- Kết quả kiểm tra nhiễm khuẩn HTTT sau điều trị 2 tháng:
2.3.4.Cách thức tiến hành nghiên cứu
1
2.3.4.Cách thức tiến hành nghiên cứu
2.3.4.1. Hỏi bệnh
Các thông tin được điền vào các mục của phiếu nghiên cứu: - Họ tên, tuổi, giới, địa dư, nghề nghiệp, đặc điểm môi trường lao động. - Tiền sử bệnh:
+ Khai thác về thời gian mắc bệnh, thời gian điều trị, các thuốc đã dùng và thời gian dùng của từng loại.
+ Khai thác các bệnh toàn thân và các bệnh lý liên quan, các loại thuốc (có ảnh hưởng đến chế tiết nước mắt).
- Triệu chứng cơ năng:
+ Sử dụng bảng câu hỏi OSDI (Ocular Surface Disease Index [30]), bảng gồm 12 câu hỏi (bảng 1.2) với thang điểm đánh giá từ 0 đến 100.
+ Về triệu chứng cơ năng ở bệnh nhân khô mắt chúng tôi chia ra các mức độ theo thang điểm của Sullivan [58] như sau:
Nhẹ: 15 - 29 điểm
Trung bình: 30 - 44 điểm Nặng: từ 45 - 99 điểm Rất nặng: 100 điểm
2.3.4.2. Các phương pháp khám đánh giá triệu chứng thực thể
- Đo thị lực
- Đánh giá chế tiết nước mắt: sử dụng test Schirmer I
+ Cách làm: dùng băng giấy lọc Schirmer strips gập lại một đầu 5mm đặt vào cùng đồ dưới chỗ tiếp nối 1/3 ngoài và 1/3 giữa của kết mạc mi dưới. Yêu cầu bệnh nhân nhắm mắt nhẹ nhàng để giảm thiểu sự kích thích của giác mạc trong thử nghiệm. Chờ sau 5 phút, lấy băng giấy ra xác định mức thấm ẩm của nước mắt bằng thước đo milimet ở trên giấy. Kết quả: bình thường >15mm; nghi ngờ giảm tiết: 10 - 15 mm, giảm tiết nước mắt <10.
+ Về chế tiết nước mắt toàn phần ở bệnh nhân khô mắt chúng tôi chia ra các mức độ sau (theo DEWS 2007 [1]):
Mức độ nhẹ: dao động Mức độ vừa: 5 - 10 mm Mức độ nặng: 2 - 5 mm Mức độ rất nặng: ≤ 2 mm
- Đánh giá tính ổn định của phim nước mắt: sử dụng test TBUT
+ Cách làm: đặt băng giấy có thấm dung dịch fluorescein 2% vào cùng đồ mi dưới, yêu cầu bệnh nhân chớp mắt và nhắm mắt ngay để fluorescein dàn đều trên bề mặt nhãn cầu. Đo thời gian từ khi mở mắt tới khi xuất hiện những chấm hay vệt đen đầu tiên trên bề mặt giác mạc.
+ Đánh giá kết quả: ghi nhận thời gian phá huỷ phim nước mắt trong 3 lần làm test, tính giá trị trung bình của ba lần làm (tính bằng giây), kết quả:
Bình thường: ≥10 giây, khô mắt: <10 giây.
+ Về thời gian phá huỷ phim nước mắt ở bệnh nhân khô mắt chúng tôi chia ra các mức độ sau (DEWS 2007 [1]): Nhẹ: dao động
Vừa: 5 - 10 giây Nặng: 0 - 5 giây
33
- Đánh giá sự bắt màu của bề mặt nhãn cầu: sử dụng hệ thống đánh giá của NEI [25] với thuốc nhuộm rose bengal và fluorescein
+ Test fluorescein: để đánh giá bắt màu tổn thương của giác mạc
Cách làm: đặt băng giấy có thấm dung dịch fluorescein 2% vào cùng đồ dưới, bệnh nhân chớp mắt, soi trên sinh hiển vi phát hiện những chỗ bắt màu fluorescein.
Đánh giá kết quả: giác mạc được chia thành 5 vùng (trung tâm, phía trên, phía dưới, phía mũi, phía thái dương), đánh giá điểm cho mỗi vùng từ 0 đến 3 điểm tuỳ theo mức độ bắt màu, điểm bắt màu của giác mạc sẽ tính bằng tổng điểm của 5 vùng trên.
Hình 2.1. Điểm test fluorescein theo NEI [25].
+ Test rose bengal: để đánh giá bắt màu tổn thương kết mạc
Cách làm: đặt băng giấy có thấm dung dịch rose bengal 1% vào cùng đồ dưới, bảo bệnh nhân chớp mắt, soi trên máy sinh hiển vi phát hiện những tổn thương chấm màu hồng trên bề mặt kết mạc.
Đánh giá kết quả: kết mạc được chia thành 6 vùng, đánh giá điểm cho mỗi vùng từ 0 đến 3 điểm tuỳ theo mức độ bắt màu, điểm bắt màu của kết mạc sẽ tính bằng tổng điểm của 6 vùng.
E (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
C A D
B 0: bình thường, không có điểm bắt màu. 1: nhẹ, chấm bắt màu rải rác.
2: trung bình, các chấm bắt màu tập trung thành từng đám.
3: nặng, nhiều đám bắt màu dày đặc, có thể có trợt giác mạc.
Hình 2.2. Điểm test rose bengal theo NEI [25].
Về mức độ bắt màu của bề mặt nhãn cầu, chúng tôi chia ra các mức độ sau ( theo Sullivan [58]):
Nhẹ: 3 - 7 điểm Vừa: 8 - 11 điểm Nặng: 12 - 15 điểm Rất nặng: ≥ 16 điểm
- Để đảm bảo tính chính xác, các test được thực hiện lần lượt theo trình tự sau: + Test TBUT
+ Test fluorescein + Test Schirmer + Test rose bengal.
- Phân độ khô mắt: dựa theo DEWS 2007 [1] và định lượng mức độ bệnh của Sullivan [58] chúng tôi phân độ khô mắt thành 4 mức độ (nhẹ, vừa, nặng và rất nặng) với các tiêu chuẩn chẩn đoán như sau:
+ Khô mắt nhẹ: điểm triệu chứng cơ năng từ 15 đến 29 điểm, test Schirmer I dao động, test TBUT dao động, ít nhất một test nhuộm bề mặt nhãn cầu từ 3 đến 7 điểm. E F F D B C A 0 1 2 3
35
+ Khô mắt vừa: điểm triệu chứng cơ năng từ 30 đến 44 điểm, test Schirmer I từ 5 đến 10 mm, test TBUT từ 5 đến 10 giây, ít nhất một test nhuộm bề mặt nhãn cầu từ 8 đến 11 điểm.
+ Khô mắt nặng: điểm triệu chứng cơ năng từ 45 đến 99 điểm, điểm test Schirmer I từ 2 đến 5 mm, test TBUT từ 0 đến 5 giây, ít nhất một test nhuộm bề mặt nhãn cầu từ 12 đến 15 điểm.
+ Khô mắt rất nặng: điểm triệu chứng cơ năng 100 điểm, test Schirmer I dưới 2mm, test TBUT xuất hiện ngay lập tức, ít nhất một test nhuộm bề mặt nhãn cầu từ 16 điểm trở lên.
2.3.4.3. Tiến hành điều trị
- Tiến hành lựa chọn và phân nhóm ngẫu nhiên những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu bằng phần mềm R trên máy tính. Những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu sẽ được chia ngẫu nhiên vào 2 nhóm: nhóm A (nhóm can thiệp) điều trị nền và sử dụng huyết thanh tự thân tra mắt, nhóm B (nhóm chứng) điều trị nền và không sử dụng huyết thanh tự thân tra mắt.
- Điều trị cụ thể:
+ Tiến hành lấy máu sản xuất huyết thanh tự thân tra mắt cho bệnh nhân nhóm A theo quy trình của Geerling [17] được tóm tắt theo sơ đồ sau:
Sơ đồ 2.1. Tóm tắt quy trình sản xuất huyết thanh tự thân tra mắt
BN đồng ý BN đồng ý HIVXN HBsAg XN HIV HBsAg Âm tính Lấy 40ml máu Để đông 2h Ly tâm Pha loãng Dương tính Dương tính Không dùng Đóng ống 2ml Ktra vi sinh
+ Hướng dẫn sử dụng và bảo quản thuốc.
• Dung dịch huyết thanh tự thân: ngày tra 8 lần, mỗi lọ thuốc chỉ dùng trong ngày. Lọ sử dụng để ở ngăn mát (4oC), những lọ còn lại khi chưa dùng cần bảo quản ở ngăn đá (dưới 00C).
• Kiểm tra nhiễm khuẩn: để đánh giá độ an toàn của huyết thanh mỗi bệnh nhân được lấy 2 mẫu bệnh phẩm để kiểm tra nhiễm khuẩn:
Mẫu 1: được lấy xác suất trong số những lọ huyết thanh được sản xuất lần đầu tiên.
Mẫu 2: phần huyết thanh còn lại của lọ cuối cùng (sau 2 tháng điều trị). + Điều trị nền ở cả 2 nhóm:
• Nước mắt nhân tạo: phối hợp 2 loại như nhau ở hai nhóm: Dạng dung dịch: systane tra 4 lần/ ngày.
Dạng gel: liposic tra 3 lần/ngày.
• Chống viêm: phối hợp 2 loại như nhau ở hai nhóm:
Loteprednol etabonate 0,5% (dùng trong 1 tháng đầu): 4 lần/ngày trong 2 tuần đầu, 2 lần/ ngày trong 2 tuần tiếp theo. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Restasis: 2 lần/ngày. - Tái khám lần 1: sau 2 tuần điều trị. - Tái khám lần 2: sau 1 tháng điều trị. - Tái khám lần 3: sau 2 tháng điều trị. - Trong những lần tái khám cần:
+ Thử thị lực.
+ Khám triệu chứng cơ năng và thực thể bằng các test đánh giá lần lượt theo trình tự như trên.
+ Ghi nhận tác dụng phụ của thuốc và xử trí.
+ Tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị. + Hẹn khám lại.
37
2.3.4.4. Đánh giá kết quả điều trị
- Đánh giá sự thay đổi của triệu chứng cơ năng trên cùng một nhóm (trước sau) và giữa hai nhóm ở các thời điểm (sau 2 tuần, sau 1 tháng, sau 2 tháng): bằng test T.
- Đánh giá sự thay đổi thị lực trên cùng một nhóm (trước - sau) và giữa 2 nhóm ở các thời điểm (sau 2 tuần, sau 1 tháng, sau 2 tháng): bằng test χ2.
- Đánh giá lượng nước mắt chế tiết sau điều trị qua test Schirmer I trên cùng một nhóm (trước - sau) và giữa 2 nhóm ở các thời điểm (sau 2 tuần, sau 1 tháng, sau 2 tháng): bằng test T
- Đánh giá sự thay đổi của thời gian vỡ phim nước mắt qua test TBUT trên cùng một nhóm (trước - sau) và giữa 2 nhóm ở các thời điểm (sau 2 tuần, sau 1 tháng, sau 2 tháng): bằng test T
- Đánh giá mức độ bắt màu bề mặt nhãn cầu qua test fluorescein và test rose bengal trên cùng một nhóm (trước - sau) và giữa 2 nhóm ở các thời điểm (sau 2 tuần, sau 1 tháng, sau 2 tháng).
- Đánh giá kết quả chung ở hai nhóm sau 2 tháng điều trị theo 2 mức: * Điều trị thành công: khi thoả mãn 3 tiêu chuẩn sau
+ Triệu chứng cơ năng giảm ít nhất một mức độ so với trước điều trị. + Giá trị test nhuộm bề mặt nhãn cầu sau điều trị giảm hoặc không thay đổi so với trước điều trị.
+ Giá trị test Schirmer và test TBUT sau điều trị tăng hoặc không thay đổi so với trước điều trị.
* Điều trị thất bại: khi không thoả mãn đầy đủ 3 tiêu chuẩn trên, hoặc có tác dụng phụ của huyết thanh tự thân tra mắt.
- Các tác dụng phụ của huyết thanh tự thân: có hay không các tác dụng phụ như: + Nhiễm trùng
+ Viêm kết mạc + Loét rìa giác mạc + Eczema mi mắt,..
- Các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị: xem xét ảnh hưởng của các yếu tố: + Tuân thủ điều trị của bệnh nhân: chúng tôi đánh giá việc tuân thủ của bệnh nhân dựa trên các tiêu chí: sử dụng thuốc đúng và đủ liều lượng mỗi loại thuốc, đến khám đúng hẹn.
+ Mức độ bệnh: kết quả điều trị ở nhóm khô mắt mức độ vừa so với kết quả điều trị ở nhóm khô mắt mức độ nặng
+ Các bệnh lý liên quan tới khô mắt: như viêm kết mạc kéo dài, bệnh dị ứng, tiểu đường, bệnh tuyến giáp, viêm khớp dạng thấp, lupus, glocom, hen phế quản.
+ Ảnh hưởng của tuổi, giới tính, nghề nghiệp.