4.1.1.1. Tuổi.
Theo Trần Quỏn Anh (2001), Nguyễn Bửu Triều (1991), Ngụ Gia Hy (1980) đều cho rằng sỏi NQ núi riờng và núi chung thỡ lứa tuổi hay gặp từ 30 – 60 tuổi. Đõy là lứa tuổi đang lao động chớnh cho gia đỡnh và xó hội [2], [18], [31].
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi (bảng 3.1) thỡ lứa tuổi cú tỷ lệ hay gặp cũng từ 31- 60 tuổi, chiếm tỷ lệ cao 81,5%. Trong đú:
Tuổi thấp nhất 21 tuổi, tuổi cao nhất 68 tuổi, tuổi trung bỡnh: 45,29 ± 10,99 tuổi.Tỷ lệ tuổi mắc bệnh trong nghiờn cứu của chỳng tụi cũng phự hợp với cỏc tỏc giả khỏc [14], [16], [34]...
4.1.1.2. Giới.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi tỷ lệ nam giới cú sỏi NQ cao hơn nữ giới. Nam giới cú 94/157 trường hợp (59,9%), nữ cú 63 trường hợp (41,1%) (biểu đồ 3.2). Cỏc tỏc giả cũng cho thấy tỷ lệ bị bệnh sỏi tiết niệu núi chung và tỷ lệ bị bệnh sỏi NQ núi riờng ở 2 giới nam và nữ khụng cú sự khỏc biệt thống kờ
Với tỷ lệ về giới, trong nghiờn cứu của chỳng tụi tỷ lệ nam giới cú sỏi NQ cao hơn nữ giới, khỏc với kết quả của cỏc tỏc giả khỏc cú lẽ là do cỡ mẫu chưa đủ lớn. Vỡ vậy đối với sỏi đường tiết niệu đặc biệt là sỏi NQ trờn cần phải cú những nghiờn cứu với số lượng lớn để làm sỏng tỏ vấn đề này
Bảng 4.1. Tỷ lệ về giới so sỏnh với cỏc tỏc giả khỏc Giới Dương Văn Trung (2001) Đàm Văn Cương (2002) Lờ Hữu Thanh (2006) Nam 95 (45,3%) 27 (38,6%) 30 (45,5%) Nữ 115 (54,7%) 43 (61,4%) 36 (54,5%) Nữ/Nam 1,2 1,6 1,2 4.1.1.3. Tiền sử bệnh nhõn :
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi (bảng 3.3) cú 112 trường hợp đó điều trị đụng y và nội khoa (71,3%). Hai phương phỏp điều trị trờn mục đớch để tống sỏi ra ngoài nhưng khụng cú kết quả vỡ nú phụ thuộc nhiều vào kớch thước sỏi, tớnh chất sỏi và chức năng thận.
Cú 13 trường hợp TSNCT (8,3%), khụng cú trường hợp nào TSNS ngược dũng trong nghiờn cứu của chỳng tụi (bảng 3.4). Điều này cho thấy cỏc tuyến cơ sở đó nắm vững chỉ định tỏn sỏi nội soi ngược dũng, khụng chỉ định tỏn sỏi nội soi cho những bệnh nhõn cú sỏi niệu quản 1/3 trờn. Theo Nguyễn Quang [39], sỏi NQ đoạn trờn thỡ TSNS ngược dũng cú kết quả khụng cao. Đối với TSNCS với sỏi niệu quản kết quả rất hạn chể đặc biệt những trường hợp sỏi kớch thước lớn, thận ứ nước nhiều.
4.1.2. Đặc điểm lõm sàng
Bệnh nhõn đến viện vỡ đau õm ỉ đơn thuần vựng thắt lưng cú tỷ lệ cao 100/157 (63,7%). Theo nhiều tỏc giả, đau là biểu hiện thường gặp nhất của sỏi NQ trờn lõm sàng [5], [14], [34], [39], [58]...Dấu hiệu gặp nhiều nhất trong nghiờn cứu là đau õm ỉ vựng thắt lưng đơn thuần chiếm 63,7% trường hợp. Đau quặn thận cú 14 trường hợp chiếm 8,9%. Đặc điểm lõm sàng trong nghiờn cứu của chỳng tụi cũn ghi nhận được 14/157 trường hợp cú đỏi rắt (8,9%), 22 trường hợp đỏi buốt (14%), 20 trường hợp đỏi đục (12,7%) và cú
29/157 trường hợp chiếm 18,5% cú dấu hiệu chạm thận (+). Điều này cho thấy sự tắc nghẽn đường niệu đó lõu và làm cho thận to, ứ nước (bảng 3.7). Nguyễn Bửu Triều (1991), Trần Văn Sỏng (1996), đều cho rằng sỏi NQ dễ gõy tắc nghẽn nhất, gõy ra cơn đau quặn thận, nhiễm khuẩn đường tiết niệu trờn...Theo Nguyễn Mễ (1995), Trần Quỏn Anh (2001) cũng đồng ý với cỏc quan điểm trờn và cho rằng đối với cỏc trường hợp mới bị sỏi thỡ triệu chứng toàn thõn thường khụng cú gỡ đặc biệt trừ những trường hợp cú biến chứng nhiễm khuẩn và suy thận [2], [31]
So sỏnh kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi thấy hoàn toàn phự hợp với cỏc quan điểm của cỏc tỏc giả đó nờu trờn.
Mặc dự BN cú triệu chứng đau õm ỉ vựng thắt lưng khỏ cao, nhưng BN vẫn cú xu hướng muốn điều trị thuốc trước khi phải can thiệp điều trị. Điều này cho thấy tõm lý bệnh nhõn vẫn cũn lo ngại khi phải phẫu thuật và chưa hiểu được lợi ớch của phẫu thuật nội soi. Cú tới 59,8% BN đó điều trị thuốc nam, trong đú 36,9% BN điều trị thuốc nam đơn thuần và 22,9% BN điều trị phối hợp thuốc tõy y. Do đú, BN thường đến khỏm và điều trị can thiệp muộn khi triệu chứng đó khỏ rầm rộ như đỏi mỏu (4,5%), đỏi đục (12,7%)... và đặc biệt khi thận đó gión to chiếm tỷ lệ khỏ cao 18,5%, (bảng 3.7)
4.1.3. Đặc điểm cận lõm sàng
Chẩn đoỏn xỏc định sỏi NQ chủ yếu dựa vào chẩn đoỏn hỡnh ảnh.
4.1.3.1. Chụp X quang hệ tiết niệu khụng chuẩn bị
Chụp hệ tiết niệu khụng chuẩn bị: Trong 157 BN nghiờn cứu, chỳng tụi thấy 100% BN cú sỏi cản quang, trong đú sỏi NQ bờn phải cú 74 BN (47,1%), sỏi NQ bờn trỏi cú 83 BN (52,9%).
Theo Nguyễn Bửu Triều sỏi cú hỡnh ảnh cản quang cú tỷ lệ > 90%, và chụp hệ tiết niệu khụng chuẩn bị thấy phần lớn cỏc loại sỏi [43].
- Vị trớ sỏi trong nhúm nghiờn cứu nằm từ L2 – L5. Vị trớ sỏi hay gặp nhất là L3 đến L4 chiếm tỷ lệ cao (75,8%). Kết quả này cũng phự hợp với thống kờ của Nguyễn Hoàng Đức [12] sỏi gặp ở vị trớ từ L3 đến L4 là 80,7%. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 16 trường hợp (10,1%) sỏi ở vị trớ L2, tức là sỏi ở khỏ cao nằm ngay sỏt dưới bể thận.
- Kớch thước của sỏi (bảng 3.9). Trong nghiờn cứu này, chỳng tụi đo kớch thước của sỏi dựa trờn phim chụp hệ tiết niệu khụng chuẩn bị. Kớch thước sỏi cú chiều dọc trung bỡnh : 15,82 ± 4,123mm (nhỏ nhất 5mm, lớn nhất 28mm) và chiều ngang trung bỡnh: 8,45 ± 2,182mm (nhỏ nhất 5mm, lớn nhất 15mm). Với kớch thước sỏi như trờn, chỉ định lấy sỏi nội soi sau phỳc mạc của nghiờn cứu này tương tự như nghiờn cứu của Bựi Chớn và Vũ Lờ Chuyờn [5], cỏc tỏc giả này chỉ định mổ lấy sỏi NQ đoạn lưng bằng phương phỏp nội soi sau phỳc mạc với sỏi cú chiều ngang hơn 5mm gõy bế tắc đường niệu. Về lý thuyết thỡ 80% viờn sỏi cú kớch thước dưới 4mm cú thể tự thoỏt ra ngoài, sỏi kớch thước 4 – 6mm cú 59% khả năng tự thoỏt ra ngoài được và sỏi lớn hơn 6mm tỷ lệ tự thoỏt ra ngoài chỉ cũn 21%. Sỏi lớn hơn khú tự thoỏt ra ngoài và phải can thiệp [36]. Những viờn sỏi lớn bị kẹt ở đoạn khỳc nối bể thận – niệu quản và đoạn bắt chộo qua động mạch chậu gốc là những vị trớ mà phương phỏp tỏn sỏi nội soi NQ bị hạn chế, cần phải mổ mở hoặc mổ nội soi lấy sỏi [9], [32].
Ngoài ra, trong nghiờn cứu này, chỳng tụi gặp 29 BN (18,4%) cú sỏi thận kết hợp với sỏi NQ (bảng 3.10).
4.1.3.2. Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV).
Cỏc BN nghiờn cứu của chỳng tụi đều được chụp UIV trước mổ. Kết quả bảng 3.11 cho thấy cú 148 trường hợp chiếm 94,3% cú tỡnh trạng đài bể thận gión, cú 22 trường hợp (14,0%) thận ngấm thuốc chậm sau 30 phỳt - chức năng thận kộm. Khụng cú trường hợp nào thận mất chức năng hoàn
toàn. Kết quả cho thấy sỏi đó gõy tắc nghẽn đường niệu trờn vị trớ sỏi, làm ảnh hưởng đến sự bài tiết của thận.
Bảng 3.10 cho thấy cú 155/157 trường hợp sỏi NQ một bờn và bờn đối diện khụng cú sỏi niệu quản chức năng thận tốt, hỡnh ảnh đài bể thận lưu thụng thuốc bỡnh thường. Tuy nhiờn chỳng tụi gặp 2 trường hợp cú sỏi NQ ở hai bờn được chỉ định phẫu thuật nội soi lấy sỏi NQ một bờn thận cú chức năng kộm hơn bờn đối diện, hai trường hợp này khụng cú trường hợp nào thận mất chức năng.
4.1.3.3. Giỏ trị của siờu õm hệ tiết niệu
Theo Nguyễn Văn Hải (2002), siờu õm khụng những cho biết độ tắc nghẽn, ứ nước của thận mà cũn cú giỏ trị giỳp chẩn đoỏn sỏi với độ nhạy là 98,1% [15].
Siờu õm là phương phỏp chẩn đoỏn khụng sang chấn, cú hiệu quả, khụng những cú thể phỏt hiện được sỏi mà cũn cho biết tỡnh trạng đài bể thận, kớch thước thận và đoạn NQ trờn sỏi cú gión khụng và gión đến mức độ nào, độ dày nhu mụ thận và cỏc bất thường khỏc của hệ tiết niệu.
Trong kết quả siờu õm của chỳng tụi cú 153/157 BN (97,5%) cú đài bể thận gión chiếm tỷ lệ rất cao và 30 BN (19,1%) kớch thước thận to. Với tỷ lệ gión thận cao như vậy, chứng tỏ sỏi đó nằm tại vị trớ trờn NQ lõu ngày, gõy bớt tắc NQ, viờm dớnh, khả năng sỏi và mảnh sỏi thoỏt ra ngoài sẽ khú khăn và ớt hiệu quả nếu sử dụng cỏc phương phỏp ớt sang chấn như TSNCT (ESWL) hoặc TSNS ngược dũng. Tuy nhiờn, chẩn đoỏn sỏi NQ qua siờu õm chỉ cho biết cú sỏi NQ, nhưng khụng thật chớnh xỏc khi nhận định hỡnh ảnh sỏi hỡnh trũn, tam giỏc hay sắc cạnh, sỏi cú găm chặt vào NQ hay khụng.
Ngoài cỏc phương phỏp chẩn đoỏn sỏi NQ thụng thường (x quang, siờu õm, UIV), cú 2 trường hợp được chụp cắt lớp vi tớnh do chẩn đoỏn chưa rừ ràng và nghi ngờ cú bệnh lý kốm theo. Cú 5 trường hợp siờu õm kớch thước thận nhỏ, nhưng kết quả UIV chức năng thận đều bỡnh thường.
4.1.3.4. Xột nghiệm mỏu và nước tiểu.
Trong bảng 3.14 cho biết số lượng HC trong mỏu đều trong giới hạn bỡnh thường (98,7%), chỉ gặp 2/157 trường hợp (1,3%) thiếu mỏu nhẹ.
Số lượng BC trong mỏu (bảng 3.15) đa số trong giới hạn bỡnh thường chiếm tỷ lệ cao (81,5%), chỉ cú 29/157 trường hợp (18,5%) số lượng bạch cầu trong mỏu tăng.
Ngoài cỏc xột nghiệm thụng thường, việc đỏnh giỏ chức năng thận qua nồng độ urờ mỏu và creatinin mỏu (bảng 3.16) là rất quan trọng. Đa số BN cú nồng độ urờ mỏu và creatinin mỏu trong giới hạn bỡnh thường. Cú 24 BN (13,4% ) urờ mỏu cao và 38 BN creatinin (24,2%) mỏu cao. Tuy nhiờn những bệnh nhõn này chỉ cú suy thận ở độ I, chỉ số K+ mỏu tất cả cỏc trường hợp đều trong giới hạn bỡnh thường. Khụng cú bệnh nhõn nào suy thận mức độ nặng đũi hỏi phải lọc mỏu trước mổ.
Xột nghiệm nước tiểu (bảng 3.17), cú 105 trường hợp (66,9%) BC dương tớnh, 105 trường hợp (66,9%) HC dương tớnh...Cỏc trường hợp này đều được điều trị ổn định trước phẫu thuật. Cú 29 trường hợp nghi ngờ nhiễm khuẩn niệu được nuụi cấy tỡm vi khuẩn trong nước tiểu. Kết quả 12/29 trường hợp nuụi cấy nước tiểu cú vi khuẩn mọc chiếm 7,6%. Cỏc BN cú mọc vi khuẩn đều được điều trị khỏng sinh theo khỏng sinh đồ.
Qua kết quả về HC, BC, urờ mỏu, creatinin mỏu, chỳng tụi thấy tỡnh trạng BN gần như bỡnh thường, chưa cú sự thay đổi lớn về mỏu và chức năng thận. Kết quả này phự hợp với Nguyễn mễ (1995), Trần Văn Sỏng (1996), Trần Quỏn Anh (2001)…Cỏc tỏc giả đều cho rằng, khi bị sỏi NQ ở giai đoạn đầu thường khụng cú gỡ đặc biệt, trừ khi cú biến chứng nhiễm khuẩn ở giai đoạn muộn [2], [31], [40].
4.2. Kết quả phẫu thuật.
4.2.1. Tỷ lệ thành cụng và chuyển mổ mở.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi 157 BN cú chỉ định PTNS thỡ cú 153 trường hợp lấy sỏi nội soi sau phỳc mạc thành cụng, và 4 trường hợp phải mổ mởđể lấy sỏi chiếm 2,5%.
* Lý do phải chuyển mổ mở:
- Cú 3 trường hợp đều là những trường hợp viờm dớnh nhiều vựng sau phỳc mạc và xung quanh NQ. Qua đú, chỳng tụi cũng nhất trớ quan điểm là những trường hợp viờm dớnh nhiều vựng sau phỳc mạc và xung quanh NQ khụng nờn chỉ định can thiệp PTNS sau phỳc mạc lấy sỏi. Tuy nhiờn, điều khú khăn là xỏc định mức độ viờm dớnh trước mổ vỡ khú cú yếu tố tiờn lượng rừ ràng. Qua nghiờn cứu, chỳng tụi thấy hỏi tiền sử, bệnh sử, khỏm lõm sàng cũng như làm cỏc xột nghiệm lõm sàng đều khụng thể bỏo trước được mức độ viờm dớnh của vựng sau phỳc mạc cũng như vựng xung quanh NQ.
- Một trường hợp cũn lại, nguyờn nhõn chớnh cũng là do viờm dớnh quanh NQ ở vị trớ cú sỏi kết hợp với phớa dưới sỏi hẹp và polyp NQ, khụng đặt được thụng NQ nờn chuyển mổ mở tạo hỡnh NQ.
Tỷ lệ chuyển mổ mở của Nguyễn Hoàng Đức nghiờn cứu từ năm 2003 – 2005 tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chớ Minh là 5/265 trường hợp chiếm 1,8% [12] , và của Bựi Chớn – cộng sự nghiờn cứu năm 2005 tại Bệnh viện Bỡnh Dõn là 2/51 trường hợp chiếm 3,9% [5 ] . So sỏnh tỷ lệ chuyển mổ mở của chỳng tụi với cỏc tỏc giả trờn cũng gần giống như vậy.
4.2.2. Thời gian phẫu thuật
Trong bảng 3.23 thời gian phẫu thuật của 153 trường hợp lấy sỏi thành cụng bằng PTNS sau phỳc mạc. Thời gian mổ trung bỡnh: 63,59 ± 22,10 phỳt, trường hợp cú thời gian mổ nhanh nhất là 25 phỳt, chậm nhất là 120 phỳt.
Theo kết quả nghiờn cứu của Vũ Lờ Chuyờn [6]: Thời gian mổ trung bỡnh của tỏc giả là 59,4 ± 22,4 phỳt, nhanh nhất là 20 phỳt và dài nhất là 120 phỳt. Kết quả của Nguyễn Hoàng Đức [12], thời gian mổ trung bỡnh là 81 ± 28,1 phỳt, nhanh nhất là 40 phỳt, chậm nhất là 180 phỳt.
Thời gian mổ trong nghiờn cứu của chỳng tụi tương đương so với cỏc tỏc giả Vũ Lờ Chuyờn và thấp hơn so với Nguyễn Hoàng Đức.
4.2.3. Thời gian nằm viện
Theo kết quả của Bựi Chớn (2005) tại Bệnh viện Bỡnh Dõn thỡ thời gian nằm viện trung bỡnh là 5,2 ± 3,3 ngày, ớt nhất 2 ngày, nhiều nhất 19 ngày. Của Nguyễn Hoàng Đức là 3,4 ± 1,6 ngày, của Gaur D.D thỡ thời gian nằm viện trung bỡnh là 3,5 ngày.
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi (bảng 3.25), thời gian nằm viện trung bỡnh là 4,96 ± 2,20 ngày, ớt nhất là 3 ngày, lõu nhất là 15 ngày. Cú 2 trường hợp do bị rũ nước tiểu sau mổ, nhưng tự hết rũ trong thời kỳ hậu phẫu phải nằm lõu nhất là 15 ngày.
Theo Hoàng Tạo nghiờn cứu 112 trường hợp mổ sỏi NQ bằng phương phỏp mổ mở kinh điển tại Bệnh viện Quõn Y 103 cú thời gian nằm viện trung bỡnh là 11,65 ngày.
Như vậy phương phỏp mổ NSSPM là một phẫu thuật ớt gõy sang chấn. Bệnh nhõn sau mổ hậu phẫu nhẹ nhàng, ớt đau, thời gian phục hồi sức khỏe nhanh, sớm trở lại cụng việc hàng ngày hơn.
4.2.4. Kết quả đặt ống thụng NQ và cỏch khõu NQ.
Theo chỳng tụi việc đặt ống thụng được hay khụng cũng phụ thuộc vào kỹ năng của phẫu thuật viờn. Những trường hợp khú đặt ống thụng NQ, cần phỏt hiện và nhận định ngay nguyờn nhõn, nếu khụng cú khả năng đặt được khụng nờn cố gắng quỏ mức, vừa mất thời gian, vừa gõy phự nề thờm NQ, càng khú đặt và phải chuyển cỏch xử lý khỏc.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 144 BN (91,7%) được đặt ống thụng NQ, cú 13 BN (8,3%) khụng đặt ống thụng NQ hoặc là khụng đặt được (bảng 3.21). Về quan điểm cú hay khụng đặt ống thụng NQ sau khi lấy sỏi, hầu hết cỏc tỏc giả chọn đặt ống thụng NQ sau đú khõu lại NQ hoặc khụng khõu [90]. Sau khi đặt ống thụng NQ dẫn lưu nước tiểu từ trờn thận xuống bàng quang, một số tỏc giả chủ trương khụng khõu lại NQ, một số khỏc lại khuyờn nờn khõu lại NQ để trỏnh rũ rỉ nước tiểu sau phẫu thuật. Hiroshi K. [77] cú đặt ống thụng NQ, khụng khõu NQ, gặp một trường hợp ỏp xe cơđỏi chậu.
Demirci D. và cộng sự nhận xột khõu NQ hơn khụng khõu NQ sau đặt ống thụng NQ trong việc giảm rũ nước tiểu ra ngoài [58]. Trong nghiờn cứu của mỡnh, tỏc giả Kijvikai K. (2006) khõu mũi rời chỉ tiờu chỗ mở NQ mà khụng đặt ống thụng NQ 29/30 BN [80]. Tỏc giả thấy kỹ thuật đặt ống JJ khú khăn qua nội soi và nhiều khi phải dặt dưới hướng dẫn của màn huỳnh quang. Với những khú khăn này, Goel A. và Hemal A.K. (2001) khụng đặt ống thụng NQ ở 20/26 BN sau lụ nghiờn cứu của họ và chỉ đặt trong những BN cú sỏi NQ gắn chặt niờm mạc và chức năng thận kộm [72]. Gaur D.D và cộng sự (2002) cũng khuyờn chỉ nờn đặt ống thụng mà khụng khõu NQ trong trường hợp thành NQ viờm nhiễm, mủn, khú khõu [88].