và vận tốc cỏc súng trờn siờu õm Doppler mụ
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, theo bảng 3.13 chỳng tụi nhận thấy: Vận tốc súng E của nhúm bệnh và nhúm chứng khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ (67,44 ± 12,24 và 63,43 ± 11,27; p>0,05), vận tốc súng A ở nhúm bệnh lớn hơn rừ rệt so với vận tốc súng A ở nhúm chứng (53,26 ± 15,37 và 33,37 ± 7,81; p<0,001). Do đú tỉ lệ E/A ở nhúm bệnh giảm rừ rệt so với nhúm chứng (1,34 ± 0,37 và 1,99 ± 0,54; p<0,001). Vận tốc súng tõm thu Sa ở nhúm bệnh thấp hơn rừ rệt so với nhúm chứng (9,37 ± 1,74 và 12,40 ± 1,84; p<0,01). Vận tốc súng Ea ở nhúm bệnh thấp hơn rừ rệt so với nhúm chứng (11,50 ± 2,86 và 14,53 ± 3,22; p<0,01). Vận tốc súng Aa ở nhúm bệnh cũng thấp hơn rừ rệt so với nhúm chứng (6,03 ± 1,66 và 9,30 ± 2,34; p<0,01). Tỉ lệ E/Ea ở nhúm bệnh cao hơn nhúm chứng (6,27 ± 2,13 và 4,68 ± 1,72; p<0,05). Tỉ lệ Ea/Aa ở nhúm bệnh cao hơn nhúm chứng (2,10 ± 0,90 và 1,66 ± 0,51; p<0,05).
Khi nghiờn cứu sự thay đổi vận tốc cỏc súng ở cỏc nhúm bệnh nhõn Fallot 4 sau mổ sửa toàn bộ cú hở phổi nhiều, hở ba lỏ vừa-nhiều, cũn hẹp
ĐRTP và cũn shunt tồn lưu, chỳng tụi nhận thấy sự thay đổi vận tốc của cỏc súng ở cỏc nhúm trờn khi so với nhúm chứng cũng cú kết quả tương tự như
trờn. (Bảng 3.14 và Bảng 3.15).
Từ những kết quả này cho thấy cú sự thay đổi rất sớm chức năng tõm thu và chức năng tõm trương ở nhúm bệnh nhõn Fallot 4 sau mổ sửa toàn bộ. Mặc dự chỉ số Tei thất phải trung bỡnh ở nhúm bệnh nhõn Fallot 4 sau mổ sửa toàn bộ cũn hẹp nhẹ ĐRTP và cũn shunt tồn lưu nhỏ khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ so với nhúm chứng, nhưng vận tốc cỏc súng phản ỏnh chức năng tõm thu và tõm trương thất phải đó biến đổi rất sớm.
Cỏc nghiờn cứu cho thấy, vận tốc súng Sa phản ỏnh chức năng tõm thu của thất phải; vận tốc cỏc súng E, súng A, tỷ lệ E/A, súng Ea, súng Aa, tỷ lệ
E/Ea, tỷ lệ Ea/Aa phản ỏnh chức năng tõm trương của thất phải [18],[20],[21],[24],[25],[26],[28],[73].
Silvia Meyer Cardoso, Nelson I Miyague [26] năm 2003 nghiờn cứu chức năng tõm trương thất phải ở 30 bệnh nhõn Fallot 4 sau mổ sửa toàn bộ. Kết quả cho thấy khụng cú sự khỏc biệt giữa vận tốc súng E ở nhúm bệnh và nhúm chứng (62,2 ± 14,5 và 60,0 ± 10,1; p=0,49), vận tốc súng A ở nhúm bệnh (64,2 ± 12) cao hơn nhúm chứng (41,0 ± 8,5), cú ý nghĩa thống kờ với p<0,001. Tỷ lệ E/A ở nhúm bệnh thấp hơn rừ rệt so với nhúm chứng (1,0 ± 0,2 và 1,5 ± 0,3; p<0,001). Kết quả cũng tương tự như nghiờn cứu của chỳng tụị
Yasuoka K, Harada K và cộng sự [73] năm 2004 nghiờn cứu trờn 15 bệnh nhõn Fallot 4 sau mổ sửa toàn bộ cú hở phổi nhiềụ Kết quả cho thấy vận tốc cỏc súng tõm thu Sa, súng đầu tõm trương Ea, cuối tõm trương Aa giảm đỏng kể so với người bỡnh thường. Cụ thể: Vận tốc súng Sa (6,8 ± 1,4 cm/s và 11,5 ± 2,8 cm/s; p<0,001), vận tốc súng Ea (11,0 ± 2,2 cm/s và 13,9 ± 3 cm/s; p=0,0026) và vận tốc súng Aa (3,9 ± 0,7 cm/s và 7,9 ± 3,3; p< 0,0001). Kết quả cũng tương tự như nghiờn cứu của chỳng tụị
Sotiria C Apostolopulou, Cleo V Laskari và cộng sự [28] năm 2007, nghiờn cứu chức năng thất phải ở 25 bệnh nhõn Fallot 4 đó mổ sửa toàn bộ lỳc nghỉ và truyền Dobutamin. Kết quả cho thấy lỳc nghỉ vận tốc súng Sa thấp hơn rừ rệt so với nhúm chứng (11,4 ± 4 cm/s và 13,7 ± 3,1 cm/s; p<0,05), vận tốc súng Ea cũng thấp hơn rừ rệt so với nhúm chứng (11,0 ± 3,1 và 16,3 ± 3,5 cm/s; p<0,05), vận tốc súng Aa thấp hơn rừ rệt so với nhúm chứng (8,4 ± 2 cm/s; p<0,05). Kết quả cũng tương tự như nghiờn cứu của chỳng tụi, vận tốc cỏc súng Sa,Ea,Aa giảm rừ rệt so với người bỡnh thường.
Sebastian Schattke và cộng sự [21] năm 2010, nghiờn cứu sự rối loạn sớm chức năng thất phải trờn 22 bệnh nhõn xơ cứng bỡ khụng cú tăng ỏp ĐMP. Kết quả cho thấy vận tốc súng Sa ở nhúm bệnh thấp hơn nhúm chứng (11,6 ± 2,3 cm/s và 13,9 ± 2,7 cm/s; p=0,005), vận tốc súng Ea ở nhúm bệnh thấp hơn ở nhúm chứng nhưng sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ (11,3 ± 3,4 cm/s va 12,9 ± 3,6 cm/s; p=0,128), vận tốc súng Aa thấp hơn rừ rệt so với nhúm chứng. Tỏc giả nhận định chứng tỏ cú sự thay đổi rất sớm vận tốc cỏc súng phản ỏnh chức năng thất phải ở những bệnh nhõn nàỵ
Yelda Tayyareci và cộng sự [20] năm 2008 nghiờn cứu sự rối loạn sớm chức năng tõm thu thất phải trờn 120 bệnh nhõn hẹp van hai lỏ và 60 người bỡnh thường. Kết quả cho thấy vận tốc súng Sa thấp hơn rừ rệt so với nhúm chứng (13 ± 3 cm/s và 19 ± 2 cm/s, p=0,0001).
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cũn cho thấy: Tỷ lệ E/A ở nhúm bệnh thấp hơn rừ rệt so với nhúm chứng (Bảng 3.13),Vận tốc súng tõm thu ở nhúm bệnh thấp hơn rừ rệt so với nhúm chứng (Bảng3.13) và thấp hơn giới hạn bỡnh thường [18]. Tỷ lệ E/Ea ở nhúm bệnh cao hơn rừ rệt so với nhúm chứng (Bảng 3.13) và cao hơn giới hạn bỡnh thường [18]. Tỷ lệ Ea/Aa ở nhúm bệnh cao hơn rừ rệt so với nhúm chứng (Bảng 3.13). Điều đú chứng tỏ ở cỏc bệnh nhõn Fallot 4 sau mổ sửa toàn bộ cú biểu hiện suy chức năng thất phải xảy ra rất sớm.
4.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến chức năng thất phải ở bệnh nhõn TCF sau mổ sửa toàn bộ:
4.3.1 Hở phổi nhiều và hở ba lỏ vừa-nhiều:
Trong 31 bệnh nhõn TCF sau mổ sửa toàn bộ, chỳng tụi nhận thấy số
lượng bệnh nhõn cú hở phổi nhiều là 16 (chiếm 51,6%), hở ba lỏ vừa-nhiều là 4 bệnh nhõn (chiếm 12,9%) (Bảng 3.2).
Mặc dự chỉ số Tei thất phải trung bỡnh ở 31 bệnh nhõn TCF sau mổ sửa toàn bộ cú tăng lờn so với chỉ số Tei thất phải ở nhúm chứng, nhưng chưa cú ý nghĩa thống kờ với p>0,05 (Bảng 3.7). Tuy nhiờn, khi so sỏnh ở những bệnh nhõn TCF sau mổ sửa toàn bộ cú hở phổi nhiều, hở ba lỏ vừa-nhiều thỡ chỉ số
Tei thất phải tăng lờn rừ rệt so với nhúm chứng, cú ý nghĩa thống kờ với p<0,05 (Bảng 3.9 và Bảng 3.10). Chứng tỏ hở phổi nhiều, hở ba lỏ vừa-nhiều cú ảnh hưởng đến chức năng thất phải ở những bệnh nhõn TCF sau mổ sửa toàn bộ.
Điều này cũng tương tự với kết quả nghiờn cứu của M.ỴẠEl Rahman [33] và William T.Mahle [34] khi nghiờn cứu chức năng thất phải ở những bệnh nhõn TCF sau mổ sửa toàn bộ. M.ỴẠEl Rahman [33] năm 2000 khi nghiờn cứu trờn 40 bệnh nhõn TCF sau mổ sửa toàn bộ thấy tỉ lệ hở phổi là 12,5% (5 bệnh nhõn), Silvia Meyer Cardoso năm 2003 [26] nghiờn cứu trờn 30 bệnh nhõn TCF sau mổ sửa toàn bộ thấy hở phổi nhiều là 2 bệnh nhõn (6,7%), hở ba lỏ vừa-nhiều là 4 bệnh nhõn (chiếm 13,33%). Markus Schwerzmann và cộng sự [53] năm 2007 nghiờn cứu trờn 57 bệnh nhõn TCF sau mổ sửa toàn bộ thấy tỉ lệ hở phổi nhiều là 51% (29 bệnh nhõn).
Hở phổi nhiều được chứng minh sẽ dẫn đến gión thất phải và theo thời gian sẽ dẫn tới rối loạn chức năng thất phải, dẫn đến nguy cơ rối loạn nhịp thất và đột tử [19],[26],[36],[70],[75].Nhiều nghiờn cứu đó đề xuất thay van
ĐMP qua da khi thể tớch cuối tõm trương thất phải từ 150 ml/m2 - 170 ml/m2 giỳp cải thiện chức năng thất phải và đem lại lợi ớch lõu dài cho người bệnh [19],[30],[36],[37],[72].
Mặt khỏc, khi phõn tớch vận tốc của cỏc súng phản ỏnh chức năng thất phải ở nhúm bệnh nhõn TCF sau mổ sửa toàn bộ cú hở phổi nhiều và hở ba lỏ vừa- nhiều, chỳng tụi thấy cú sự khỏc biệt rừ rệt so với nhúm chứng (Bảng 3.14). Chứng tỏ cú sự thay đổi rất sớm về vận tốc cỏc súng phản ỏnh chức năng thất phải ở những bệnh nhõn nàỵ
4.3.2 Hẹp ĐRTP tồn lưu và cũn shunt tồn lưu:
Trong 31 bệnh nhõn TCF sau mổ sửa toàn bộ, chỳng tụi nhận thấy số
lượng bệnh nhõn cũn shunt tồn lưu nhỏ là 9 bệnh nhõn (chiếm 29%) và cũn hẹp ĐRTP tồn lưu là 8 bệnh nhõn (chiếm 25,8%) (Bảng 3.2).
Khi so sỏnh chỉ số Tei thất phải ở những bệnh nhõn Fallot 4 sau mổ sửa toàn bộ cũn shunt tồn lưu nhỏ và cũn hẹp ĐRTP tồn lưu, chỳng tụi nhận thấy chỉ số Tei thất phải ở nhúm bệnh nhõn này khụng cú sự khỏc biệt so với nhúm chứng (Bảng 3.11 và Bảng 3.12). Tuy nhiờn khi phõn tớch vận tốc cỏc súng phản ỏnh chức năng tõm thu và chức năng tõm trương ở nhúm bệnh nhõn TCF sau mổ sửa toàn bộ cũn hẹp ĐRTP tồn lưu và cũn shunt tồn lưu, chỳng tụi nhận thấy vận tốc cỏc súng phản ỏnh chức năng thất phải thay đổi khỏ rừ rệt so với nhúm chứng (Bảng 3.15). Chứng tỏ vận tốc cỏc súng phản ỏnh chức năng thất phải đó biến đổi rất sớm ở cỏc bệnh nhõn nàỵ
Sự thay đổi vận tốc cỏc súng phản ỏnh chức năng thất phải ở những bệnh nhõn TCF sau mổ sửa toàn bộ trong nghiờn cứu của chỳng tụi cũng tương tự
kết quả nghiờn cứu của một số tỏc giả khỏc [20],[21],[24],[25],[26],[28],[73]. Sau mổ sửa toàn bộ, phần lớn cỏc shunt tồn lưu nhỏ thường khụng gõy hậu quả nghiờm trọng về mặt lõm sàng [78]. Tuy nhiờn nếu shunt tồn lưu nặng hoặc hẹp ĐRTP tồn lưu gõy tăng chờnh ỏp ĐRTP > 50 mmHg sẽ làm tăng nguy cơ gión thất phải, gõy suy chức năng thất phải làm tăng tỉ lệ tử vong và di chứng [76],[78]. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cỏc trường hợp cũn shunt tồn lưu đều là shunt tồn lưu nhỏ, cũn hẹp ĐRTP cú 7 bệnh nhõn hẹp nhẹ ĐRTP và 1 bệnh nhõn hẹp vừa ĐRTP. Chỉ số Tei thất phải mặc dự chưa cú sự
khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ so với nhúm chứng nhưng vận tốc cỏc súng phản ỏnh chức năng thất phải đó thay đổi rừ rệt ở những bệnh nhõn này so với nhúm chứng, biểu hiện sự suy giảm chức năng thất phảị
* Hạn chế của nghiờn cứu :
- Thời gian nghiờn cứu ngắn. - Số lượng bệnh nhõn cũn ớt.
- Vỡ chỉ nghiờn cứu cắt ngang mụ tả, chỳng tụi chưa khai thỏc được cỏc dữ kiện về lõm sàng và cận lõm sàng cũng như chức năng thất phải trước khi phẫu thuật sửa toàn bộ của cỏc bệnh nhõn Fallot 4.
- Ở cỏc nước phỏt triển như Chõu Âu và Mỹ tại cỏc trung tõm lớn người ta tiến hành mổ triệt để thường rất sớm, tuy nhiờn trong nghiờn cứu của chỳng tụi tuổi trung bỡnh lỳc phẫu thuật sửa toàn bộ cũn cao do đú chưa cú sự đồng nhất vềđộ tuổi phẫu thuật sửa toàn bộ của cỏc bệnh nhõn Fallot 4.
- Siờu õm Doppler mụ cơ tim là mới chỉ ỏp dụng đỏnh giỏ chức năng vận
động vựng của tõm thất theo chiều dọc, trong khi co búp của tõm thất diễn ra theo ba chiều vector: chiều dọc, chiều bỏn kớnh và chiều chu vị Ngoài ra siờu õm Doppler mụ khụng phõn biệt được sự vận động của cơ tim là chủ động hay bịđộng dưới ảnh hưởng bởi sự co búp của cỏc vựng cơ tim lõn cận.
- Chỉ số Tei thất phải là một thụng số cú giỏ trị đỏnh giỏ chức năng thất phải toàn bộ ở bệnh nhõn sau mổ Fallot 4. Ngoài ra, chụp MRI được coi là “tiờu chuẩn vàng” để đỏnh giỏ thể tớch, khối lượng và chức năng thất phảị Trong nghiờn cứu này, chỳng tụi chưa cú điều kiện so sỏnh chức năng thất phải đo bằng chỉ số Tei trờn siờu õm Doppler tim với chức năng thất phải bằng chụp MRI để tỡm ra độ nhậy, độ đặc hiệu, cũng như điểm cut-off của chỉ
KếT LUậN
Qua nghiờn cứu 31 bệnh nhõn F4 sau mổ sửa toàn bộ và 28 người bỡnh thường, chỳng tụi đi đến những kết luận sau:
1. Chức năng thất phải ở bệnh nhõn Fallot 4 sau mổ sửa toàn bộ được
đỏnh giỏ bằng chỉ số Tei :
-Chức năng thất phải ở bệnh nhõn Fallot 4 sau mổ sửa toàn bộ cú hở
phổi nhiều giảm hơn người bỡnh thường. Cụ thể : Chỉ số Tei thất phải lớn hơn rừ rệt so với người bỡnh thường (0,36 ± 0,16 so với 0,26 ± 0,07; với p<0,05).
-Chức năng thất phải ở bệnh nhõn Fallot 4 sau mổ sửa toàn bộ cú hở ba lỏ vừa-nhiều giảm hơn người bỡnh thường. Cụ thể: Chỉ số Tei thất phải lớn hơn rừ rệt so với người bỡnh thường (0,39 ± 0,08 so với 0,26 ± 0,07; với p<0,05).
-Một số thụng số khỏc đỏnh giỏ chức năng thất phải:
+ Vận tốc súng Sa, Ea, Aa, tỷ lệ E/A ở bệnh nhõn Fallot 4 sau mổ sửa toàn bộ giảm rừ rệt so với người bỡnh thường.
+ Vận tốc súng A ở bệnh nhõn Fallot 4 sau mổ sửa toàn bộ lớn hơn rừ rệt so với người bỡnh thường.
+ Tỉ lệ Ea/Aa, tỉ lệ E/Ea ở bệnh nhõn Fallot 4 sau mổ sửa toàn bộ lớn hơn rừ rệt so với người bỡnh thường. 2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến chức năng thất phải ở bệnh nhõn Fallot 4 đó mổ sửa toàn bộ bao gồm : - Hở phổi nhiềụ - Hở ba lỏ vừa - nhiềụ - Hẹp đường ra thất phải tồn lưụ - Cũn shunt tồn lưu
Kiến nghị
Chỉ số Tei thất phải là một thụng số cú giỏ trị đỏnh giỏ chức năng thất phải toàn bộ ở bệnh nhõn sau mổ Fallot 4, cú thể được ứng dụng trong lõm sàng để đỏnh giỏ tỡnh trạng bệnh, theo dừi bệnh nhõn sau mổ sửa toàn bộ. Theo dừi chỉ số Tei thất phải và vận tốc cỏc súng phản ỏnh chức năng của thất phải so sỏnh giữa cỏc lần kế tiếp ở những bệnh nhõn Fallot 4 sau mổ sửa toàn bộ xỏc định được nguyờn nhõn gõy ra suy giảm chức năng thất phải, từ đú cú thỏi độ xử trớ kịp thờị Vỡ vậy nờn ỏp dụng để theo dừi chức năng thất phải cho những bệnh nhõn Fallot 4 đó mổ sửa toàn bộ.
TIẾNG VIỆT :
1. Phạm Gia Khải (2001), “ Đại cương về siờu õm - Doppler ”, Giỏo trỡnh siờu õm Doppler tim mạch, Hà nội, tr 22-31.
2. Nguyễn Lõn Việt (2007), “Tứ chứng Fallot”, Thực hành bệnh tim mạch, Nhà xuất bản y học, Hà nội, tr 585-595.
3. Nguyễn Lõn Việt (2001), “Siờu õm - Doppler trong tứ chứng Fallot”, Giỏo trỡnh siờu õm Doppler tim mạch, Hà nội, tr 231-236.
4. Đỗ Doón Lợi (2001), “Đỏnh giỏ hỡnh thỏi, chức năng, huyết động học của tim bằng siờu õm Doppler”, Giỏo trỡnh siờu õm Doppler tim mạch, Hà nội, tr 65 - 81.
5. Phạm Nguyễn Vinh (2008), “ Tứ chứng Fallot”, Bệnh học tim mạch, tập 2, Nhà xuất bản y học, TP Hồ Chớ Minh,tr 454-463.
6. Trương Thanh Hương (2010), “Đại cương về siờu õm Doppler mụ cơ
tim”, Bài giảng siờu õm Doppler tim, Hà nội, tr 170-179.
7. Phan Hựng Việt (2006), “ Vai trũ của siờu õm Doppler tim trong chẩn
đoỏn tứ chứng Fallot”, Luận ỏn Tiến sĩ y học, Trường Đại học Y Hà nội, Hà nộị
8. Vũ Anh Dũng (2005), “ Nghiờn cứu ứng dụng chuyển gốc động mạch dưới đũn trong phẫu thuật Blalock điều trị tứ chứng Fallot”, Luận ỏn Tiến sĩ y học, Trường Đại học Y Hà nội, Hà nộị
9. Vũ Ngọc Tỳ (2008), “ Đỏnh giỏ kết quả phẫu thuật sửa chữa toàn bộ tứ
chứng Fallot tại Bệnh viện Việt Đức”, Luận văn tốt nghiệp Bỏc sĩ nội trỳ bệnh viện, Trường Đại học Y Hà nội, Hà nộị
11. Phạm Nguyễn Vinh (2003), “ Siờu õm tim và bệnh lý tim mạch”, Nhà xuất bản Y học, TP Hồ Chớ Minh, tập 1, tr 67-78.
12. Nguyễn Hữu Ước, Đặng Hanh Đệ (2001), “ Kết quả ban đầu của phẫu thuật sửa chữa toàn bộ bệnh Fallot ở trẻ lớn”, Tạp chớ tim mạch học Việt nam, (28), tr 46-54.
13. Nguyễn Sinh Hiền, Đặng Ngọc Hựng (2008), “ Kết quả điều trị phẫu thuật triệt để tứ chứng Fallot tại Bệnh viện tim Hà nội”, Ngoại khoa, tập 58, tr 31-33.
14. Nguyễn Tuấn Hải (2005), “Đỏnh giỏ biến đổi chức năng thất phải bằng chỉ số Tei ở bệnh nhõn thụng liờn nhĩ”, Luận văn tốt nghiệp Bỏc sĩ nội trỳ bệnh viện, Trường Đại học Y Hà nội, Hà nộị
15. Nguyễn Thế Hiệp (2008), “Điều trị phẫu thuật cỏc bệnh tim bẩm sinh thường gặp”, Điều trị học ngoại khoa lồng ngực-tim mạch, Nhà xuất bản