1.2. Sinh bệnh học UTĐTT và phòng ngừa
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ
Người ta thấy rằng có mối liên quan giữa bệnh ung thư đại trực tràng với một số yếu tố nguy cơ
* Chế độ ăn
Chế độ ăn quyết định thành phần sinh hoá của phân, làm thay đổi môi trường và nhịp độ hoạt động của niêm mạc ruột, do vậy đây là một trong những yếu tố bệnh sinh quan trọng trong UTĐTT [81]. Chế độ ăn nhiều mỡ động vật, đạm, thịt hun khói
10
có liên quan đến nguy cơ mắc UTĐTT. Những thực phẩm lên men, mốc có nhiều chất nitrosamin và aflatoxin làm tăng tỷ lệ mắc các bệnh ung thư.
Chế độ ăn ít xơ làm giảm khối lượng phân từ đó kéo dài thời gian phân lưu lại trong ruột, tạo điều kiện cho sự sản xuất các chất sinh ung thư nội sinh, dẫn đến làm tăng thời gian tiếp xúc của niêm mạc ruột với các chất gây ung thư [46], [78]. Một số nghiên cứu gần đây cho thấy nhưng người sống ở vùng có nguy cơ thấp khi di cư đến vùng có nguy cơ cao để sinh sống thì tỷ lệ mắc UTĐTT cũng cao [39].
Một số chất khác như các vitamin A, D, E và Calcium, có tác dụng làm giảm nguy cơ mắc UTĐTT. Việc dùng kháng sinh đường ruột kéo dài, không đúng chỉ định làm loạn khuẩn đường ruột là tác nhân làm tăng nguy cơ mắc UTĐTT. Rượu và thuốc lá đã được chứng minh là có vai trò quan trọng trong gây ung thư đại trực tràng [36], [43].
* Các tổn thương tiền ung thư
Các u tuyến lành tính (polyp): UTĐTT phần lớn là ung thư biểu mô tuyến, phát triển từ sự chuyển dạng ác tính của polyp tuyến. Các polyp có đường kính lớn hơn 2 cm có nguy cơ chuyển dạng ác tính cao. Trong các polyp tuyến thì loại polyp nhung mao có nguy cơ ung thư hoá cao nhất, từ 25- 40%. Theo nghiên cứu của Lockhard- Mummery J. P theo dõi 203 bệnh nhân bị polyp đại tràng thấy 157 người bị ung thư và cho rằng nếu sau 20 năm mà không được điều trị thì polyp sẽ bị ung thư hoá [38].
Viêm loét đại trực tràng chảy máu: bệnh có nguy cơ ung thư hoá cao chiếm khoảng 20 – 25% sau thời gian mắc bệnh 10 năm và tăng cao sau 20 năm. Thể thường gặp là UTĐT ở nhiều vị trí [15].
Bệnh Crohn đại tràng: bệnh Crohn có nguy cơ ung thư hoá nhưng thấp hơn nhiều so với viêm loét chảy máu đại trực tràng. Bệnh này ít gặp tại Việt Nam [15].
* Các yếu tố di truyền
Di truyền đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh học ung thư đại trực tràng.
Các hội chứng di truyền trong ung thư đại trực tràng bao gồm:
11
Bệnh đa polyp tuyến gia đình (Familial Adenomatous Polypois – FAP): Năm 1951 Gardner E. J đã đề cập đến tính di truyền của tình trạng dày đặc polyp trong lòng đại trực tràng, kết hợp với u thần kinh đệm, nhiễm sắc tố da [40]. Chẩn đoán tình trạng FAP chỉ dựa vào đặc tính quan sát có hàng trăm đến hàng nghìn polyp dày đặc ở tất cả các phần của đại trực tràng [58]. Bussey H. J. R đề nghị số lượng polyp từ 100 trở lên được xác định là FAP, để phân biệt với tình trạng đa u tuyến. Trong một nghiên cứu được tiến hành ở trên 300 gia đình Bussey H. J. R khẳng định tình trạng FAP nếu không được điều trị bằng cắt toàn bộ đại trực tràng thì các polyp sẽ tiến triển thành ung thư ở trước tuổi 40 [31], [75], [76], [79].
Hội chứng Peutz-Jegher: di truyền gen trội trên nhiễm sắc thể thường. Bệnh nhân có rất nhiều polyp ở ống tiêu hoá, kèm theo các vết sắc tố ở da, niêm mạc miệng.
Hội chứng Garder: gồm đa polyp kèm u thần kinh đệm.
Hội chứng ung thư đại trực tràng di truyền không đa polyp: do anh em nhà Lynch mô tả tiền sử trong gia đình có nhiều thế hệ mắc UTĐTT, có thể phối hợp với các ung thư khác như ung thư dạ dày, ung thư buồng trứng và ung thư thận. Trong đó, có hai hội chứng: Lynch I (hội chứng ung thư đại trực tràng gia đình) và Lynch II (hội chứng ung thư biểu mô tuyến gia đình) [70]. Theo tiêu chuẩn Amsterdam, nghĩ đến hội chứng Lynch khi có ít nhất 3 người thân bị UTĐTT trong đó có 2 người thân thuộc phả hệ 1, có ít nhất 2 thế hệ liên tiếp nhau bị ung thư và có ít nhất một người bị ung thư được chẩn đoán trước 50 tuổi [23], [27], [76].
* Gen sinh ung thư:
Các gen liên quan đến quá trình sinh UTĐTT, được chia làm hai nhóm là gen ung thư và gen kháng u. Sự thay đổi gen dẫn đến ung thư bao gồm: sự thay đổi gen sinh ung thư nguyên thuỷ, mất chức năng gen kháng u, đột biến gen liên quan đến sửa chữa ADN tổn thương [61], [70].
Gen ung thư: là những gen điều khiển sự phát triển bình thường của tế bào, kiểm soát quá trình sinh sản của tế bào, sự biệt hoá của tế bào và chết theo chương
12
trình. Khi các gen này bị đột biến sẽ dẫn đến tăng sinh tế bào một cách bất thường, gây ung thư. Đến nay đã xác định đựơc khoảng hơn 50 gen ung thư nhưng chỉ có 20 gen thường bị biến đổi trong ung thư của người và vài gen trong ung thư đại trực tràng [59], [62]. Ví dụ: Gen K ras nằm trên nhiễm sắc thể 12 p, Gen C myc nằm trên nhiễm sắc thể 8q24.
Gen kháng u: các gen kháng u đã được biết đến với các chức năng kiểm soát phân bào, ức chế tăng sinh tế bào. Tham gia sửa chữa ADN bằng cách ngừng chu kỳ tế bào ở G1/S và G2/M, làm cho tế bào không đi vào pha S và M, đủ thời gian sửa chữa các ADN tổn thương, giúp tế bào sống sót và không tiến triển thành ung thư. Nếu tế bào có quá nhiều ADN bị tổn thương, gen này sẽ cảm ứng cho tế bào chết theo chương trình. Khi các gen kháng u bị tổn thương, chu kỳ tế bào bị rối loạn, các ADN tổn thương không được sửa chữa làm cho tế bào tăng sinh , không kiểm soát được gây ung thư [66], [69], [73], [84]. Ví dụ: Gen DCC (Deleted in Colorectum Cancer) nằm trên nhiễm sắc thể 18, Gen APC nằm trên nhiễm sắc thể 5q21, Gen MCC (Mutated in Colon Cancer) nằm trên nhiễm sắc thể 5q21, Gen P 53 nằm trên nhiễm sắc thể 17p53, Gen NM23 nằm trên nhiễm sắc thể 17q22.