Bao gồm cầm máu qua nội soi phế quản, thuyên tắc động mạch phế quản
(BAE) và phẫu thuật cắt phổi chọn lọc.
- Cầm máu qua nội soi phế quản:
+ Dùng bóng chèn nội phế quản hoặc bơm rửa nước muối sinh lý lạnh (khoảng 400C) có hay không kèm các chất ổn định huyết học (epinephrine, vasopressin, thrombinfibrinogen) với thể tích có thể lên đến 1.000 ml, trung bình 500 ml (300 - 750 ml), đạt hiệu quả cầm máu khoảng 90% (do có tác dụng làm co mạch tại chỗ, giảm dòng máu tới và hình thành huyết khối tại chỗ chảy máu cũng như ở những mạch máu tận) [21].
+ Đặt catheter có bóng Forgaty dài 100 cm, kích thước 4 French vào phế quản thùy hay phân thùy xuất huyết, ngoài cầm máu còn ngăn hít sặc vào những vùng phổi lân cận và duy trì trao đổi khí. Khi máu cầm (sau 24 – 48 giờ) có thể xả bóng, rút catheter và tiếp tục các biện pháp khác. Kỹ thuật này có thể gây khả năng tổn thương niêm mạc, thiếu máu và viêm phổi sau tắc nghẽn [21].
- Chụp và gây tắc động mạch phế quản (BAE)
Trong HRM, có tới 90% các trường hợp là do chảy máu từ ĐMPQ. Gây tắc ĐMPQ sẽ làm ngừng chảy máu, đồng thời loại bỏ được ĐMPQ bệnh lý ra khỏi tuần hoàn chung và ngăn ngừa HRM tái phát. ĐMPQ cấp máu cho nhu mô phổi, tuy nhiên việc gây tắc sẽ không ảnh hưởng đến chức năng nuôi dưỡng vì khi đó ĐMP và TMP sẽ cấp máu bù trừ qua các vòng nối chủ - phổi.
Đây là kỹ thuật tương đối an toàn cho bệnh nhân HRM [3], [35].
+ Chỉ định: Các trường hợp HRM mức độ trung bình và nặng, điều trị nội khoa không hiệu quả, đe dọa mạng sống bệnh nhân và không thể phẫu thuật do chức năng phổi suy giảm nặng, có tổn thương phổi lan tỏa hoặc những bệnh nhân HRM mức độ nhẹ nhưng tái diễn nhiều lần [3], [12].
+ Chống chỉ định tương đối: bệnh nhân có rối loạn đông máu và chảy máu, suy hô hấp, suy tim nặng, suy thận cấp tính hoặc mạn tính giai đoạn III, IV; đang có nhiễm khuẩn nặng toàn thân; rối loạn nước điện giải nặng; tăng huyết áp không khống chế được; phình động mạch chủ bụng; bệnh nhân không đồng ý làm thủ thuật [12].
Đây được xem như là biện pháp bán triệt để hay bắc cầu cho điều trị phẫu thuật cắt phổi chọn lọc. Đối với các thủ thuật viên nhiều kinh nghiệm thực hiện thì tỉ lệ cầm máu thành công sau BAE có thể từ 75 - 99%, đặc biệt khi xác định rõ vòng tuần hoàn phế quản và hệ thống. BAE làm tăng hiệu quả kiểm soát HRM lên gấp 3 – 5 lần và tỉ lệ tử vong giảm 4 – 6 lần so với điều trị nội khoa
đơn thuần [32], [41], [42], [57]. Về mặt kỹ thuật, tỉ lệ thất bại sớm của BAE là 5 - 10% thường do không vào được ĐMPQ hoặc không xác định và không gây thuyên tắc được các mạch máu hệ thống và bàng hệ. Các mạch máu này xuất phát từ ĐM dạ dày, ĐM liên sườn, ĐM vú trong, ĐM thận và ĐM gan. Động mạch đồ ĐM chủ ngực có thể giúp phát hiện thêm vị trí xuất huyết từ tuần hoàn hệ thống.
Tỷ lệ HRM tái phát sau BAE là 10 - 20% các trường hợp do kỹ thuật gây thuyên tắc không hoàn toàn, có bệnh lý nền dai dẳng hay nặng hơn, tái thông mạch máu hoặc tái tưới máu bằng cách tăng sinh mạch. Theo A n a n y a Pa
n d a v à cộng sự (2017), tỷ lệ tái phát sau BAE từ 10%-57% [3], [57].
Biến chứng nguy hiểm của BAE là thiếu máu tủy sống do bít tắc động mạch phế quản tủy sống, tuy nhiên hiện nay do sự phát triển, cải tiến các cathete nên biến chứng này ít gặp hơn, thường gặp biến chứng như đau ngực, khó nuốt, tuy nhiên hai biến chứng này thường tạm thời và tự hết [60].
- Phẫu thuật cắt phổi chọn lọc
Phẫu thuật cắt phổi chọn lọc được chỉ định khi BAE không thực hiện được hay kỹ thuật không khả thi hay vẫn còn chảy máu sau BAE và các biện pháp điều trị khác [42]. Có thể mổ thắt ĐMPQ, cắt bỏ vùng chảy máu nếu tổn thương khu trú và bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật. Nếu HRM nặng, trầm trọng không cho phép BAE an toàn thì nên tiến hành phẫu thuật. Các trường hợp được chỉ định chuyên biệt hơn cho phẫu thuật như HRM dai dẳng từ u nấm Aspergillus kháng trị nội khoa, ung thư phế quản - phổi, vỡ ĐMPQ do tai biến điều trị, phình động mạch chủ, dị dạng động - tĩnh mạch chọn lọc, dò mạch máu - đường thở [2].
Chống chỉ định phẫu thuật khi bệnh nhân bị carcinoma phổi (xâm lấn khí quản, trung thất, tim, mạch máu lớn, màng phổi thành), lao phổi hoạt động, xơ nang, dị dạng động - tĩnh mạch nhiều chỗ, giãn phế quản đa ổ, xuất huyết
phế nang lan tỏa, suy tim phổi, chức năng phổi suy giảm, bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật hay có những bệnh khác kèm theo. Tuy nhiên, phẫu thuật cắt phổi cấp cứu có thể chỉ định không cần quan tâm chức năng phổi nếu có HRM nặng, trầm trọng; các biện pháp điều trị không phẫu thuật không thể cầm máu như BAE không thực hiện được hoặc thất bại; các điều trị nội mạch khác không kết quả dù tỉ lệ tử vong còn cao (37%-43%) và diễn biến hậu phẫu trầm trọng [36], [42].