liệu được phân tích về chương trình cung cấp BKT sạch: đến năm 2000, đã dự phòng cho khoảng 25.000 trường hợp khỏi nhiễm HIV, 21.000 trường hợp khỏi nhiễm viêm gan B [3]. Nghiên cứu của Hurley, Jolley và Kaldor năm 1997, so sánh tỷ lệ hiện nhiễm HIV trong những người TCMT tại 81 thành phố ở Bắc Mỹ, châu Âu, châu Á và Nam Thái Bình Dương cho thấy: trong 52 thành phố không có chương trình trao đổi BKT, tỷ lệ hiện nhiễm HIV tăng trung bình hàng năm 5,9%, trong khi đó mức này giảm với tỷ lệ tương ứng 5,8% ở 29 thành phố khác có chương trình trao đổi BKT [3]. Một nghiên cứu khác tại thành phố New York: chương trình cung cấp BKT vô trùng đã làm giảm 70% tỷ lệ mới nhiễm HIV [111]. Tuy nhiên, cản trở về chính sách đối với chương trình trao đổi BKT vẫn còn khá lớn tại Mỹ, chương trình trao đổi BKT khó thực hiện và phân phối BKT thường là không hợp pháp [71]. Tại Việt Nam, sự gia tăng về tỷ lệ hiện nhiễm HIV trong đối tượng TCMT những năm qua thể hiện hiệu quả chưa cao của hoạt động cung cấp BKT sạch. Số BKT cung cấp chưa đủ để khuyến khích và duy trì sự thay đổi hành vi [30]. Trong nghiên cứu này, chỉ có 48,1% đối tượng được nhận BKT trong 6 tháng trước điều tra.
Chương trình tiếp thị xã hội BCS cũng được nhiều nước triển khai. Mục tiêu của chương trình là phòng và giảm lây nhiễm HIV qua đường tình dục. Người ta ước tính: nếu 1 triệu BCS được bán và sử dụng trên thị trường thì đã dự phòng cho 30 - 50 trường hợp khỏi lây nhiễm HIV/AIDS. Chương trình khuyến khích sử dụng BCS được nhiều nước áp dụng và chứng minh là có kết quả tốt [146], [147]. Trong khu vực Đông Nam Á, Thái Lan và Campuhia là 2 nước đã thực hiện chương trình khuyến khích sử dụng BCS thành công. Tại Thái Lan, song song với với việc tăng sử dụng BCS ở GMD là giảm đáng kể tỷ lệ mắc các BLTQĐTD và nhiễm HIV ở nhóm GMD. Tại Campuhia, chương trình can thiệp đã làm tăng tỷ lệ sử dụng BCS của nhóm GMD: từ 15,7% lên đến 90,0%, kết quả làm giảm tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm GMD: từ 42,0% xuống 29,0% trong những năm 1998-2002 [120], [146]. Tại Việt Nam, BCS dường như chưa được chấp nhận một cách rộng rải như một biện pháp đề phòng lây nhiễm HIV trong nhóm người có hành vi nguy cơ cao. Những nhà hàng, khách sạn có sẵn BCS cho khách làng chơi có nhu cầu có thể bị coi là chứa chấp mại dâm và người hành nghề mại dâm có mang BCS trong người có thể coi là bằng chứng hoạt động
mại dâm. Các chủ hàng bán lẻ tạp phẩm hoặc các chủ hàng ăn uống, quán bar, Karaoke....từ chối bán bao cao su vì sợ bị kết tội dính líu tệ nạn xã hội. Dù vậy, nếu so với phát/trao đổi BKT, chương trình tiếp thị BCS được đánh giá có hiệu quả cao hơn. Điều đó thể hiện trong việc cho phép đưa các thông diệp về BCS lên các phương tiện thông tin đại chúng, nhất là quảng cáo BCS trên truyền hình [1], [30]. Tại nghiên cứu này, có 62,8% đối tượng nhận được BCS trong 6 tháng trước điều tra.
Về mặt lý thuyết, người mắc BLTQĐTD có khả năng bị nhiễm HIV cao hơn người bình thường 2 - 9 lần [63]. Hơn nữa, BLTQĐTD là một chỉ số quan trọng về sự lây truyền HIV vì cả hai bệnh có nhiều điểm chung trong cơ chế bệnh nguyên và bệnh sinh. Ngoài ra, BLTQĐTD phản ánh được hành vi nguy cơ gần nhất tương đối chính xác hơn dữ liệu về tỷ lệ hiện nhiễm HIV bởi vì BLTQĐTD tồn tại trong khoảng thời gian tương đối ngắn [25]. Do vậy, phát hiện và điều trị sớm BLTQĐTD có ý nghĩa không chỉ làm hạn chế lây nhiễm HIV qua đường tình dục mà còn có ý nghĩa trong quản lý, giám sát tình trạng nhiễm HIV/AIDS trong một quần thể dân cư nhất định. Tuy nhiên hiện nay, có tới 90% số bệnh nhân mắc BLTQĐTD khám và chữa bệnh tại các hiệu thuốc, các cơ sở y tế tư nhân, trong khi các cơ sở này không có điều kiện xét nghiệm HIV. Trong nghiên cứu này, chỉ có 2,7% người nhiễm HIV/AIDS được giới thiệu khám, điều trị BLTQĐTD là rất thấp.
Như vậy, với những kết quả thu được trong nghiên cứu mô tả thực trạng, có thể đánh giá: hoạt động TVCSHT người nhiễm HIV/AIDS tại cộng đồng ở Nghệ An năm 2008 là chưa đạt yêu cầu đòi hỏi. Cần triển khai các hoạt động can thiệp về lĩnh vực này là vấn đề sức khỏe cấp thiết và đòi hỏi phải được ưu tiên.
4.1.5. Hành vi nguy cơ lây truyền HIV của người nhiễm HIV/AIDS
4.1.5.1. Tiêm chích ma túy không an toàn của người nhiễm HIV/AIDS
Kết quả nghiên cứu đã chỉ ra, 79,0% người nhiễm đã từng sử dụng ma túy, hầu hết sử dụng ma túy dạng tiêm chích (78,4% đối tượng điều tra). Một nghiên cứu tại Hà Nội cho biết, sau khi hút hít một thời gian hầu hết người nghiện đã chuyển sang tiêm chích để đáp ứng với sự quen thuốc và nhu cầu tăng liều [97]. Nghệ An là một trong những điểm nóng của cả nước về buôn bán, vận chuyển, tàng trữ và sử dụng ma túy trái phép, số người NCMT có hồ sơ quản lý toàn tỉnh rất cao (5.000 người vào cuối năm 2008) [92]. Theo số liệu giám sát trọng điểm năm 2007, tỷ lệ người nhiễm HIV/AIDS thuộc đối tượng nghiện ma túy tại Nghệ An rất cao (28,3%) [85].
Một vấn đề đáng lo ngại là: 67,1% đối tượng nghiên cứu vẫn tiếp tục TCMT trong tháng trước điều tra với tần suất người nhiễm HIV/AIDS sử dụng chung BKT cao: 24,4%. Tỷ lệ người nhiễm HIV/AIDS có TCMT trong tháng qua ở nghiên cứu này cao hơn nghiên cứu của Dự án Quỹ Toàn cầu phòng chống HIV/AIDS năm 2006 tại Nghệ An (60,2%) và khu vực miền Nam (34,0%), nhưng thấp hơn khu vực miền Bắc (71,0%) [6]. Trong nghiên cứu này, tỷ lệ dùng lại BKT của người khác (22,9%) và đưa BKT đã sử dụng cho người khác dùng (12,2%), thấp hơn nghiên cứu của Dự án Quỹ Toàn cầu phòng chống HIV/AIDS năm 2006 tại Nghệ An (dùng lại BKT 26,8%, đưa BKT 15,0%), khu vực miền Bắc (dùng lại BKT 23,7%, đưa BKT 19,3%) và khu vực miền Trung và miền Nam (dùng lại BKT 34,5%, đưa BKT 25,6%) [6]. Tuy nhiên, trong nghiên cứu này có tới 26,2% người nhiễm HIV (trong số có TCMT tháng trước điều tra) vừa TCMT dùng chung BKT lại vừa có QHTD với GMD trong tháng trước điều tra. Các số liệu trên cho thấy mức độ nguy hiểm của đại dịch HIV/AIDS không chỉ thể hiện ở tình trạng lây truyền HIV từ người nhiễm ra cộng đồng mà còn ở tình trạng tái nhiễm vi rút đối với người nhiễm HIV/AIDS. Những hành vi nguy cơ làm lây truyền HIV trong thời gian tới có thể còn tiếp tục gia tăng nếu không có những biện pháp can thiệp giảm tác hại tích cực cho nhóm TCMT, đặc biệt với những đối tượng nhiễm HIV/AIDS vẫn còn TCMT.
Những hành vi nguy cơ cao ở đối tượng TCMT được rất nhiều nghiên cứu trên thế giới đề cập tới. Theo chương trình kiểm soát ma túy của Liên hợp quốc, nghiện ma túy là một trong những nguy cơ làm HIV lan tràn. Tính đến năm 2000, toàn thế giới có hơn 3,3 triệu người bị nhiễm HIV bởi TCMT. Khoảng 150.000 - 200.000 người TCMT chết hàng năm và ít nhất một nửa số chết đó liên quan đến HIV/AIDS [130]. Tổ chức y tế thế giới coi sự kết hợp giữa nghiện ma túy và nhiễm HIV/AIDS là sự kết hợp thảm họa của thời đại [140]. Mặt khác, nghiện ma túy và HIV còn được coi là vấn đề sức khỏe công cộng toàn cầu. Vào năm 1999, 114 quốc gia và lãnh thổ xác nhận có nhiễm HIV/AIDS gắn với TCMT so với 52 nước vào năm 1992 [37].
Khi HIV nhiễm vào nhóm đối tượng TCMT, nguy cơ lây truyền cho người dùng chung BKT ngay lập tức và cao hơn bất cứ nhóm nguy cơ cao nào. Tại Rio De Janeiro, kể từ khi chương trình phân phát miễn phí BKT được triển khai, mức độ lây truyền HIV trong nhóm TCMT đã giảm từ 25,0% xuống 8,0% [99]. Trái lại, không tiệt trùng BKT làm tăng nguy cơ nhiễm HIV. Một nghiên cứu ở Longdao, Vân Nam, Trung Quốc trên 182 đối tượng TCMT cho kết quả: nhóm dùng BKT luộc sôi thường xuyên có nguy cơ nhiễm HIV thấp
hơn nhóm không luộc sôi BKT [149]. Nghiên cứu khác ở Trung Quốc cho biết: tại nước này, có khoảng 901.000 người sử dụng ma túy, trong đó khoảng 50% TCMT, 50% trong số đó có dùng chung BKT, ước tính số tiêm chích chung/ngày từ 450.500 đến 675.750 lần [37]. Dịch HIV trong nhóm TCMT thường lan tràn nhanh và bùng nổ mạnh. Sự lan truyền, bùng phát HIV trong nhóm người TCMT đã xuất hiện tại một số quốc gia nằm trong chương trình trình phòng chống AIDS toàn cầu, bao gồm Thái Lan (Bangkok, Chiang Mai), Ấn Độ (Manipur), Việt Nam (TP Hồ Chí Minh, Hải Phòng, Quảng Ninh) và Brazil (Santos). Dịch HIV trong nhóm TCMT cũng lây truyền nhanh tại nhiều quốc gia khác: Mỹ (New York), Scotland (Edinburgh), Nepal (Katmandul), Trung Quốc (Vân Nam), các quốc gia mới độc lập (Ucraina, Belarus, Moldova) và Nga (Moscow) [18].
Tại Việt Nam, kết quả Chương trình giám sát kết hợp hành vi và các chỉ số sinh học (IBBS) tại Việt Nam 2005 - 2006 (vòng I) và năm 2009 (vòng II) cho thấy, tỷ lệ hiện nhiễm HIV trong nhóm NCMT rất cao ở cả 2 vòng tại Hải Phòng (vòng I: 65,8%; vòng II: 48,0%) và Quảng Ninh (58,7% và 55,7%), cao tại Cần Thơ (36,6% và 31,9%) và TP Hồ chí Minh (34,0% và 46,1%), Hà Nội (23,9% và 20,7%), An Giang (13,3% và 15,7%) [9], [102]. Trong khi đó, tỷ lệ TCMT có dùng chung BKT trong vòng 1 tháng qua rất cao tại TP Hồ Chí Minh (35%), An Giang (29%), Đà Nẵng (25%) và Cần Thơ (16%), tỷ lệ này có thấp hơn ở Hà Nội (7%), Hải Phòng (6%) và Quảng Ninh (5%) [9]. Như vậy, tỷ lệ TCMT dùng chung BKT cao trong một quần thể người TCMT có tỷ lệ nhiễm HIV cao sẽ là nguyên nhân trực tiếp làm gia tăng lây nhiễm HIV nếu không kịp thời có các giải pháp hữu hiệu [99]. Một nghiên cứu khác trên nhóm người nhiễm HIV/AIDS cho thấy, tỷ lệ nhóm TCMT dùng chung BKT ở TP Hồ Chí Minh: 41,7%; Hà Nội; 31,9%; Đà Nẵng: 30,6%; Hải Phòng: 24,2%; Cần Thơ: 8,9%. Tại Đồng Tháp, có tới 61,5% người nhiễm HIV dùng chung BKT