2.2.1.1. Đối với nhóm chứng khỏe mạnh
+ Hỏi tiền sử sức khỏe, bệnh tật: tiền sử bệnh thận tiết niệu, tăng huyết áp, bệnh lý dạ dày tá tràng…
+ Khám lâm sàng: toàn thân, tình trạng phù, da niêm mạc, đo chiều cao cân nặng, đo huyết áp, khám sơ bộ các chuyên khoa.
+ Các xét nghiệm cận lâm sàng:
- Công thức máu: hồng cầu (HC), huyết sắc tô, hematocrit, bạch cầu (BC), công thức bạch cầu, tiểu cầu.
- Sinh hóa máu: định lượng glucose, ure, creatinin, lipid máu,GOT/GPT, axit uric máu, điện giải đồ…
- Xét nghiệm nước tiểu 10 thông sô. - Điện tim, chụp x-quang tim phổi.
+ Sau khi xác định là người khỏe mạnh tiến hành định lượng β2M máu: - Nguyên lý: đo độ đục miễn dịch.
- Lấy 3 ml máu vào ông có chất chông đông Lithium Heparin. Máu có thể được lưu giữ trong 3 ngày với nhiệt độ 2-8 độ C, hoặc 6 tháng với nhiệt độ - 25 đến – 15 độ C.
- Máy xét nghiệm Modular, thuôc thử của hãng Roche, làm tại khoa sinh hóa Bệnh viện Bạch Mai.
2.2.1.2. Đối với nhóm bệnh nhân
* Khai thác bệnh sử
+ Thời gian phát hiện bệnh thận- tiết niệu, đái tháo đường, tăng huyết áp, lupus ban đỏ hệ thông...
+ Thời gian phát hiện suy thận mạn tính + Các biện pháp đã điều trị suy thận mạn tính + Thời gian lọc máu chu kỳ
+ Các biến chứng đã xảy ra trong quá trình điều trị
+ Chế độ lọc máu trước khi nghiên cứu: sô lần lọc/ tuần, loại quả sử dụng, tôc độ lọc, khôi lượng siêu lọc, còn bảo tồn nước tiểu hay không, tăng cân giữa hai lần lọc...
* Hỏi phát hiện các triệu chứng lâm sàng
+ Tình trạng mệt mỏi + Có rôi loạn giấc ngủ
+ Tình trạng chóng mặt, buồn nôn và nôn + Tình trạng ngứa toàn thân
+ Tình trạng khó thở
+ Khám phát hiện các triệu chứng đau, bất thường của hệ xương khớp... + Tình trạng vận động của cổ tay hai bên
+ Tình trạng đi tiểu, mức độ và những thay đổi khi đi tiểu + Tình trạng ăn uông, hoạt động thể lực.
+ Những cản trở trong sinh hoạt hàng ngày.
* Khám lâm sàng
+ Toàn thân: tình trạng sôt, phù, da niêm mạc, tình trạng lông tóc móng, hạch ngoại vi, tình trạng xuất huyết dưới da...
+ Tim mạch: tần sô tim, các tiếng tim bệnh lý. Đo huyết áp động mạch với các chỉ sô: huyết áp tâm thu(HATT), huyết áp tâm trương (HATTr), HA trung bình. Phát hiện các dấu hiệu của suy tim.
+ Hô hấp: Xác định tần sô thở, mức độ khó thở (nếu có). Nghe phổi phát hiện sơ bộ các bất thường ở phổi.
+ Tiêu hóa: tình trạng gan to, tuần hoàn bàng hệ, dịch tự do trong ổ bụng... + Cơ, xương, khớp: tình trạng teo cơ, biến dạng khớp, đau nhức xương, những bất thường ở khớp cổ tay, khớp vai...
+ Tiết niệu: khám phát hiện bất thường về thận, tiết niệu.
+ Tâm thần kinh: khám phát hiện tổn thương 12 đôi dây thần kinh sọ não, tổn thương thần kinh ngoại vi...
* Các xét nghiệm cận lâm sàng: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Công thức máu:
- Lấy trước cuộc lọc đầu tiên của tuần. Ví dụ bệnh nhân lọc chu kỳ vào các ngày 2,4,6 thì lấy máu trước cuộc lọc ngày thứ 2; bệnh nhân lọc chu kỳ vào 3,5,7 thì lấy máu trước cuộc lọc ngày thứ 3.
- Xác định sô lượng bạch cầu, hồng cầu, hemoglobin, hematocrite... + Hóa sinh máu:
- Lấy máu như thời điểm làm công thức máu
- Các chỉ tiêu: glucose, ure, creatinin, protein, albumin, cholesterol, triglycerid, HDL-C, LDL-C, CRP, điện giải máu, nồng độ phospho và β2M máu.
+ Định lượng β2M: về nguyên lý, kỹ thuật định lượng như nhóm chứng. + Xét nghiệm các marker virus: HbsAg và anti-HCV.
+ Điện tâm đồ: xác định các bất thường trên điện tim + Chụp X-quang tim phổi thẳng
* Các biện pháp điều trị cơ bản:
+ Hướng dẫn có kiểm soát chế độ ăn[114] - Lượng natri ăn hàng ngày 2 – 2,5 g/24h. - Lượng nước vào hàng ngày khoảng 500ml.
- Nếu BN thừa nước nhiều (tăng cân giữa hai kỳ TNT >10% trọng lượng cơ thể) thì hướng dẫn bệnh nhân làm giảm cảm giác khát (xúc miệng, xịt phun vào miệng một chút nước cho đỡ khát, tạo thói quen ăn nhạt và khô...).
- Lượng protein ăn hàng ngày 1,0 -1,2 g/kg thể trọng, hướng dẫn bệnh nhân ăn khoảng 200- 300 gram thịt nạc, cá, thay bằng lượng tương đương trứng, sữa...hạn chế thức ăn nhiều kali, nhiều phosphat (pho mát, thịt xông khói...), bổ sung thức ăn nhiều can xi (tôm, cua, xương sườn...).
- Phương pháp hướng dẫn bệnh nhân: tại đầu giường, tập huấn cho lớp học với những bệnh nhân đang được điều trị ở Khoa Thận nhân tạo với chuyên đề “Chế độ ăn cho bệnh nhân suy thận mạn được điều trị thận nhân tạo chu kỳ”.
- Kiểm soát sự tuân thủ chế độ ăn của bệnh nhân bằng cân nặng trước và sau thận nhân tạo rồi nhắc nhở trực tiếp BN hoặc thông qua gia đình.
+ Điều trị tăng huyết áp [11],[18]:
- Có thể dùng 1 thuôc hoặc nhiều thuôc điều trị tăng huyết áp.
- Nguyên tắc phôi hợp thuôc điều trị THA với quy trình điều trị thận nhân tạo sao cho kiểm soát được huyết áp của BN bằng liều lượng thuôc và nhóm thuôc hợp lý cho từng giai đoạn điều trị, với từng bệnh nhân.
+ Điều trị thiếu máu [18] dùng erythropoietin tái tổ hợp: liều lượng, cách dùng, đường dùng theo protocol của khoa.
Liều lượng tấn công:
- Liều dưới da hoặc tiêm tĩnh mạch: 1 tuần 2-3 bơm tiêm loại 2000UI. - Mục tiêu là đạt đích tăng hemoglobin 10-20g/l trong vòng 4 tuần điều trị và đích cuôi cùng của BN là 110g đến 120 g/l.
- Nếu hemoglobin chỉ tăng thêm < 10 g/l trong vòng 4 tuần điều trị thì tăng liều 25% tổng liều đang sử dụng.
- Khi đạt đích (tức là tăng thêm 10- 20g/lít hoặc đạt 110g/lít) thì giảm liều dần, nếu hemoglobin tăng thêm > 20g/l trong vòng 4 tuần điều trị thì giảm liều erythropoietin từ 25- 50% tổng liều đang sử dụng.
Liều lượng duy trì: Khi đạt được đích thì giảm liều, theo dõi hemoglobin
4 tuần/ lần tùy theo tình trạng bệnh nhân để duy trì liều thích hợp. * Các phân nhóm tham gia can thiệp:
+ Gồm 3 phân nhóm:
- Dùng quả lọc Low-flux đơn thuần (phân nhóm 1 - PN1)
- Dùng quả lọc Low-flux kết hợp xen kẽ quả lọc High-flux 2 tuần 1 lần (phân nhóm 2 - PN2).
- Dùng quả lọc Low-flux kết hợp xen kẽ HDF online 2 tuần 1 lần (Phân nhóm 3 - PN3).
+ Mục tiêu:
- Đánh giá kết quả lọc β2M máu mỗi phân nhóm khi dùng quả lọc lần 1. - Theo dõi trong 6 tháng và đánh giá mức giảm β2M mỗi phân nhóm. Với mục tiêu như vậy 3 nhóm can thiệp phải tương đồng về thời gian lọc máu chu kỳ, nồng độ β2M, albumin, CRP máu và các chỉ định của mỗi buổi lọc máu gồm: tôc độ máu, thời gian lọc, sô ml nước lấy đi.
+ Cách chọn bệnh nhân: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Tổng sô 326 bệnh nhân được giải thích rõ về ưu nhược điểm, các điều kiện phải tuân thủ của phương thức dùng quả lọc Low-flux kết hợp xen kẽ HDF online, nhóm này có 32 bệnh nhân tham gia, đây là nhóm can thiệp quan trọng nhất.
Trong 294 bệnh nhân còn lại chia làm 6 nhóm nhỏ mỗi nhóm 50 bệnh nhân một cách ngẫu nhiên, chọn ra 1 nhóm có các điều kiện nêu trên tương đồng với nhóm đã chọn. Nhóm này có 46 bệnh nhân.
Còn lại 248 bệnh nhân cùng làm như trên chia làm 4 nhóm một cách ngẫu nhiên và chọn ra 1 nhóm có điều kiện trên tương đồng với 2 nhóm đã chọn. Nhóm này có 64 bệnh nhân.
Cách chọn này đảm bảo được tính tương đồng giữa 3 nhóm một cách khách quan và phù hợp với hoàn cảnh bệnh nhân đáp ứng được tiêu chí nghiên cứu.
+ Biện pháp can thiệp với mỗi phân nhóm: - Phân nhóm 1 (PN1): gồm 64 bệnh nhân
Sử dụng quả lọc Polyflux 6L (Gambro): thuộc loại quả lọc sợi, siêu lọc thấp (hollow –fiber dialyzer, low-flux) với chất màng là Polyamix TM có diện tích màng là 1,4 m2, Kuf : 8,6ml/mmHg.h.
Lọc máu tuần 3 lần, liều lọc mỗi lần được tính toán dựa trên cân nặng, mức tăng cân giữa hai lần lọc, tôc độ lọc máu. Khi bắt đầu can thiệp quả lọc được sử dụng là quả lọc mới và được gọi là quả lọc lần đầu hay cuộc lọc lần đầu.
Sử dụng quả lọc theo qui định của Bộ Y tế 6 lần/ quả.
- Phân nhóm 2 (PN2): gồm 46 bệnh nhân
Lọc máu thường qui bằng quả lọc có hệ sô siêu lọc thấp như phân nhóm 1. Cứ 2 tuần lại được sử dụng quả lọc sợi siêu lọc cao (hollow –fiber dialyzer, hihg-flux) NIPRO FB-130U với chất màng là Cellulose Triacetat có diện tích màng là 1,3 m2, Kuf: 25,8 ml/mmHg.h.
Lọc máu tuần 3 lần, liều lọc mỗi lần được tính toán dựa trên cân nặng, mức tăng cân giữa hai lần lọc, tôc độ lọc máu. Nhóm này cũng tương tự nhóm 1, khi bắt đầu cau thiệp quả lọc được sử dụng là quả lọc mới, quả lọc High flux và được gọi là quả lọc lần đầu hay cuộc lọc lần đầu.
Quả lọc có hệ sô siêu lọc cao sử dụng 1 lần. Quả lọc có hệ sô siêu lọc thấp sử dụng 6 lần. - Phân nhóm 3 (PN3): gồm 32 bệnh nhân
Lọc máu thường qui sử dụng quả lọc có hệ sô siêu lọc thấp như phân nhóm 1.
Thẩm tách siêu lọc máu cứ 2 tuần 1 lần theo Chun LL [55]. Thẩm tách siêu lọc được áp dụng ngay khi bắt đầu can thiệp và được gọi là quả lọc lần đầu hay cuộc lọc lần đầu.
Sử dụng quả lọc HF 80S, có diện tích màng là 1,8m2, chất liệu polysulfon, Kuf: 55 ml/mmHg.h.
* Quy trình thực hiện lọc máu bằng thận nhân tạo thông thường [57]: + Áp dụng quy trình của Singam, chương trình siêu lọc và natri dịch lọc thận nhân tạo của Salim.
+ Điều trị TNT đặt chương trình siêu lọc và natri như sau:
Hình 2.1: Sơ đồ chương trình siêu lọc Hình 2.2: Sơ đồ chương trình Natri
*Nguồn: theo Daugirdas J.T. (2007)[57]
Với BN không tăng cân hoặc tăng cân giữa hai kỳ TNT ≤ 5% trọng lượng cơ thể thì áp dụng chương trình dạng 1. Nếu cần trạng thái thích nghi thì áp dụng chương trình dạng 2.
Nếu BN tăng cân nhiều (> 5% trọng lượng cơ thể) hoặc doạ phù phổi cấp thì áp dụng chương trình dạng 3. Nếu cần có trạng thái thích nghi thì áp dụng chương trình dạng 4.
- Áp dụng chương trình Natrivới 4 dạng cơ bản như sau (Hình 2.2): Với BN tăng cân giữa hai kỳ ≤ 5% trọng lượng cơ thể mà có HA < 140/90 thì áp dụng chương trình natri dạng A.
Nếu tăng cân giữa 2 kỳ TNT > 5% trọng lượng cơ thể thì áp dụng như sau: Nếu HA > 140/90 mmHg thì áp dụng dạng D, nếu HA < 140/90 mmHg thì dùng dạng C và HA bình thường khoảng 140/90 mmHg thì dùng dạng B.
Trọng lượng khô được kiểm tra lại sau ít nhất 3 tháng hoặc bất kỳ khi nào có tăng trọng lượng cơ thể bất thường so với trọng lượng thường ngày.
Bảng 2.1. Thành phần dịch lọc Thành phần Nồng độ Natri (mEq/l) Kali (mEq/l) Clo (mEq/l) Canxi (mEq/l) Magnesium (mEq/l) Acetate (mEq/l) Bicarbonate (mEq/l) Dextrose (mEq/l) PCO2(mm Hg) pH 135 – 145 0 – 4,0 98 – 124 2,5 – 3,5 0,5 – 0,75 2 – 4 30 – 40 11 40-110 7,1 – 7,3 * Nguồn:theo Daugirdas J.T và cộng sự (2007)[57]
+ Các thao tác kỹ thuật thận nhân tạo:
- Bệnh nhân được khám xét lâm sàng trước khi lọc.
- Sử dụng kim Fistule 16G để lấy máu và trả máu trong quá trình lọc. - Chông đông sử dụng heparin liều 4000 - 6000 UI/ cuộc lọc.
- Bệnh nhân được đặt tôc độ máu, lượng siêu lọc, thời gian mỗi cuộc lọc theo khuyến cáo của Hội lọc máu thế giới [57].
- Theo dõi bệnh nhân trong suôt quá trình lọc, xử lý các biến chứng: tụt huyết áp, tăng huyết áp, dị ứng quả lọc, rôi loạn nhịp tim, chuột rút... nếu có. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Ngừng cuộc lọc sớm nếu những biến chứng đe dọa đến tính mạng bệnh nhân như tụt huyết áp không nâng được, các rôi loạn nhịp tim nặng...
* Qui trình lọc máu bằng phương pháp thẩm tách siêu lọc máu [48]:
+ Bệnh nhân được khám xét lâm sàng trước cuộc lọc
+ Sử dụng quả lọc HF 80S với K0A Ure: 805 ml/phút, hệ sô siêu lọc UF Coefficient: 55 ml/h/mmHg, diện tích màng: 1,8 m2.
+ Các bước thực hành kỹ thuật chính:
- Đặt các thông sô theo y lệnh: UF, vào các dữ kiện (hematocrit, đặt cân khô, chiều cao, tuổi, giới…).
- Đặt online: bù dịch trước màng hoặc sau màng, đặt tôc độ dịch bù. - Tiến hành thủ thuật chọc kim vào cầu nôi thông động tĩnh mạch bệnh nhân. Kim lấy máu ra hướng về miệng nôi. Kim đưa máu vào cơ thể hướng về tim bệnh nhân.
- Kết thúc đuổi khí. Bơm máu sẽ tự về tôc độ 50 ml/phút. Nhấn vào nút Blood Pump, và thực hiện các kết nôi online, kết nôi các đường máu, bơm chông đông.
- Theo dõi các thông sô trong buổi lọc
- Sau 4h, kết thúc buổi lọc, trả máu về cho bệnh nhân.
- Kết thúc sớm những trường hợp có biến chứng đe dọa đến tính mạng bệnh nhân: tụt huyết áp không nâng được, các rôi loạn nhịp nặng…
+ Thành phần dịch lọc máu (Dịch Bicarbonate): Thành phần gồm dịch 1B và 2A:
- Kydheamo – 1B:
Mỗi lít dung dịch chứa: Natribicarbonat 84g
- Kydheamo – 2A:
Mỗi lít dung dịch chứa:
Natriclorid 210,7g Kaliclorid 5,222g Calciclorid 2H2O 9,000g Magnesiclorid 6H2O 3,558g Acid Acetic 6,310g Dextrosemonohydrat 38,5g
Nước cất pha tiêm vừa đủ 1000 ml Khi dùng pha loãng theo tỷ lệ:
Kydheamo – 2A (acide) 1.000 thể tích
Kydheamo – 1B (Bicarbonat) 1.225 thể tích
Nước R.O (Reverse Osmosis - thẩm thấu ngược) 2 lần 32.775 thể tích. Sau khi pha loãng 2 dung dịch trên, thành phần sẽ như sau:
Na+ 138,00 mEq/lít K+ 2,00 mEq/lít Ca++ 3,50 mEq/lít Mg++ 1,00 mEq/lít Cl- 109,50 mEq/lít HCO3- 32,00 mEq/lít CH3COO3- 3,00 mEq/lít Glucose 1,00 g/lít
Dịch lọc này sẽ đi vào quả lọc, quá trình thẩm tách giữa máu và dịch lọc qua màng bán thấm diễn ra trong quả lọc thận.
Một phần dịch lọc được tách ra trước khi đi vào quả lọc và được truyền trực tiếp vào máu bệnh nhân gọi là dịch bù (trong HDF Online).