dịch bù từ 18 - 20 lít cho một buổi lọc.
* Qui trình lấy máu xét nghiệm:
+ Lấy mẫu máu trước lọc : Lấy máu qua kim chọc đường động mạch ngay trước khi kết nôi với máy thận.
+ Lấy mẫu máu sau lọc:
- Tiến hành theo phương pháp lấy máu dòng chậm (slow flow) để tránh ảnh hưởng của hiện tượng trộn lẫn máu động mạch và tĩnh mạch tại lỗ thông.
- Khi kết thúc buổi lọc máu, giảm tôc độ bơm máu xuông 50- 100ml/phút, tắt bơm dịch, tắt siêu lọc (UF).
- Sau 2 phút ngừng hẳn bơm máu và lấy máu ở phía kim chọc đường động mạch, sau đó sẽ tiến hành dồn trả máu cho bệnh nhân từ hệ thông tuần hoàn ngoài cơ thể.
- Các mẫu máu trên sẽ được gửi ngay lên phòng sinh hoá Khoa Thận nhân tạo, sau đó chuyển lên Khoa Sinh hóa bệnh viện Bạch mai.
2.2.2. Các tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại, đánh giá sử dụng trongnghiên cứu nghiên cứu
2.2.2.1. Các tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại
* Tiêu chuẩn chẩn đoán suy thận mạn tính: theo Nguyễn Văn Xang [31]:
Dựa vào 6 tiêu chuẩn sau:
+ Có tiền sử bệnh thận tiết niệu mạn tính, tái phát nhiều lần hoặc tiền sử Lupus, đái đường…
+ Có phù (bệnh cầu thận) hoặc không phù (bệnh ông- kẽ thận, bệnh mạch thận...).
+ Có thiếu máu, suy thận càng tăng, thiếu máu càng nặng. + Có tăng huyết áp (trên 80% bệnh nhân), có thể có suy tim. + Có protein niệu, trụ niệu.
+ Mức lọc cầu thận giảm (dưới 60ml/phút), ure, creatinin máu, acid uric tăng.
* Tiêu chuẩnchẩn đoán VCTM: Theo Hội thận học quôc tế [101] - Protein niệu
- Hồng cầu niệu - Phù
- THA
- Kéo dài trên 6 tháng - Gặp ở người trưởng thành - Không rõ căn nguyên khác.
* Chẩn đoán VTBTM: Theo Hội thận học quôc tế [101]
- Có tiền sử nhiễm khuẩn tiết niệu, tái phát nhiều lần, có sỏi, u hoặc dị dạng đường tiết niệu.
- Có hội chứng bàng quang - Tỷ trọng nước tiểu giảm
- Bạch cầu niệu > 5000 bạch cầu/phút. - Protein niệu < 0,45g/24giờ
- Vi khuẩn niệu > 105/ml nước tiểu
* Chẩn đoán đái tháo đường: dựa vào 1 trong 4 tiêu chí [75]:
- Glucose huyết lúc đói (sau > 8 giờ nhịn ăn) ≥ 7,0 mmol/lít, ít nhất 2 lần làm xét nghiệm liên tiếp.
- Xét nghiệm một mẫu glucose huyết bất kỳ trong ngày ≥ 11,1mmol/lít. - Xét nghiệm glucose huyết 2 giờ sau khi uông 75g glucose ≥ 11,1mmol/lít. - HbA1C > 6,5%
* Chẩn đoán và phân độ thiếu máu:
Theo WHO: thiếu máu khi Hb < 130g/l ở nam và Hb < 120g/l ở nữ [126].
Bảng 2.2: Phân chia mức độ thiếu máu
Mức độ Hb (g/l)
Nhẹ Nam: 95 ≤ Hb < 130 Nữ: 95 ≤ Hb < 120
Vừa 80 ≤ Hb < 95
Nặng 69 ≤ Hb<80
Rất nặng Hb < 69
* Nguồn: theo WHO (2011), [126]
* Chẩn đoán THA: theo JNC 7 [54].
- HA tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc HA tâm trương ≥ 90 mmHg: đo theo phương pháp Korottkof, sau hai lần đo cách nhau ít nhất 2 phút.
- Hoặc HA bình thường nhưng đang dùng thuôc giảm HA.
* Chẩn đoán biến chứng hạ HA: (theo Daugirdas, 2007. Handbook of Dialysis), [57] dựa vào tiêu chí sau:
- HA tâm thu giảm ≥ 20 mmHg so với HA tâm thu ngay trước lọc.
- Có hoặc không kèm theo các triệu chứng: vã mồ hôi, buồn nôn, nôn, co giật, chuột rút...
- Biến chứng được theo dõi liên tục trên monitor theo cài đặt (tự động đo 15phút/lần). BN không được theo dõi bằng máy thì theo dõi bằng phương pháp thông thường và kiểm tra 30 phút/lần.
* Chẩn đoán dị ứng trong quá trình lọc máu: (theo Daugirdas, 2007.
Handbook of Dialysis), [57] dựa vào một sô triệu chứng sau:
- Triệu chứng: da đỏ (giãn mao mạch dưới da), ngứa, nổi mẩn, hắt hơi, chảy nước mắt, ho khan, đau quặn bụng hoặc tiêu chảy. Trường hợp nặng có thể thấy: cảm giác nóng rát toàn thân, khó thở, tức ngực, phù thanh quản, trụy tim mạch, tử vong.
* Chẩn đoán hội chứng mất cân bằng: (theo Daugirdas, 2007. Handbook of Dialysis) [57], dựa vào một sô triệu chứng sau:
- Triệu chứng: đau đầu, rôi loạn thị giác, nôn, buồn nôn, run, kích thích vật vã, co giật, mê sảng, hôn mê.
- Xuất hiện cuôi buổi lọc máu hoặc khi kết thúc lọc máu.
* Chẩn đoán bán tắc màng: (theo Daugirdas, 2007. Handbook of Dialysis) [57], dựa vào một sô biểu hiện sau:trong quá trình lọc máu áp lực xuyên màng (TMP) tăng dần, khi kết thúc cuộc lọc quả lọc đỏ và có những sợi máu đông.
* Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng đường hầm cổ tay: (theo Daugirdas,
2007. Handbook of Dialysis) [57], dựa vào một sô triệu chứng lâm sàng sau: - Đau nóng (burning), giảm cảm giác, hoặc thấy tê như kiến bò ở các ngón cái, trỏ, giữa, và một nửa ngón tay đeo nhẫn; một sô chỉ có triệu chứng ở nguyên lòng bàn tay.
- Đau có thể lan lên khuỷu tay, thỉnh thoảng lên đến vai. Xoa nắn bàn tay và các ngón tay, hoặc vẩy vẩy bàn tay giúp ta thấy đỡ hơn.
- Thường xảy ra ban đêm - Khám:
+Dấu hiệu Tinel (+): gõ búa vào cổ tay, cổ tay đau hoặc tê.
+Dấu hiệu Phalen (+): Bệnh nhân gập cổ tay trong vòng 1 phút, xuất hiện cảm giác đau, tê cổ tay.
* Chẩn đoán rối loạn lipid máu (RLLP): theo khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam, có RLLP máu khi một trong các chỉ sô ở mức [22].
Bảng 2.3. Phân loại rối loạn lipid máu theo hội tim mạch Việt Nam
Chỉ số (mmol/l) Rối loạn
Cholesterol ≥ 5,2
Triglycerid ≥ 2,3
LDL-C ≥ 3,2
HDL-C ≤ 0,9
* Nguồn: Theo Đặng Văn Phước (2008), [22]
* Chẩn đoán thừa cân, béo phì: để đánh giá béo ở người lớn dựa vào chỉ sô khôi lượng cơ thể BMI
Trọng lượng cơ thể (kg) BMI =
Chiều cao (m2)
Theo tiêu chuẩn của hiệp hội ĐTĐ Đông Nam Á 2001: Gầy: BMI < 18,5 kg/m2
Bình thường: BMI từ 18,5 đến 22,9 kg/m2
Thừa cân và béo phì: BMI ≥ 23,0 kg/m2.
- Diện tích da cơ thể (BSA) được tính theo công thức Dubois:
BSA (m2) = 0,007184 x W0,425 x H0,725 (W là trọng lượng cơ thể tính bằng kg, H là chiều cao tính bằng cm).
- Trọng lượng cơ thể được cân sau cuộc lọc, dựa vào trọng lượng khô của bệnh nhân.
* Chẩn đoán còn chức năng thận tồn dư: (theo Daugirdas, 2007. Handbook of Dialysis) [57], dựa vào sô lượng nước tiểu 24 giờ bệnh nhân.
- Không còn chức năng thận tồn dư (không còn bảo tồn nước tiểu): sô lượng nước tiểu 24 < 500 ml.
- Còn chức năng thận tồn dư (còn bảo tổn nước tiểu): sô lượng nước tiểu ≥ 500 ml/24 giờ.
* Trị số tham chiếu một số chỉ số sinh hoá máu:
Bảng 2.4: Các chỉ số sinh hoá bình thường
(Xét nghiệm sinh hóa Bệnh viện Bạch Mai)
Chỉ số Đơn vị Giá trị bình thường
Protein g/L 66- 87
Albumin g/L 35-50
Ure mmol/L 1,7 - 8,3
Creatinin Nam µmol/L 62- 106
Nữ 44- 80 Na+ mmol/L 136 - 145 K+ mmol/L 3,5 - 5,1 Ca++ mmol/L 2,15 - 2,55 Phospho mmol/L 0,81 - 1,45 CRP mg/dL <0,5
Acid uric Nam µmol/L 202- 416
Nữ µmol/L 143- 399
*Nguồn: theo Nguyễn Đạt Anh và cộng sự (2011), [4], xét nghiệm sinh hóa Bệnh viện Bạch Mai.
* Trị số tham chiếu nồng độ β2M máu:
- Giá trị β2M máu bình thường dựa vào nhóm tham chiếu nồng độ β2M máu của 50 người chứng khỏe mạnh trong giới hạn ± 2SD được coi là bình thường.
- Bệnh nhân có nồng độ β2M máu > + 2SD được coi là tăng.
Dựa vào các kết quả xét nghiệm trước và sau lọc máu, chúng tôi sử dụng các phương pháp đánh giá hiệu quả lọc qua các thông sô chỉ sô độ giảm β2M, URR và Kt/V theo hướng dẫn của Daugirdas, 2007. Handbook of Dialysis [57]:
+ Tỷ lệ phần trăm giảm β2M sau buổi lọc:
PR β2M (Percentage Reduction beta2-microglobulin) - Tỉ lệ phần trăm
giảm β2M sau buổi lọc:
Được tính theo công thức:
Co: nồng độ β2M máu bệnh nhân trước buổi lọc tính bằng mg/lít Ct: nồng độ β2M máu bệnh nhân sau buổi lọc tính bằng mg/lít Giá trị của tỉ lệ giảm β2M được biểu diễn dưới dạng tỉ lệ phần trăm.
+ Độ thanh thải quả lọc với beta2-microglobulin (Kd): được tính toán
theo công thức:
Co : nồng độ β2M máu bệnh nhân trước buổi lọc (mg/l). Ct : nồng độ β2M máu bệnh nhân sau buổi lọc (mg/l). T : Thời gian buổi lọc tính bằng giờ.
Qf : tỉ lệ siêu lọc trung bình trong suôt buổi lọc với thời gian T và được tính từ thể tích siêu lọc của bệnh nhân (Uf).
V : là thể tích phân bô β2M trong cơ thể (lít)
(= 1/3 thể tích phân bô ure trong cơ thể được xác định bởi động học ure).
Kt/V (K: Clearance; t: Time ; V: Volume): là chỉ sô so sánh giữa lượng máu được lọc sạch urê (Kt) và thể tích phân bô của urê trong cơ thể (V)–thể tích này được tính bằng thể tích nước toàn bộ cơ thể.
Trong nghiên cứu này sử dụng công thức của Daugirdas để tính Kt/V vì công thức này được sử dụng phổ biến trên thế giới.
Co: Nồng độ urê trong máu bệnh nhân trước buổi lọc tính bằng mmo/l. Ct: Nồng độ urê trong máu bệnh nhân ngay khi kết thúc buổi lọc tính
bằng mmol/l.
UF: sô cân giảm của bệnh nhân trong buổi lọc tính bằng kg. W: Trọng lượng của bệnh nhân sau buổi lọc tính bằng kg. T: thời gian của buổi lọc được tính bằng giờ.
+ Tỷ lệ giảm ure sau cuộc lọc: được tính theo công thức:
Co : nồng độ urê máu bệnh nhân trước buổi lọc. Ct : nồng độ urê máu bệnh nhân sau buổi lọc.
Giá trị của URR được biểu diễn dưới dạng tỉ lệ phần trăm.
2.2.3. Phương pháp xử lý số liệu
Các sô liệu được xử lý theo phương pháp thông kê y học bằng chương trình phần mềm Epi-info 3.5.1 (phiên bản chạy trên Win, năm 2008) và Epical 2000.
+ Tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn. + Tính tỷ lệ %.
+ So sánh nhiều tỷ lệ bằng test χ2
. p > 0,05: độ tin cậy < 95%. . p < 0,05: độ tin cậy > 95%.
+ So sánh nhiều giá trị trung bình bằng kiểm định ANOVA + Tính hệ sô tương quan r của các thông sô:
.│r│ ≥ 0,7: tương quan rất chặt chẽ.
. 0,5 ≤ │r│< 0,7: tương quan khá chặt chẽ.
. 0,3 ≤ │r│< 0,5: tương quan vừa.
. r < 0,3: rất ít tương quan. . r (+): tương quan thuận. . r (-): tương quan nghịch
+ Vẽ sơ đồ tương quan tự động trên Excel.
2.2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
+ Thực hiện không vi phạm đạo đức nghiên cứu
+ Các phương pháp xét nghiệm và biện pháp điều trị thực hiện vì quyền lợi bệnh nhân.
+ Các xét nghiệm thực hiện theo chỉ định nêu trong khuyến cáo. + Tôn trọng ý kiến của đôi tượng nghiên cứu, có quyền từ chôi. + Các sô liệu thu thập chính xác, trung thực và bí mật.
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
- Hỏi, khám lâm sàng
- Các xét nghiệm cận lâm sàng
So sánh biến đổi nồng độ β2M giữa 3 phân nhóm sau cuộc lọc đầu tiên và sau 6 tháng điều trị Xét nghiệm,
so sánh β2M máu
Kết luận 1: Khảo sát nồng độ β2M và môi liên quan với một
sô đặc điểm bệnh nhân
KIẾN NGHỊ
- 142 bệnh nhân chia 3 phân nhóm với phương thức lọc máu khác nhau - Kết hợp điều trị cơ bản Nhóm bệnh nhân STMT LMCK (n = 326) Nhóm chứng khỏe mạnh n = 48
Hỏi, khám lâm sàng, xác định là người khỏe mạnh
374 đối tượng nghiên cứu
Kết luận 2: Hiệu quả lọc β2M của các phân nhóm sử dụng các
phương thức lọc và quả lọc có hệ sô siêu lọc khác nhau.
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1: So sánh tuổi, giới giữa hai nhóm
Nhóm Nữ Nam Chung n % n % n % Nhóm chứng n, % 21 43,8 27 56,2 48 100 Tuổi trung bình (năm) 34,7 ± 9,9 39,8 ± 9,0 37,56 ± 9,65 Nhóm bệnh nhân n, % 140 42,9 186 57,1 326 100 Tuổi trung bình (năm) 49,9 ± 13,4 42,3 ± 14,4 45,6 ± 14,5 p > 0,05
Tuổi trung bình nhóm bệnh và nhóm chứng khác nhau không có ý nghĩa thông kê, p> 0,05.
Tỷ lệ nam/nữ giữa hai nhóm đôi tượng nghiên cứu là tương đương nhau. Tuổi trung bình giữa hai giới trong từng nhóm đôi tượng nghiên cứu là tương đương nhau.
Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới (n=326) Nhóm tuổi (năm) Nữ Nam Chung n % n % n % ≤ 30 14 10,0 47 25,3 61 18,7 31-40 23 16,4 45 24,2 68 20,9 41-50 27 19,3 39 21,0 66 20,2 51-60 44 31,4 35 18,8 79 24,2 >60 32 22,9 20 10,8 52 16,0 Cộng 140 42,9 186 57,1 326 100,0
Phân bô bệnh nhân tương đôi đều ở các nhóm tuổi, tuy nhiên nhóm bệnh nhân ≤ 30 tuổi và > 60 tuổi có tỷ lệ thấp nhất.
Lứa tuổi từ 31 đến 60 tuổi chiếm chủ yếu trong nghiên cứu này(65,3%). Tỷ lệ đôi tượng nam/nữ trong từng nhóm tuổi là tương đương nhau.
Bảng 3.3: Nguyên nhân gây suy thận mạn tính
Nguyên nhân Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Viêm cầu thận mạn 230 70,6
Viêm thận – bể thận mạn 43 13,2
Đái tháo đường 32 9,8
Nguyên nhân khác 21 6,4
Cộng 326 100%
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân gây suy thận mạn tính
Tỷ lệ bệnh nhân theo nguyên nhân trong nghiên cứu là khác nhau.
Nhóm nguyên nhân suy thận mạn tính do viêm cầu thận mạn tính chiếm tỷ lệ cao nhất (70,6%).
Những nguyên nhân khác bao gồm: Lupus ban đỏ hệ thông, tăng huyết áp và một sô bệnh nhân không xác định rõ nguyên nhân.
Bảng 3.4: Phân bố bệnh nhân theo thời gian lọc máu (n=326) Thời gian lọc máu
(năm) Số lượng (n) Tỷ lệ (%) <1 14 4,3 1- <5 183 56,1 5- <10 107 32,8 ≥10 22 6,7 Trung bình (X± SD) 4,71 ± 3,14 (năm)
Tỷ lệ bệnh nhân theo thời gian lọc máu khác nhau là khác nhau.
Nhóm bệnh nhân có thời gian lọc máu trên 1 và dưới 5 năm chiếm tỷ lệ cao nhất.
Bệnh nhân có thời gian lọc máu dưới 1 năm chiếm tỷ lệ thấp nhất.
Bảng 3.5: Đặc điểm huyết áp nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Đặc điểm Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Tăng huyết áp (có dùng thuôc) 244 74,8 Huyết áp bình thường (không dùng thuôc) 82 25,2 Tổng sô 326 100
Tăng huyết áp là phổ biến. Sô bệnh nhân tăng huyết áp chiếm 74,8%, bệnh nhân không tăng huyết áp chiếm 25,2%.
Bảng 3.6: Đặc điểm thiếu máu nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Không thiếu máu 55 16,9
Nhẹ 171 52,5
Vừa 82 25,2
Nặng 18 5,4
Tổng 326 100
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ thiếu máu nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Tình trạng thiếu máu là phổ biến trong nghiên cứu. Sô bệnh nhân không thiếu máu chiếm 16,9%, bệnh nhân thiếu máu chiếm 83,1%.
Thiếu máu mức độ nhẹ chiếm tỷ lệ cao nhất. Thiếu máu mức độ nặng chiếm tỷ lệ thấp nhất.
Bảng 3.7: Đặc điểm BMI nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n=326)
Mức độ Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Thiếu cân 137 42,02
Bình thường 167 51,28
Thừa cân và béo phì 22 6,7
Trung bình (X± SD) 19,2 ± 2,4 (13,3 – 29,0)
Tỷ lệ bệnh nhân có BMI bình thường trong nghiên cứu chiếm cao nhất sau đó là thiếu cân (gầy).
Tỷ lệ bệnh nhân thừa cân béo phì chiếm tỷ lệ thấp nhất 6,7%.
Bảng 3.8: Tỷ lệ bệnh nhân có hội chứng đường hầm cổ tay và đau khớp vai
Đặc điểm Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Hội chứng đường hầm cổ tay 40 12,3
Đau khớp vai 102 31,3
Bệnh nhân lọc máu có tỷ lệ khoảng 12,3% có hội chứng đường hầm cổ tay.
Bảng 3.9: Kết quả một số xét nghiệm cận lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n=326)
Chỉ số Bình thường Tăng Giảm
n % n % n %
Ure (mmol/l) 326 100
Creatinin (µmol/l) 326 100
Albumin (g/l) 196 60,1 130 39,9
Acid uric µmol/l 85 26,1 241 73,9
Phospho (mmol/l) 90 27,6 225 69,0 11 3,4
Cholesterol (mmol/l) 235 72,1 91 27,9
Triglycerid (mmol/l) 232 71,2 94 28,8
HDL-C (mmol/l) 203 62,3 123 37,7
LDL-C (mmol/l) 256 78,5 70 21,5
Bệnh nhân suy thận mạn tính có nhiều rôi loạn về các chỉ sô sinh hóa. Sô bệnh nhân giảm albumin máu chiếm 39,9%.