*Cỏch đỏnh giỏ thang điểm NIHSS
Thang điểm NIHSS nhằm đỏnh giỏ nhanh cỏc BN NMN thời gian đỏnh giỏ khoảng 5-7 phỳt và được thực hiện bởi cỏc thầy thuốc chuyờn khoa đó được đào tạo về cỏch đỏnh giỏ thang điểm này [1].
Cỏch chấm điểm theo hướng dẫn của Viện sức khỏe quốc gia Hoa Kỡ: Bỏc sỹ điền điểm số vào ngay sau khi khỏm từng mục, khụng khỏm lại và ghi điểm số lại. Điểm số phải phản ỏnh cỏi mà bệnh nhõn đó thực sự làm được, chứ khụng phải cỏi mà bỏc sỹ cho rằng bệnh nhõn cú thể làm được. Núi chung, khụng nờn gợi ý cho bệnh nhõn. Thang điểm này được xõy dựng nhằm đỏnh giỏ tỏc dụng của thuốc kớch hoạt tiờu sợi huyết tổ chức (rt - PA) trờn đột quỵ thiếu mỏu nóo trong vũng 3 giờ sau khởi phỏt [60], [61].
Cỏch đỏnh giỏ Điểm đỏp ứng của BN
1.a. Mức độ ý thức (Bệnh nhõn tỉnh tỏo, ngủ gà…)
- Bỏc sỹ kớch thớch BN bằng cỏch gọi hay gừ nhẹ để xỏc định mức độ tỉnh tỏo.Đụi khi phải kớch thớch mạnh (cấu vộo). Dự trở ngại như đang đặt nội khớ quản, chấn thương miệng –
0 = Tỉnh tỏo, đỏp ứng tốt 1 = Ngủ gà nhưng đỏp ứng đỳng khi hỏi, ra lệnh 2 = Đờ đẫn, chỉ đỏp ứng đỳng khi kớch thớch mạnh hoặc kớch thớch nhiều lần 3 = Hụn mờ, chỉ đỏp ứng
khớ quản hoặc băng kớn miệng hay khỏc biệt về ngụn ngữ.
do phản xạ hoặc bất động hoàn toàn
1.b. Đỏnh giỏ mức độ ý thức bằng cõu hỏi. - Bỏc sỹ hỏi về thỏng trong năm và hỏi tuổi BN. Chỉ tớnh điểm cho cõu trả lời đầu tiờn. Nếu mới đầu BN trả lời sai, rồi lại sửa lại đỳng, thỡ vẫn tớnh điểm như là trả lời sai. Nếu cú mất ngụn ngữ (Aphasia), thỡ bỏc sỹ phải đỏnh giỏ cõu trả lời với cõn nhắc về rối loạn ngụn ngữ của bệnh nhõn. BN mất ngụn ngữ và sững sờ khụng hiểu được cõu hỏi thỡ cho điểm 2. BN khụng thể núi do nội khớ quản hay loạn vận ngụn (dysarthria) nặng hoặc bất kỳ rối loạn nào khụng do mất ngụn ngữ (aphasia) thỡ cho điểm 1
0 = Trả lời chớnh xỏc cả hai cõu hỏi 1 = Chỉ trả lời chớnh xỏc một cõu 2 = Trả lời khụng chớnh xỏc cả hai cõu 1.c. Đỏnh giỏ mức độ ý thức bằng mệnh lệnh - Bỏc sỹ yờu cầu BN mở rồi nhắm mắt, sau đú nắm chặt rồi xoố bàn tay bờn khụng bị liệt. Chỉ chấm điểm cho lần làm đầu tiờn, nếu khụng thực hiện được thỡ làm ngay bước tiếp sau, khụng yờu cầu lặp lại. Nếu BN bị mất ngụn ngữ và khụng thể làm theo y lệnh bằng lời, thỡ bỏc sỹ làm mẫu cho bệnh nhõn bắt chước. Nếu BN bị liệt, cú cố gắng cử động làm theo y lệnh nhưng khụng thể nắm chặt tay được, thỡ vẫn chấm là bỡnh thường. 0 = Thực hiện chớnh xỏc cả hai động tỏc 1 = Thực hiện chớnh xỏc một động tỏc 2 = Khụng thực hiện chớnh xỏc cả hai động tỏc 2. Hướng nhỡn tốt nhất
- Quan sỏt vị trớ nhón cầu khi nghỉ, rồi, khỏm vận nhón chỉ theo chiều ngang. Yờu cầu nhỡn chủ ý sang bờn, hoặc làm thao tỏc mắt đầu. Khụng chấm điểm cho cỏc rối loạn vận nhón theo chiều dọc, rung giật nhón cầu. Nếu BN cú nhỡn lệch phối hợp cả 2 mắt sang bờn, nhưng
0 = Bỡnh thường 1 = Liệt một phần 2 = Liệt toàn phần
hết khi làm thao tỏc mắt đầu hay khi nhỡn chủ ý, thỡ chấm điểm 1. Nếu liệt một dõy vận nhón đơn độc (dõy III, IV hay VI), thỡ cũng điểm 1. Phải khỏm cả ở BN bị mất ngụn ngữ, chấn thương mắt, mự từ trước hoặc cú rối loạn thị lực hay thị trường (cú thể dựng thao tỏc mắt đầu). Nếu bệnh nhõn cú trở ngại về quay mắt, vớ dụ tật lỏc mắt, nhưng vẫn rời được khỏi đường giữa và cố gắng nhỡn sang cả phớa phải lẫn trỏi, thỡ vẫn coi là bỡnh thường.
3. Thị trường
- Phải kiểm tra thị trường cả 2 mắt. Thụng thường bỏc sỹ yờu cầu BN dựng từng mắt để đếm ngún tay ở 4 gúc. Nếu BN khụng thể trả lời bằng lời núi, thỡ xem đỏp ứng với kớch thớch thị giỏc từng gúc 1/4, hay bảo BN ra hiệu chỉ rừ số cỏc ngún tay nhỡn thấy được. Mất 1 gúc phần tư thỡ tớnh 1 điểm, mất toàn bộ nửa thị trường (gúc trờn + gúc dưới) tớnh 2 điểm. Nếu mự do bản thõn bệnh mắt hoặc bị khoột bỏ nhón cầu, và thị trường ở mắt bờn kia bỡnh thường, thỡ phải coi là bỡnh thường (0 điểm), chấm điểm 1, 2, hay 3 dựa vào thiếu hụt thị trường của mắt bờn kia. Mự khụng do bệnh mắt tớnh 3 điểm.
0 = Khụng mất thị trường 1 = Bỏn manh một phần 2 = Bỏn manh hoàn toàn 3 = Bỏn manh hai bờn
4. Liệt mặt
- Quan sỏt nột mặt và cử động mặt tự nhiờn, sau đú yờu cầu co cơ mặt chủ ý. Nếu BN bị mất ngụn ngữ và khụng thể làm theo y lệnh thỡ bỏc sỹ phải làm mẫu để BN bắt chước. Nếu khụng tỉnh tỏo hoặc khụng hợp tỏc, thỡ cú thể dựng kớch thớch đau gõy nhăn mặt.
0 = Bỡnh thường 1 = Nhẹ
2 = Một phần 3 = Hoàn toàn
5.a-b. Vận động tay trỏi- phải
- Bảo BN duỗi thẳng 2 tay (sấp bàn tay) 90 độ khi ngồi, hoặc 45 độ khi nằm ngửa. Cố giữ trong 10 giõy, cú thể bỏc sỹ phải đếm to từ 1 tới 10. Nếu cú rối loạn ngụn ngữ thỡ bỏc sỹ phải làm mẫu cho BN. Bỏc sỹ cú thể nõng tay BN tới vị trớ khỏm rồi nhắc cố giữ. Nếu vận động hạn chế do bệnh lý xương khớp (khụng do đột quỵ) thỡ cố gắng đỏnh giỏ sao cho loại bỏ yếu tố đú. Nếu BN khụng tỉnh tỏo, thỡ ước lượng thụng qua đỏp ứng với kớch thớch đau. Vận động chủ ý thực hiện tốt 0 điểm, nếu cú đỏp ứng kiểu phản xạ (tư thế duỗi hay co khi kớch thớch) điểm 4. Người ta cũn chấm điểm UN nếu cụt chi hay cứng khớp vai. Nhưng nếu chỉ bị cụt chi một phần, thỡ vẫn chấm điểm như bỡnh thường.
0 = Khụng rơi tay trong 10 giõy
1 = Rơi tay, giữ tay 90 độ nhưng rơi trước 10 giõy 2 = Cú cố gắng chống lại trọng lực, khụng thể nõng tay 90 độ 3 = Khụng cú cố gắng chống lại trọng lực 4 = Khụng cú động tỏc UN = Cắt cụt chi, dớnh khớp
6.a-b. Vận động chõn trỏi- phải
- BN nằm ngửa và chõn duỗi thẳng, nõng tạo gúc 30 độ, yờu cầu giữ vững trong 5 giõy. Bỏc sỹ nờn đếm to từ 1 tới 5 để BN cố giữ chõn cho đủ 5 giõy. Nếu BN khụng hợp tỏc bằng lời được, thỡ ra hiệu hoặc đặt chõn ở tư thế chấm điểm. Nếu BN khụng tỉnh tỏo, thỡ ước lượng dựa vào đỏp ứng với kớch thớch đau. Cử động chủ ý tốt chấm điểm 0. Nếu BN cú đỏp ứng kiểu phản xạ (tư thế co hay duỗi) thỡ chấm điểm 4. Chỉ chấm điểm UN chỉ khi khụng cú chõn hoặc cứng khớp hỏng. BN cú khớp giả hay cắt cụt chõn một phần cũng vẫn phải khỏm để chấm.
0 = Khụng rơi chõn trong 5 giõy
1 = Rơi chõn trước 5 giõy nhưng khụng đập mạnh xuống giường 2 = Cú cố gắng chống lại trọng lượng chõn. 3 = Khụng cú cố gắng chống lại trọng lượng chõn 4 = Khụng cú động tỏc UN= Cắt cụt chi, dớnh khớp
7. Rối loạn điều chi:
- Mục này nhằm tỡm biểu hiện tổn thương tiểu nóo một bờn, và cũng để phỏt hiện bất thường vận động do rối loạn chức năng vận động hay cảm giỏc. Bệnh nhõn phải mở mắt nhỡn, nếu cú khiếm khuyết thị trường thỡ phải bảo đảm dựng được thị trường bờn cũn lành. Dựng thao tỏc ngún trỏ - mũi và gút – gối cả 2 bờn. Cần khỏm bờn bỡnh thường trước. Chỉ chấm điểm cú mất điều hũa vận động nếu mất điều hũa khụng liờn quan tỷ lệ với độ liệt. Bỏc sỹ cú thể ra hiệu cho BN làm. Nếu cú loạn tầm (dysmetria) hay loạn phối hợp (dyssynergia) ở 1 chi thể thỡ chấm điểm 1, nếu ở cả tay và chõn một bờn thỡ điểm 2, nếu cả 2 bờn cũng điểm 2. Khi chấm điểm khụng cần quan tõm tới bệnh căn của chứng rối loạn. Nếu hụn mờ, hoặc liệt hoàn toàn cả tay lẫn chõn, thỡ chấm điểm UN
0 = Khụng bị 1 = Bị một bờn chi 2 = Bị cả hai bờn chi UN = Cắt cụt chi, dớnh khớp 8. Cảm giỏc: - Dựng kim để khỏm ở cỏnh tay (khụng ở bàn tay) và đựi ở cả tứ chi, và mặt, hỏi BN cảm nhận kớch thớch ra sao. Khụng nhất thiết phải nhắm mắt, hỏi xem cảm thấy nhọn hay tự, và so sỏnh 2 bờn xem cảm giỏc cú đều nhau khụng. Chỉ tớnh điểm cho mất cảm giỏc do đột quỵ gõy nờn (thường đú là mất cảm giỏc nửa người). Khụng tớnh điểm cho cỏc loại mất cảm giỏc khỏc, vớ dụ do viờm đa dõy thần kinh. Nếu BN khụng tỉnh tỏo, hoặc khụng thể giao tiếp bằng lời, hoặc bị chứng lóng quờn nửa người, thỡ chấm điểm dựa vào đỏp ứng khụng bằng
0 = Bỡnh thường
1 = Mất cảm giỏc một phần, cũn cảm thấy bị chạm vào người
2 = Mất cảm giỏc nặng hoặc mất hoàn toàn, khụng cảm thấy bị chạm vào người
lời của BN, kiểu như nhăn mặt, hay rụt chõn tay lại khi kớch thớch. Nếu BN cú đỏp ứng với kớch thớch, chấm điểm 0. Phải so sỏnh đỏp ứng với kớch thớch ở bờn phải với bờn trỏi, nếu khụng đỏp ứng với kớch thớch đau ở 1 bờn, thỡ chấm điểm 2. BN đột quỵ thõn nóo gõy mất cảm giỏc 2 bờn chấm điểm 2, hụn mờ và khụng đỏng ứng kớch thớch chấm điểm 2, liệt tứ chi và khụng đỏp ứng cũng điểm 2.
9. Ngụn ngữ tốt nhất:
- BS yờu cầu BN nhận biết một nhúm chuẩn cỏc đồ vật, rồi đọc một loạt cõu. BS cú thể vừa khỏm thần kinh vừa tỡm hiểu về khả năng ngụn ngữ của BN. Đưa cho BN một tờ giấy cú liệt kờ hỡnh cỏc đồ vật, và phải cho BN cú thời gian nhận biết. Chỉ tớnh điểm cho lần trả lời đầu tiờn. Nếu ban đầu BN núi sai, sau lại sửa đỳng, thỡ vẫn chấm là sai. Sau đú đưa cho BN 1 tờ giấy cú ghi sẵn cỏc cõu. Yờu cầu BN đọc ớt nhất là 3 cõu. Chấm điểm dựa vào lần đọc đầu tiờn. Nếu BN đọc sai lần đầu, sau sửa lại đỳng, thỡ vẫn chấm điểm là sai. Nếu BN cú mất thị giỏc, khụng nhận biết đồ vật và đọc bằng mắt được, thỡ bỏc sỹ phải: đặt đồ vật vào tay BN và yờu cầu xỏc định, đỏnh giỏ khả năng núi tự nhiờn và khả năng nhắc lại cõu núi. Nếu BN bị đặt nội khớ quản, hay khụng thể núi, phải kiểm tra bằng viết
0 = Khụng thất ngụn, bỡnh thường 1 = Thất ngụn nhẹ đến trung bỡnh 2 = Thất ngụn nặng 3 = Khụng núi được, thất ngụn hoàn toàn
10. Rối loạn vận ngụn (khú núi)
- Yờu cầu BN đọc và phỏt õm một danh sỏch chuẩn cỏc từ trờn tờ giấy. Nếu Bn khụng thể
0 = Bỡnh thường
1 = Khú núi từ nhẹ đến trung bỡnh
đọc do mất thị giỏc, BS cú thể đọc và yờu cầu nhắc lại. Nếu BN cú mất ngụn ngữ nặng, thỡ chấm điểm dựa vào phỏt õm rừ rệt của BN khi núi chuyện tự nhiờn. Nếu bị chứng cõm lặng hoặc hụn mờ, hoặc đặt nội khớ quản, thỡ chấm điểm UN 2 = Khú núi nặng UN = Bệnh nhõn đặt nội khớ quản hoặc cú cản trở khỏc 11. Mất chỳ ý:
- Tỡm hiểu khả năng nhận biết kớch thớch cảm giỏc da và thị giỏc 2 bờn (phải và trỏi) cựng một lỳc của BN. Đưa 1 bức vẽ cho BN và yờu cầu mụ tả. Nhắc BN nhỡn chăm chỳ vào bức vẽ và nhận biết cỏc nột đặc điểmcủa cả nửa bờn phải và bờn trỏi của bức tranh. Nhớ nhắc BN cố nhỡn bự lại bất kỳ một khiếm khuyết thị giỏc (mất thị trường nếu cú). Nếu BN khụng nhận biết được cỏc phần của bức vẽ ở một bờn, thỡ cần coi là bất thường. Sau đú bỏc sỹ kiểm tra khả năng nhận biết cảm giỏc sờ cựng lỳc cả 2 bờn (BN phải nhắm mắt). Nếu bệnh nhõn khụng biết đến kớch thớch ở một bờn cơ thể, thỡ phải coi là bất thường. Nếu BN cú mất thị lực nặng nề, nhưng kớch thớch ngoài da bỡnh thường, thỡ chấm điểm 0. Nếu BN bị mất ngụn ngữ và khụng thể mụ tả bức vẽ, nhưng nhận biết được cả 2 phớa, thỡ chấm điểm 0.
0 = Khụng cú bất thường về nhỡn, sờ, nghe, khoảng cỏch 1 = Mất chỳ ý một phần một nửa bờn cơ thể 2 = Mất chỳ ý hoàn toàn nửa bờn cơ thể.
Đỏnh giỏ mức độ nghiờm trọng của đột quỵ căn cứ vào điểm NIHSS [33]: Nhẹ: 0 – 10.
Nặng: > 20.
Điểm NISHH càng cao tiờn lượng bệnh nhõn càng nặng
- Độ nặng của bệnh nhõn đột quỵ nóo trờn cận lõm sàng: chủ yếu căn cứ vào chụp phim CLVT sọ nóo và phim MRI sọ nóo: cho thấy vị trớ, kớch thước ổ tổn thương tỡnh trạng phự nóo phối hợp…
- Đỏnh giỏ toàn diện dựa vào thang điểm NISHH, phim chụp CLVT, MRI sọ nóo,cỏc bệnh lý phối hợp kốm theo.