4.1.1 Đặc điểm về lõm sàng
Trong cỏc mẫu nghiờn cứu đó lựa chọn, chỳng tụi nhận thấy khụng cú sự
khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ về độ tuổi, tỷ lệ giới, chiều cao, cõn nặng, cỏc chỉ số HATT, HATTr, tần số tim, BSA giữa nhúm bệnh nhõn Fallot 4 đó mổ
sửa toàn bộ và nhúm chứng (Bảng 3.1).
Tuổi trung bỡnh của nhúm bệnh nhõn Fallot 4 đó mổ sửa toàn bộ trong nghiờn cứu của chỳng tụi là 20,94 ± 7,45, trong đú nhỏ tuổi nhất là 4 tuổi và lớn tuổi nhất là 37 tuổị Độ tuổi trung bỡnh lỳc phẫu thuật sửa toàn bộ là 18,45; kết quả này gần giống với Bệnh viện Việt Đức là 17,7 [12] nhưng cao hơn P.H.Việt là 9,74 ± 4,88 [7],V.N.Tỳ là 9,0 ± 5,4 [9]. Rất nhiều nghiờn cứu
đó khẳng định Fallot 4 nờn được phẫu thuật càng sớm càng tốt, ở cỏc nước phỏt triển như Chõu Âu và Mỹ tại cỏc trung tõm lớn người ta cú thể tiến hành mổ triệt để ngay từ tuổi sơ sinh. Tuy nhiờn tuổi thường được chọn tốt nhất là từ 6 thỏng đến 12 thỏng tuổi [2], [27], [29], [64], [65], [66]. Năm 2007, K.Tsutsumi và cộng sựđó bỏo cỏo phẫu thuật sửa toàn bộ thành cụng cho một bệnh nhõn nữ 61 tuổi [31].
Như vậy, mặc dự là một trong những bệnh tim bẩm sinh thường gặp, bệnh nhõn Fallot 4 thường đến khỏm và được chẩn đoỏn khỏ muộn do đú tuổi phẫu thuật sửa toàn bộ là khỏ caọ
Trong nhúm bệnh cú 31 bệnh nhõn Fallot 4 sau mổ sửa toàn bộ khụng cú bệnh nhõn NYHA III và NYHA IV, NYHA I cú 22 bệnh nhõn chiếm 71%, NYHA II cú 9 bệnh nhõn chiếm 29%. (Biểu đồ 3.1)
4.1.2 Đặc điểm cận lõm sàng
Trong nhúm bệnh nhõn Fallot 4 sau mổ sửa toàn bộ mà chỳng tụi nghiờn cứu, cỏc chỉ số xột nghiệm cụng thức mỏu nằm trong giới hạn bỡnh thường (Bảng 3.4)
Tất cả cỏc bệnh nhõn đều được làm điện tõm đồ trước khi làm siờu õm tim, ở nhúm bệnh trong nghiờn cứu cho thấy: Cú 17 bệnh nhõn dầy thất phải, Blốc nhỏnh phải hoàn toàn là 10 bệnh nhõn chiếm 32,3%, blốc nhỏnh phải khụng hoàn toàn là 10 bệnh nhõn chiếm 32,3%. (Bảng 3.3).
4.2 Biến đổi chỉ số Tei thất phải ở bệnh nhõn Fallot 4 sau mổ sửa toàn bộ
4.2.1 Biến đổi chỉ số Tei thất phải ở nhúm bệnh và nhúm chứng
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, theo bảng 3.7 chỳng tụi nhận thấy tổng thời gian co đồng thể tớch và thời gian gión đồng thể tớch ở nhúm bệnh (97,32 ± 35,66) dài hơn tổng thời gian co đồng thể tớch và thời gian gión đồng thể
tớch ở nhúm chứng (77,92 ± 20,46). Thời gian tống mỏu ở nhúm bệnh (316,15 ± 25,19) dài hơn nhúm chứng (298,21 ± 24,35). Do đú chỉ số Tei thất phải giữa nhúm bệnh nhõn Fallot 4 đó mổ sửa toàn bộ (0,31 ± 0,13) lớn hơn nhúm chứng (0,26 ± 0,07) nhưng sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ.
Khi chỳng tụi so sỏnh chỉ số Tei ở cỏc nhúm bệnh nhõn Fallot 4 đó mổ
sửa toàn bộ cú hở phổi nhiều, hở ba lỏ vừa-nhiều, cũn hẹp ĐRTP và cũn shunt tồn lưu chỳng tụi nhận thấy:
- Ở nhúm bệnh nhõn Fallot 4 sau mổ cú hở phổi nhiều:
Tổng thời gian co đồng thể tớch và thời gian gión đồng thể tớch ở nhúm bệnh nhõn Fallot 4 sau mổ cú hở phổi nhiều dài hơn rừ rệt so với tổng thời gian co đồng thể tớch và thời gian gión đồng thể tớch ở nhúm chứng (110,51 ± 44,81 và 77,92 ± 20,46; p < 0,05). Thời gian gión đồng thể tớch ở nhúm bệnh nhõn Fallot 4 sau mổ cú hở phổi nhiều dài hơn rừ rệt so với thời gian gión
gian tống mỏu ở nhúm bệnh nhõn Fallot 4 sau mổ cú hở phổi nhiều khụng cú sự khỏc biệt cú ý ngĩa thống kờ so với nhúm chứng (308,65 ± 26,52 và 298,21 ± 24,35; p>0,05).
Chỉ số Tei thất phải ở nhúm bệnh nhõn Fallot 4 sau mổ cú hở phổi nhiều (0,36 ± 0,16) lớn hơn chỉ số Tei thất phải ở nhúm chứng (0,26 ± 0,07), cú ý nghĩa thống kờ với p <0,05. Chứng tỏ ở bệnh nhõn Fallot 4 sau mổ sửa toàn
bộ cú hở phổi nhiều, chức năng thất phải giảm so với người bỡnh thường.
- Ở nhúm bệnh nhõn Fallot 4 sau mổ sửa toàn bộ cú hở ba lỏ vừa-nhiều: Tổng thời gian co đồng thể tớch và thời gian gión đồng thể tớch ở nhúm bệnh nhõn Fallot 4 sau mổ cú hở ba lỏ vừa-nhiều dài hơn tổng thời gian co
đồng thể tớch và thời gian gión đồng thể tớch ở nhúm chứng (120,83 ± 25,14 và 77,92 ± 20,46; p < 0,05). Thời gian tống mỏu giữa nhúm bệnh nhõn Fallot 4 sau mổ sửa toàn bộ cú hở ba lỏ vừa-nhiều dài hơn thời gian tống mỏu của nhúm chứng nhưng sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ (308,65 ± 26,52 và 298,21 ± 24,35; p>0,05).
Chỉ số Tei thất phải ở nhúm bệnh nhõn Fallot 4 sau mổ sửa toàn bộ cú hở ba lỏ vừa-nhiều (0,39 ± 0,08) lớn hơn chỉ số Tei thất phải ở nhúm chứng (0,26 ± 0,07), cú ý nghĩa thống kờ với p<0,05. Chứng tỏ ở bệnh nhõn Fallot 4 sau mổ sửa toàn bộ cú hở ba lỏ vừa- nhiếu, chức năng thất phải giảm so
với người bỡnh thường.
- Ở nhúm bệnh nhõn Fallot 4 sau mổ sửa toàn bộ cũn hẹp ĐRTP:
Tổng thời gian co đồng thể tớch và thời gian gión đồng thể tớch ở nhúm bệnh nhõn Fallot 4 sau mổ cũn hẹp ĐRTP và nhúm chứng khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ (86,29 ± 15,90 và 77,92 ± 20,46; p>0,05). Thời gian tống mỏu ở nhúm bệnh nhõn Fallot 4 sau mổ sửa toàn bộ cũn hẹp ĐRTP lớn hơn so với thời gian tống mỏu của nhúm chứng, nhưng sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ (317,17 ± 25,30 và 298,21 ± 24,35; p>0,05).
Chỉ số Tei thất phải ở nhúm bệnh nhõn Fallot 4 sau mổ sửa toàn bộ cũn hẹp ĐRTP (0,27 ± 0,04) khụng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ so với nhúm chứng (0,26 ± 0,07), với p>0,05.
- Ở nhúm bệnh nhõn Fallot 4 sau mổ sửa toàn bộ cũn shunt tồn lưu: Tổng thời gian co đồng thể tớch và thời gian gión đồng thể tớch ở nhúm bệnh nhõn Fallot 4 sau mổ cũn shunt tồn lưu nhỏ (91,71 ± 47,82) lớn hơn so với nhúm chứng (77,92 ± 20,46), sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ với p>0,05. Thời gian tống mỏu thất phải ở nhúm bệnh nhõn Fallot 4 sau mổ cũn shunt tồn lưu nhỏ dài hơn thời gian tống mỏu thất phải ở nhúm chứng nhưng sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ (310,81 ± 23,45 và 298,21 ± 24,36; p>0,05).
Chỉ số Tei thất phải ở nhúm bệnh nhõn Fallot 4 sau mổ sửa toàn bộ cũn shunt tồn lưu nhỏ (0,30 ± 0,13) khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ so với nhúm chứng (0,26 ± 0,07).
Bất thường cơ bản của bệnh nhõn Fallot 4 sau mổ sửa toàn bộ là hạn chế
sinh lý học của tõm thất, đó được mụ tả cú đến 50% bệnh nhõn Fallot 4 sau khi phẫu thuật sửa chữa toàn bộ [19],[53],[70]. Rối loạn chức năng thất phải thường quan sỏt thấy ở bệnh nhõn Fallot 4 sau mổ sửa toàn bộ cú liờn quan
đến rối loạn chức năng tõm trương, do quỏ trỡnh tăng gỏnh thể tớch trong đú hở phổi là phổ biến [19],[26],[72].
M.ỴẠEl Rahman, H.Abdul Khaliq và cộng sự [33] năm 2000 nghiờn cứu chỉ số Tei thất phải ở 40 bệnh nhõn Fallot 4 đó mổ sửa toàn bộ. Kết quả
cho thấy, ở bệnh nhõn hở phổi vừa-nhiều cú ảnh hưởng đến chức năng thất phải (chức năng toàn bộ - chỉ số Tei). Ở bệnh nhõn hở phổi nhiều chỉ số Tei thất phải lớn hơn rừ rệt so với nhúm bệnh chỉ hở phổi nhẹ-vừa và nhúm chứng với p<0,01. Cỏc tỏc giả này cú sử dụng cộng hưởng từ hạt nhõn để đỏnh giỏ khối lượng cơ, thể tớch và chức năng thất phải, kết quả cho thấy ở bệnh nhõn
hở phổi nhiều cú giảm phõn suất tống mỏu rừ rệt so với nhúm hở phổi nhẹ- vừa và nhúm chứng, với p<0,01.
Biểu đồ 4.1 So sỏnh chỉ số Tei và EF thất phải ở bệnh nhõn Fallot 4 đó mổ sửa toàn bộ trong nghiờn cứu của ẠEl Rahman,Abdul-khaliq và cộng sự
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, cũng cho thấy ở những bệnh nhõn Fallot 4 đó mổ sửa toàn bộ cú hở phổi nhiều chỉ số Tei thất phải lớn hơn rừ rệt so với nhúm bệnh nhõn Fallot 4 sau mổ cú hở phổi nhẹ-vừa và nhúm chứng, với p<0,05 (Bảng 3.11).
William T.Mahle và cộng sự [34] năm 2003 ngiờn cứu về mối quan hệ
giữa hở van ba lỏ vừa-nhiều với sự gión thất phải trờn 56 bệnh nhi Fallot 4 sau phẫu thuật sửa toàn bộ. Kết quả cho thấy ở bệnh nhõn hở ba lỏ vừa-nhiều, chỉ
số Tei thất phải cũng tăng lờn rừ rệt so với nhúm chứng. Tỏc giả nhận định hở
ba lỏ vừa-nhiều cũng như hở phổi nhiều gúp phần đỏng kể làm gión thất phải
ở những bệnh nhõn nàỵ Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, chỉ số Tei thất phải
ở những bệnh nhõn Fallot 4 sau mổ sửa toàn bộ cú hở ba lỏ vừa-nhiều (0,39 ± 0,08) lớn hơn so với nhúm chứng (0,26 ± 0,07), cú ý nghĩa thống kờ với p<0,05.
4.2.2 Biến đổi một số thụng số siờu õm Doppler dũng chảy qua van ba lỏ và vận tốc cỏc súng trờn siờu õm Doppler mụ và vận tốc cỏc súng trờn siờu õm Doppler mụ
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, theo bảng 3.13 chỳng tụi nhận thấy: Vận tốc súng E của nhúm bệnh và nhúm chứng khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ (67,44 ± 12,24 và 63,43 ± 11,27; p>0,05), vận tốc súng A ở nhúm bệnh lớn hơn rừ rệt so với vận tốc súng A ở nhúm chứng (53,26 ± 15,37 và 33,37 ± 7,81; p<0,001). Do đú tỉ lệ E/A ở nhúm bệnh giảm rừ rệt so với nhúm chứng (1,34 ± 0,37 và 1,99 ± 0,54; p<0,001). Vận tốc súng tõm thu Sa ở nhúm bệnh thấp hơn rừ rệt so với nhúm chứng (9,37 ± 1,74 và 12,40 ± 1,84; p<0,01). Vận tốc súng Ea ở nhúm bệnh thấp hơn rừ rệt so với nhúm chứng (11,50 ± 2,86 và 14,53 ± 3,22; p<0,01). Vận tốc súng Aa ở nhúm bệnh cũng thấp hơn rừ rệt so với nhúm chứng (6,03 ± 1,66 và 9,30 ± 2,34; p<0,01). Tỉ lệ E/Ea ở nhúm bệnh cao hơn nhúm chứng (6,27 ± 2,13 và 4,68 ± 1,72; p<0,05). Tỉ lệ Ea/Aa ở nhúm bệnh cao hơn nhúm chứng (2,10 ± 0,90 và 1,66 ± 0,51; p<0,05).
Khi nghiờn cứu sự thay đổi vận tốc cỏc súng ở cỏc nhúm bệnh nhõn Fallot 4 sau mổ sửa toàn bộ cú hở phổi nhiều, hở ba lỏ vừa-nhiều, cũn hẹp
ĐRTP và cũn shunt tồn lưu, chỳng tụi nhận thấy sự thay đổi vận tốc của cỏc súng ở cỏc nhúm trờn khi so với nhúm chứng cũng cú kết quả tương tự như
trờn. (Bảng 3.14 và Bảng 3.15).
Từ những kết quả này cho thấy cú sự thay đổi rất sớm chức năng tõm thu và chức năng tõm trương ở nhúm bệnh nhõn Fallot 4 sau mổ sửa toàn bộ. Mặc dự chỉ số Tei thất phải trung bỡnh ở nhúm bệnh nhõn Fallot 4 sau mổ sửa toàn bộ cũn hẹp nhẹ ĐRTP và cũn shunt tồn lưu nhỏ khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ so với nhúm chứng, nhưng vận tốc cỏc súng phản ỏnh chức năng tõm thu và tõm trương thất phải đó biến đổi rất sớm.
Cỏc nghiờn cứu cho thấy, vận tốc súng Sa phản ỏnh chức năng tõm thu của thất phải; vận tốc cỏc súng E, súng A, tỷ lệ E/A, súng Ea, súng Aa, tỷ lệ
E/Ea, tỷ lệ Ea/Aa phản ỏnh chức năng tõm trương của thất phải [18],[20],[21],[24],[25],[26],[28],[73].
Silvia Meyer Cardoso, Nelson I Miyague [26] năm 2003 nghiờn cứu chức năng tõm trương thất phải ở 30 bệnh nhõn Fallot 4 sau mổ sửa toàn bộ. Kết quả cho thấy khụng cú sự khỏc biệt giữa vận tốc súng E ở nhúm bệnh và nhúm chứng (62,2 ± 14,5 và 60,0 ± 10,1; p=0,49), vận tốc súng A ở nhúm bệnh (64,2 ± 12) cao hơn nhúm chứng (41,0 ± 8,5), cú ý nghĩa thống kờ với p<0,001. Tỷ lệ E/A ở nhúm bệnh thấp hơn rừ rệt so với nhúm chứng (1,0 ± 0,2 và 1,5 ± 0,3; p<0,001). Kết quả cũng tương tự như nghiờn cứu của chỳng tụị
Yasuoka K, Harada K và cộng sự [73] năm 2004 nghiờn cứu trờn 15 bệnh nhõn Fallot 4 sau mổ sửa toàn bộ cú hở phổi nhiềụ Kết quả cho thấy vận tốc cỏc súng tõm thu Sa, súng đầu tõm trương Ea, cuối tõm trương Aa giảm đỏng kể so với người bỡnh thường. Cụ thể: Vận tốc súng Sa (6,8 ± 1,4 cm/s và 11,5 ± 2,8 cm/s; p<0,001), vận tốc súng Ea (11,0 ± 2,2 cm/s và 13,9 ± 3 cm/s; p=0,0026) và vận tốc súng Aa (3,9 ± 0,7 cm/s và 7,9 ± 3,3; p< 0,0001). Kết quả cũng tương tự như nghiờn cứu của chỳng tụị
Sotiria C Apostolopulou, Cleo V Laskari và cộng sự [28] năm 2007, nghiờn cứu chức năng thất phải ở 25 bệnh nhõn Fallot 4 đó mổ sửa toàn bộ lỳc nghỉ và truyền Dobutamin. Kết quả cho thấy lỳc nghỉ vận tốc súng Sa thấp hơn rừ rệt so với nhúm chứng (11,4 ± 4 cm/s và 13,7 ± 3,1 cm/s; p<0,05), vận tốc súng Ea cũng thấp hơn rừ rệt so với nhúm chứng (11,0 ± 3,1 và 16,3 ± 3,5 cm/s; p<0,05), vận tốc súng Aa thấp hơn rừ rệt so với nhúm chứng (8,4 ± 2 cm/s; p<0,05). Kết quả cũng tương tự như nghiờn cứu của chỳng tụi, vận tốc cỏc súng Sa,Ea,Aa giảm rừ rệt so với người bỡnh thường.
Sebastian Schattke và cộng sự [21] năm 2010, nghiờn cứu sự rối loạn sớm chức năng thất phải trờn 22 bệnh nhõn xơ cứng bỡ khụng cú tăng ỏp ĐMP. Kết quả cho thấy vận tốc súng Sa ở nhúm bệnh thấp hơn nhúm chứng (11,6 ± 2,3 cm/s và 13,9 ± 2,7 cm/s; p=0,005), vận tốc súng Ea ở nhúm bệnh thấp hơn ở nhúm chứng nhưng sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ (11,3 ± 3,4 cm/s va 12,9 ± 3,6 cm/s; p=0,128), vận tốc súng Aa thấp hơn rừ rệt so với nhúm chứng. Tỏc giả nhận định chứng tỏ cú sự thay đổi rất sớm vận tốc cỏc súng phản ỏnh chức năng thất phải ở những bệnh nhõn nàỵ
Yelda Tayyareci và cộng sự [20] năm 2008 nghiờn cứu sự rối loạn sớm chức năng tõm thu thất phải trờn 120 bệnh nhõn hẹp van hai lỏ và 60 người bỡnh thường. Kết quả cho thấy vận tốc súng Sa thấp hơn rừ rệt so với nhúm chứng (13 ± 3 cm/s và 19 ± 2 cm/s, p=0,0001).
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cũn cho thấy: Tỷ lệ E/A ở nhúm bệnh thấp hơn rừ rệt so với nhúm chứng (Bảng 3.13),Vận tốc súng tõm thu ở nhúm bệnh thấp hơn rừ rệt so với nhúm chứng (Bảng3.13) và thấp hơn giới hạn bỡnh thường [18]. Tỷ lệ E/Ea ở nhúm bệnh cao hơn rừ rệt so với nhúm chứng (Bảng 3.13) và cao hơn giới hạn bỡnh thường [18]. Tỷ lệ Ea/Aa ở nhúm bệnh cao hơn rừ rệt so với nhúm chứng (Bảng 3.13). Điều đú chứng tỏ ở cỏc bệnh nhõn Fallot 4 sau mổ sửa toàn bộ cú biểu hiện suy chức năng thất phải xảy ra rất sớm.
4.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến chức năng thất phải ở bệnh nhõn TCF sau mổ sửa toàn bộ:
4.3.1 Hở phổi nhiều và hở ba lỏ vừa-nhiều:
Trong 31 bệnh nhõn TCF sau mổ sửa toàn bộ, chỳng tụi nhận thấy số
lượng bệnh nhõn cú hở phổi nhiều là 16 (chiếm 51,6%), hở ba lỏ vừa-nhiều là 4 bệnh nhõn (chiếm 12,9%) (Bảng 3.2).
Mặc dự chỉ số Tei thất phải trung bỡnh ở 31 bệnh nhõn TCF sau mổ sửa toàn bộ cú tăng lờn so với chỉ số Tei thất phải ở nhúm chứng, nhưng chưa cú ý nghĩa thống kờ với p>0,05 (Bảng 3.7). Tuy nhiờn, khi so sỏnh ở những bệnh nhõn TCF sau mổ sửa toàn bộ cú hở phổi nhiều, hở ba lỏ vừa-nhiều thỡ chỉ số
Tei thất phải tăng lờn rừ rệt so với nhúm chứng, cú ý nghĩa thống kờ với p<0,05 (Bảng 3.9 và Bảng 3.10). Chứng tỏ hở phổi nhiều, hở ba lỏ vừa-nhiều cú ảnh hưởng đến chức năng thất phải ở những bệnh nhõn TCF sau mổ sửa toàn bộ.
Điều này cũng tương tự với kết quả nghiờn cứu của M.ỴẠEl Rahman [33] và William T.Mahle [34] khi nghiờn cứu chức năng thất phải ở những bệnh nhõn TCF sau mổ sửa toàn bộ. M.ỴẠEl Rahman [33] năm 2000 khi nghiờn cứu trờn 40 bệnh nhõn TCF sau mổ sửa toàn bộ thấy tỉ lệ hở phổi là 12,5% (5 bệnh nhõn), Silvia Meyer Cardoso năm 2003 [26] nghiờn cứu trờn 30 bệnh nhõn TCF sau mổ sửa toàn bộ thấy hở phổi nhiều là 2 bệnh nhõn (6,7%), hở ba lỏ vừa-nhiều là 4 bệnh nhõn (chiếm 13,33%). Markus Schwerzmann và cộng sự [53] năm 2007 nghiờn cứu trờn 57 bệnh nhõn TCF sau mổ sửa toàn bộ thấy tỉ lệ hở phổi nhiều là 51% (29 bệnh nhõn).
Hở phổi nhiều được chứng minh sẽ dẫn đến gión thất phải và theo thời gian sẽ dẫn tới rối loạn chức năng thất phải, dẫn đến nguy cơ rối loạn nhịp thất và đột tử [19],[26],[36],[70],[75].Nhiều nghiờn cứu đó đề xuất thay van