Nồng độ β2M trong máu bệnh nhân tăng cao tương quan đến giảm mức lọc cầu thận. Bình thường β2M được sản sinh ra từ các tế bào cơ thể, được lọc qua màng lọc cầu thận và tái hấp thu gần hoàn toàn tại ông thận. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy, nồng độ β2M tăng trong huyết thanh ở những bệnh nhân bệnh thận mạn tính khi creatinine máu chưa có thay đổi gì[23],[59], [60].Bệnh nhân STMT có nồng độ β2M tăng cao trong huyết thanh bởi chức năng lọc β2M giảm đi khi MLCT giảm.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nồng độ β2M máu trung bình ở 326 bệnh nhân là 64,7 ± 21,1 mg/L (giá trị thấp nhất là 16,9 mg/L cao nhất là 129,2 mg/L), tăng cao có ý nghĩa thông kê so với nhóm chứng khỏe mạnh (1,88 ± 0,68 mg/L, thấp nhất là 0,9 mg/L cao nhất là 3,6 mg/L), p < 0,001. Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu này đều có nồng độ β2M máu cao hơn nhóm chứng khỏe mạnh tương đương về tuổi và giới. So với các nghiên cứu trong và ngoài nước kết quả của chúng tôi có những điểm tương đồng với một sô tác giả [10],[23].
Bảng 4.1: Giá trị trung bình β2M máu trong một số nghiên cứu
Tác giả Đối tượng β2M (mg/L)
Dixit MP và cộng sự (1999), [59]
30 bệnh nhân lọc máu tuổi
trung bình 18,7 ± 0,9 năm 49,7 ± 3,9 Mumtaz A và cộng sự
(2010), [97] 50 bệnh nhân STMT LMCK 92,6 ± 17,1
Hà Phan Hải An 2001 [1] Bệnh nhân STMT chưa lọc
máu 22,3 ± 8,5
Võ Tam và cộng sự (2008), [23]
Bệnh nhân STMT giai đoạn
cuôi 53,1 ± 14,65
Trần Kim Cương (2008), [10]
32 bệnh nhân STMT LMCK tuổi trung bình là 39 ± 12
năm
66,75 ± 14,66
Chúng tôi (2013)
326 bệnh nhân STMT LMCK tuổi trung bình là
45,7 ± 14,5 năm
64,7 ± 21,1 Trần Kim Cương [10] trong nghiên cứu của mình đôi tượng là bệnh nhân STMT LMCK với sô bệnh nhân ít hơn chúng tôi, cho kết quả tương tự. Võ Tam nghiên cứu trên bệnh nhân STMT giai đoạn cuôi nồng độ β2M máu cũng gần bằng nghiên cứu của chúng tôi. Hà Phan Hải An [1] đánh giá nồng độ β2M ở nhóm bệnh nhân suy thận các giai đoạn thấy nồng độ β2M máu tăng cao so với nhóm chứng. Nghiên cứu của Mumtaz A [97] lại cho thấy kết quả nồng độ β2M trong máu bệnh nhân cao hơn chúng tôi, mặc dù cùng đôi tượng nghiên cứu trên bệnh nhân STMT LMCK. Các kết quả nghiên cứu của các tác giả khác không giông với kết quả nghiên cứu của chúng tôi, nhưng hợp lý bởi đôi tượng nghiên cứu của chúng tôi khác nghiên cứu của các tác giả này. Lý giải cho việc cùng đôi tượng nghiên cứu là bệnh nhân STMT LMCK những kết quả của chúng tôi lại cao hơn kết quả của Dixit MP [59] và thấp hơn Mumtaz A, bởi chúng tôi nghĩ rằng chất lượng lọc ở các nước là khác nhau.
Dixit MP lấy sô liệu ở New York và tuổi bệnh nhân còn trẻ nơi chất lượng lọc tôt hơn, còn Mumtaz A lấy sô liệu ở Pakistan, nơi cũng phải tái sử dụng quả lọc nhiều lần.
4.2.2. Mối liên quan giữa beta2-microglobulin với một số thông số ở bệnh nhân STMT LMCK
Tăng β2M máu liên quan đến một sô đặc điểm bệnh nhân STMT LMCK. Chúng tôi nghiên cứu môi liên quan giữa nồng độ β2M máu với một sô đặc điểm bệnh nhân.
Liên quanvới giới: Trong nghiên cứu này chúng tôi chưa thấy sự khác
biệt nồng độ β2M máu giữa nhóm bệnh nhân nam và nhóm bệnh nhân nữ cũng như nam/nữ ở nhóm chứng người khỏe mạnh. Mặc dù chúng tôi không chủ đích chọn mẫu tuy nhiên tỷ lệ nam/nữ trong nghiên cứu này là 1,33. Nồng độ β2M máu trung bình của 186 bệnh nhân nam là 64,0 ± 21,3 mg/L và của 140 bệnh nhân nữ là 65,7 ± 21,0 mg/L. Chúng tôi đã so sánh nồng độ β2M giữa hai đôi tượng nam và nữ ở nhóm chứng cho kết quả nồng độ β2M ở người bình thường không liên quan đến giới. Bệnh nhân STMT giảm mức lọc cầu thận, bệnh cảnh của suy thận mạn tính ở nam và nữ là như nhau, chỉ khác nhau mức độ tổn thương các cơ quan [40],[85]. β2M là chất được tiết ra ở hầu hết các tế bào cơ thể và giông nhau ở cả hai giới, được bài tiết qua thận và hấp thu gần như hoàn toàn ở ông thận, do vậy biến đổinồng độ β2M phụ thuộc vào mức tổn thương cầu thận, ông thận, không liên quan đến giới. Với đôi tượng STMT giai đoạn cuôi được điều trị bằng lọc máu chu kỳ, các bệnh nhân của chúng tôi được lọc máu đều bằng quả lọc có hệ sô siêu lọc thấp, không lọc được β2M, do vậy tăng nồng độ β2M huyết thanh ở nhóm bệnh nhân nam và nữ STMT LMCK là không có sự khác biệt. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng trùng với các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài.
Liên quan với tuổi: Kết quả nghiên cứu cho thấy không có môi liên quan
bình ở các nhóm tuổi là khác nhau, tuy nhiên chưa thấy khác biệt. Ở người bình thường nồng độ β2M máu chỉ khác nhau giữa trẻ sơ sinh, trẻ em và người lớn [1],[23]. Người trưởng thành có nồng độ β2M máu thường <2mg/L, không có sự khác biệt nhiều giữa các nhóm tuổi. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu nước ngoài [65],[97]. Có thể giải thích rằng, tăng β2M trong máu chủ yếu do nguyên nhân giảm mức lọc cầu thận. Với người trưởng thành khỏe mạnh chức năng thận cũng sẽ có biến đổi theo chiều hướng giảm dần, tuy nhiên mức lọc cầu thận giảm rõ ở người cao tuổi mà thôi. Nghiên cứu của chúng tôi lứa tuổi < 60 chiếm 84%, hơn 60 tuổi chỉ chiếm 16% do vậy β2M không có sự khác biệt giữa các nhóm tuổi là điều dễ hiểu.
Liên quan với thời gian lọc máu: Chọn ngẫu nhiên 326 bệnh nhân STMT
LMCK bằng quả lọc có hệ sô siêu lọc thấp với thời gian lọc máu khác nhau, chúng tôi nhận thấy rằng nồng độ β2M máu liên quan mật thiết với thời gian lọc máu. Những bệnh nhân có thời gian lọc máu < 1 năm có nồng độ β2M máu trung bình thấp nhất (40,4 ± 12,7 mg/L), và tăng dần theo thời gian lọc máu đến nhóm những bệnh nhân có thời gian lọc máu ≥ 10 năm có nồng độ β2M huyết thanh cao nhất (94,5 ± 20,6 mg/L), khác biệt có ý nghĩa thông kê với p < 0,001. Trong nghiên cứu của Mumtaz A (2010),[97] tác giả cũng nhận thấy có môi tương quan chặt giữa tăng nồng độ β2M máu với thời gian lọc máu ở bệnh nhân STMT LMCK. Nhiều nghiên cứu trên thế giới khẳng định β2M máu bắt đầu tăng khác biệt ở nhóm bệnh nhân lọc máu > 5 năm và dưới 5 năm [55],[64]. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thời gian lọc máu tương quan thuận mức độ chặt với nồng độ β2M máu, r = 0,64, p< 0,001. Đặc biệt so sánh nhóm bệnh nhân lọc máu ≥5 năm và nhóm bệnh nhân có thời gian lọc máu < 5 năm chúng tôi thấy nồng độ β2M máu trung bình nhóm bệnh nhân lọc máu ≥5 năm là 79,5 mg/L so với 55,1 mg/L của nhóm bệnh nhân có thời gian lọc máu < 5 năm có ý nghĩa với p < 0,001. Như vậy qua bảng 3.16, biểu
đồ 3.4 và 3.5 chúng tôi thấy tăng β2M máu phụ thuộc vào thời gian lọc máu. Bệnh nhân có thời gian lọc máu càng dài nồng độ β2M máu càng tăng. Bệnh nhân STMT giai đoạn cuôi chọn lọc máu là phương pháp điều trị thay thế duy nhất sẽ có thời gian thích nghi với phương pháp điều trị, thường sau 3 tháng. Chức năng thận tồn dư là một yếu tô ảnh hưởng đến tăng β2M máu. Nhiều bệnh nhân không có sự bài tiết nước tiểu sau vài lần lọc máu. Xét về chức năng, khi thận đã mất chức năng và bệnh vào giai đoạn cuôi, cấu trúc các Nephron trong thận đã “chết”, các cuộn mạch trong cầu thận xơ cứng và xơ hóa hoàn toàn, các ông thận mất dần chức năng, teo nhỏ và xâm nhiễm nhiều sợi xơ. Biểu hiện ở những bệnh nhân lọc máu sau 3 tháng sẽ là xơ hầu như toàn bộ các cầu thận thế chỗ các cầu thận là tổ chức xơ sợi. Quá trình lọc các chất cặn bã sẽ phụ thuộc hoàn toàn vào buổi lọc máu. Sự tích lũy β2M tăng dần theo thời gian và biến chứng do lắng đọng β2M sẽ gặp nhiều sau 5 năm lọc máu. Các kết quả nghiên cứu của Hà Phan Hải An, Võ Tam cũng như của các tác giả nước ngoài khác đều khẳng định, mức lọc cầu thận càng giảm, nồng độ β2M máu càng tăng [1],[2],[23],[65],[97]. Chất lượng bệnh nhân lọc máu liên quan đến nhiều yếu tô. Đôi với các chất có phân tử lượng nhỏ như ure, creatinin hoặc axit uric dễ dàng đi qua màng lọc để thải ra ngoài, tuy nhiên những chất có phân tử lượng trung bình lại không thể lọc qua những màng lọc thường mà muôn lọc chúng cần sử dụng các loại màng lọc có hệ sô siêu lọc cao như màng lọc high-flux hoặc thẩm tách siêu lọc online. Bệnh nhân STMT giai đoạn cuôi có nồng độ β2M máu tăng cao. Khi lọc máu lâu năm, quá trình tích lũy β2M sẽ tăng dần. β2M sẽ lắng đọng các mô cơ quan gây các tổn thương bệnh thoái hóa dạng bột thứ phát. Các nghiên cứu đã cho thấy nơi β2M dễ lắng đọng nhất là các khớp, tiếp đến là các cơ quan bao gồm có tim, ruột...Khi bệnh nhân lắng đọng β2M tại các khớp bệnh nhân sẽ xuất hiện viêm, đau các khớp. Hội chứng đường hầm gặp nhiều ở bệnh nhân lọc máu nguyên nhân chủ yếu do lắng đọng β2M. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Thực hiện nhuộm mô bệnh ở bệnh nhân STMT LMCK sau khi tử vong các tác giả nhận thấy có sự lắng đọng β2M ở hầu hết tất cả các tổ chức cơ quan trong cơ thể. Trong nghiên cứu của Kim KM [79] ở 289 bệnh nhân theo dõi dọc 5 năm, có 95 bệnh nhân tử vong do các nguyên nhân, tác giả nhận thấy nồng độ β2M nhóm bệnh nhân tử vong cao hơn nhóm bệnh nhân không tử vong có ý nghĩa thông kê với p < 0,01 (nồng độ β2M trung bình nhóm bệnh nhân tử vong là 36,8 ± 12,3 mg/l, nhóm không tử vong là 32,6 ± 13,2 mg/l, p= 0,009). Trong nghiên cứu của Okuno S và cộng sự [102] 490 bệnh nhân lọc máu chu kỳ, cho thấy nhóm bệnh nhân có nồng độ β2M máu ≥ 32,2 mg/l có tỷ lệ sông sót thấp hơn nhóm bệnh nhân có nồng độ β2M máu < 32,2 mg/l. Như vậy có thể thấy rằng tất cả các nghiên cứu đều cho một kết quả tương tự là nồng độ β2M máu tăng theo thời gian lọc máu và có giá trị tiên lượng tỷ lệ sông còn của bệnh nhân STMT LMCK. Bàn về lý do tăng β2M máu theo thời gian lọc máu, các tác giả trên thế giới cùng một quan điểm đó là khả năng lọc bỏ β2M của các quả lọc thường kém, chức năng thận tồn dư mất và liên quan đến cơ chế viêm, suy dinh dưỡng làm cho tăng quá trình tổng hợp β2M trong cơ thể bệnh nhân. Vấn đề ở đây, muôn giảm nồng độ β2Mmáu ở những bệnh nhân STMT LMCK cần phải sử dụng loại quả lọc có thể lọc được các chất có phân tử lượng trung bình bao gồm cả β2M.
Liên quan với nguyên nhân gây suy thận mạn tính: Kết quả nghiên cứu
của chúng tôi cho thấy nồng độ β2M huyết thanh trung bình ở nhóm bệnh nhân STMT do các nguyên nhân khác nhau là khác nhau, tuy nhiên chưa thấy sự khác biệt có ý nghĩa, p > 0,05. Trong 3 nhóm nguyên nhân có tỷ lệ hay gặp ở nước ta đó là viêm cầu thận mạn tính, viêm thận bể thận mạn tính và đái tháo đường, thì nhóm bệnh nhân STMT do đái tháo đường có nồng độ β2M máu trung bình cao nhất (66,5 ± 19,4 mg/l), tiếp đến là do viêm cầu thận mạn tính (64,3 ± 21,5 mg/l), thấp nhất là nhóm bệnh nhân viêm thận bể thận mạn tính (62,9 ± 19,1 mg/l). Nhiều nghiên cứu đã khẳng định vai trò của β2M máu
trong đánh giá tổn thương thận ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2. Bệnh nhân STMT do đái tháo đường, tổn thương thận thường lan tỏa và tổn thương tất cả các thành phần của nephron. Xơ cứng cầu thận, teo ông thận và xơ hóa tổ chức kẽ là hình ảnh đặc trưng về mô bệnh học ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2. Tổn thương này gây kích thích tăng tiết β2M, do vậy nồng độ β2M ở nhóm này cao hơn do viêm cầu thận mạn tính. Bệnh nhân STMT do viêm thận bể thận mạn có tổn thương mô bệnh học không lan tỏa, không đồng nhất. Cơ chế bệnh sinh bắt đầu bằng tổn thương tổ chức kẽ, đặc biệt những phần nhu mô thận có sỏi, tiếp theo là giảm thể tích cuộn mạch cầu thận, giảm sô lượng cầu thận do xơ hóa cầu thận. Đặc điểm tổn thương này dẫn đến các bệnh nhân STMT do viêm thận bể thận mạn tính nồng độ β2M thường thấp hơn các nhóm nguyên nhân khác. Khi bệnh nhân STMT giai đoạn cuôi do bất kỳ nguyên nhân nào phải điều trị thay thế thận suy bằng lọc máu chu kỳ lâu năm, đặc điểm tổn thương sẽ gần giông nhau, vì vậy nồng độ β2M lúc này ít phụ thuộc vào nguyên nhân. Các nhà khoa học nhận thấy những bệnh nhân STMT LMCK do đái tháo đường thường có chất lượng cuộc sông thấp hơn, thời gian sông ngắn hơn những bệnh nhân STMT LMCK do viêm cầu thận mạn tính và viêm thận bể thận mạn tính bởi các yếu tô tiên lượng tử vong ở bệnh nhân đái tháo đường này cao hơn trong đó bao gồm cả tăng nồng độ β2M máu sớm [1],[60],[65].
Liên quan với tình trạng nhiễm virut viêm gan B và C: Nghiên cứu của
chúng tôi cho thấy nhóm bệnh nhân không lây nhiễm virut viêm gan có nồng độ β2M máu trung bình là 57,2 ± 18,5 mg/l thấp hơn nhóm bệnh nhân có lây nhiễm (74,7 ± 20,4 mg/l), p< 0,001. Trong đó nhiễm HBV có nồng độ β2M trung bình là 62,8 ± 23,5 mg/l, thấp hơn nhóm nhiễm HCV là 77,6 ± 17,9 mg/l và đồng nhiễm HBV+ HCV là 78,9 ± 22,9 mg/l có ý nghĩa thông kê với p < 0,01. Chưa có một nghiên cứu nào trên thế giới công bô về môi liên quan trực tiếp giữa tăng β2M máu và mức độ nhiễm HBV, HCV ở bệnh nhân mắc
bệnh thận và không mắc bệnh thận. Bản thân trong quá trình sinh bệnh HBV và HCV cũng không có cơ chế trực tiếp gây tăng hoặc giảm β2M máu. Tuy nhiên, một sô kết quả nghiên cứu khác và kết quả của chúng tôi đã cho thấy mức độ tăng β2M máu ở bệnh nhân STMT LMCK có liên quan đến tình trạng nhiễm HBV và HCV [77],[97]. Như kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả trong và ngoài nước, β2M tăng không đặc hiệu ở rất nhiều bệnh lý khác nhau trong đó có suy thận mạn tính. Đôi với những bệnh nhân tổn thương cầu thận do nhiễm HBV hoặc HCV cơ chế tăng β2M máu bắt đầu từ việc nhiễm virut, các virut sẽ tiết ra một sô yếu tô làm tiết những protein đặc biệt, những protein này sẽ kích thích quá trình miễn dịch tế bào và dịch thể sẽ gây tăng tiết các bổ thể và các kháng thể, khi đó sẽ có sự lắng đọng các phức hợp miễn dịch vào cầu thận, thường lắng đọng tại màng lọc cơ bản gây viêm cầu thận màng. Tuy nhiên không phải ai nhiễm virut viêm gan B và C đều gây viêm cầu thận, cơ chế gây viêm cầu thận có lẽ còn liên quan đến nhiều yếu tô mà chúng ta cần nghiên cứu sâu hơn. Với những bệnh nhân STMT LMCK môi liên quan giữa tăng β2M máu ở những bệnh nhân nhiễm HBV và HCV chỉ có thể giải thích thông qua cơ chế viêm. Bệnh nhân nhiễm HBV và hoặc nhiễm HCV thường gây tình trạng viêm, kết hợp suy dinh dưỡng do gan giảm chức năng tổng hợp protein và albumin. Tăng quá trình viêm dẫn đến tăng các cytokine viêm, tế bào bị thoái hóa, hoại tử dẫn đến tăng xâm nhập tế bào viêm vào tổ chức và tuần hoàn dẫn đến tình trạng tăng tổng hợp β2M từ các tế bào viêm đó. Tăng β2M máu ở bệnh nhân STMT LMCK có viêm gan sẽ diễn ra trong cơ chế bệnh sinh đa yếu tô. Chủng loại virut viêm gan cũng liên quan đến mức độ tăng β2M trong nghiên cứu này. Chúng tôi nhận thấy những bệnh