Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ho ra máu
Bảng 3.18. Liên quan giữa tuổi, giới với kết quả điều trị HRM Kết quả điều trị
Đặc điểm
Tốt Không tốt
n (%) n (%) p
Tuổi < 60 65 (94,2) 4 (5,8)
>0,05
≥ 60 38 (92,7) 3 (7,3)
Giới Nam 76 (91,6) 7 (8,4)
>0,05
Nữ 27 (100,0) 0 (0,0)
*Nhận xét:
- Tỷ lệ bệnh nhân <60 tuổi có kết quả điều trị tốt cao hơn so với những bệnh nhân ≥60 tuổi (94,2% so với 92,7%), tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
- Tỷ lệ bệnh nhân HRM là nữ giới có kết quả điều trị tốt cao hơn so với bệnh nhân HRM là nữ giới (100% so với 91,6%), tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
Tiền sử p
n (%) n (%)
HRM có 17 (89,5) 2 (10,5)
>0,05
không 86 (94,5) 5 (5,5)
Lao phổi có 43 (93,5) 3 (6,5)
>0,05
không 60 (93,8) 4 (6,3)
Giãn phế quản
có 8 (100) 0 (0,0)
>0,05
không 95 (93,1) 7 (6,9)
* Nhận xét: Bệnh nhân có tiền sử HRM, tiền sử lao phổi có kết quả điều trị không tốt cao hơn so với nhóm không có tiền sử, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Không có mối liên quan giữa tiền sử HRM, tiền sử lao phổi với kết quả điều trị ho ra máu.
Bảng 3.20. Liên quan giữa mức độ HRM với kết quả điều trị Kết quả điều trị
Mức độ HRM
Tốt Không tốt
n (%) n (%) p
Nhẹ 51 (94,4) 3 (5,6)
>0,05 Trung bình, nặng 52 (92,9) 4 (7,1)
Tổng 103 (93,6) 7 (6,4)
* Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân HRM mức độ nhẹ có kết quả điều trị tốt cao hơn so với bệnh nhân HRM mức độ trung bình, nặng (94,4% so với 92,9%), tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
SLBC n (%) n (%)
Tăng 30 (29,1) 2 (28,6)
>0,05
Không tăng 73 (70,9) 5 (71,4)
Tổng 103 (93,6) 7 (6,4)
* Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân tăng SLBC có kết quả điều trị tốt thấp hơn so với bệnh nhân không tăng SLBC (29,1% so với 70,9%), tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
Bảng 3.22. Liên quan giữa chỉ số đông máu và kết quả điều trị HRM Kết quả điều trị
Chỉ số
Tốt Không tốt
n (%) n (%) p
SLTC Giảm 6 (85,7) 1 (14,3)
>0,05
Không giảm 97 (94,2) 6 (5,8)
PT% Giảm 3 (100) 0 (0,0)
>0,05
Không giảm 51 (91,1) 5 (8,9)
APTT (b/c)
Kéo dài 0 (0,0) 1 (100,0)
>0,05 Bình thường 54 (93,1) 4 (6,9)
Fibrinogen Giảm 1 (100,0) 0 (0,0)
>0,05
Không giảm 53 (91,4) 5 (8,6)
* Nhận xét: Không có mối liên quan giữa các chỉ số đông máu với kết quả điều trị ho ra máu (p<0,05).
Tổn thương n (%) n (%)
Hang Có 17 (85,0) 3 (15,0)
>0,05
Không 54 (93,1) 4 (6,9)
Giãn phế quản Có 38 (92,7) 3 (7,3)
>0,05
Không 33 (89,2) 4 (10,8)
Đông đặc Có 26 (96,3) 1 (3,7)
>0,05
Không 44 (88,0) 6 (12,0)
GTPQDN Có 17 (94,4) 1 (5,6)
>0,05
Không 54 (90,0) 6 (10,0)
*Nhận xét: Không có mối liên quan giữa hình ảnh tổn thương trên phim cắt lớp vi tính với kết quả điều trị ho ra máu (p>0,05).
Bảng 3.24. Liên quan giữa nguyên nhân với kết quả điều trị HRM Kết quả điều trị
Nguyên nhân
Tốt Không tốt
n % n % p
GPQ khác 14 100 0 0,0
<0,01
GPQ sau lao 16 84,2 3 15,8
Lao phổi 52 100 0 0,0
Ung thư phổi 5 62,5 3 37,5
Các bệnh phổi khác 16 94,1 1 5,9
*Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân ung thư phổi có kết quả điều trị không tốt cao hơn so các nguyên nhân HRM khác, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,01.
3 tháng Nguyên nhân
p
n % n %
Giãn phế quản 0 0,0 14 13,5
<0,05
GPQ sau lao 3 50,0 16 15,4
Lao phổi 0 0,0 52 50,0
Ung thư phổi 2 33,3 6 6,7
Bệnh phổi khác 1 16,7 16 14,4
Tổng 6 100,0 104 100,0
*Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân GPQ sau lao HRM tái phát cao hơn so với các nguyên nhân khác và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
Kết quả khảo sát 110 bệnh nhân ho ra máu cho thấy, độ tuổi trung bình của các đối tượng nghiên cứu là 53,8 ± 17,4 tuổi (dao động từ 17-91 tuổi), trong đó nhóm bệnh nhân trên 40 tuổi chiếm tỷ lệ lớn nhất (77,2%). Theo nghiên cứu của Đoàn Thị Thu Trang (2010), trên 162 bệnh nhân ho ra máu điều trị tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai trong năm 2008 cho thấy, độ tuổi trung bình là
55,4 ± 16,4 tuổi, độ tuổi từ 40 trở lên chiếm 82,1% [27]. Trương Quốc Thanh (2015) nghiên cứu trên 192 bệnh nhân HRM cho thấy, tuổi trung bình là 51,0
± 17,8 tuổi [23]. Nguyễn Ngọc Hồng (2015) cho thấy, tuổi trung bình của 76 bệnh nhân HRM tại Bệnh viện Phổi trung ương từ năm 2013-2015 là 48,5 ± 14,5 tuổi, trẻ nhất là 17 tuổi, già nhất là 84 tuổi [11]. So sánh với độ tuổi của các bệnh nhân ho ra máu ở các nghiên cứu được thực hiện từ năm 2008 đến 2015 của các tác giả trong nước ở trên cho thấy độ tuổi này khá đồng nhất giữa các nghiên cứu và không có sự thay đổi đáng kể về độ tuổi của bệnh nhân ho ra máu trong vòng 10 năm trở lại đây.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, bệnh nhân HRM chủ yếu là nam giới chiếm 75,5%, cao hơn so với nữ giới là 24,5%. Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu trên bệnh nhân HRM trong và ngoài nước. Theo Singh Saurabh Kumar và cộng sự (2016), nghiên cứu trên 346 bệnh nhân HRM tại Ấn Độ cho thấy, nam giới chiếm tỷ lệ là 67% [61]. Nghiên cứu của Haro Estarriol M và cộng sự (2001), trên 752 bệnh nhân HRM tại Tây Ban Nha cho thấy, tỷ lệ nam giới chiếm 79%, nữ giới chiếm 21% [44]. Tại Việt Nam, theo Lê Trần Hùng (2009), nghiên cứu trên 286 bệnh nhân HRM cho thấy, tỷ lệ HRM ở nam chiếm
83,3% [13]. Nguyễn Ngọc Hồng (2015), nam giới chiếm 76,3%, nữ giới chiếm
23,7% [11]. Tỷ lệ HRM ở nam giới thường cao hơn so với nữ giới, có thể liên quan đến cường độ lao động và lối sống ở nam giới có nhiều nguy cơ, nhiều
đường hô hấp từ đó dẫn đến tỷ lệ HRM ở nam giới thường cao hơn so với nữ giới.
Kết quả nghiên cứu cho thấy, phần lớn bệnh nhân HRM trong nghiên cứu có BMI <18,5 chiếm tỷ lệ là 55,5%, bệnh nhân có BMI ≥18,5 chiếm tỷ lệ thấp hơn là 44,5%. Theo khảo sát của chúng tôi, những bệnh nhân có BMI
<18,5 phần lớn là ở nhóm bệnh nhân lao phổi và giãn phế quản sau lao, điều này là phù hợp với đặc điểm của bệnh lao, bệnh lao là một bệnh xã hội, thường gặp ở những người nghèo, mức sống thấp, kinh tế khó khăn.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, HRM do lao phổi chiếm tỷ lệ cao nhất
là 47,3%, sau đó là giãn phế quản 30,0% (trong đó giãn phế quản sau lao chiếm
17,3%, giãn phế quản khác chiếm 12,7%), ung thư phổi chiếm 7,3%. Theo Hoàng Minh (2000), nguyên nhân gây HRM phần lớn là do lao phổi (80,4%) [17]. Tỷ lệ ho ra máu do lao trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với Hoàng Minh có thể là do tác giả nghiên cứu ở những thập kỷ trước, khi mà đất nước ta còn nhiều khó khăn, tỷ lệ bị bệnh lao còn rất cao và tác giả nghiên cứu tại bệnh viện chuyên khoa Lao, do vậy nguyên nhân ho ra máu chủ yếu là do lao. Tại nước ta, trong những năm gần đây có sự thay đổi về cơ cấu bệnh lý hô hấp, tỷ lệ bệnh phổi không do lao vào viện ngày càng tăng, dẫn đến tỷ lệ các nguyên nhân gây HRM cũng có những thay đổi so với những thập kỷ trước.
Theo Lê Trần Hùng (2009), HRM do lao chiếm 54,5%, do giãn phế quản chiếm
44,45% [13]. Nguyễn Ngọc Hồng (2015), tỷ lệ HRM do lao phổi chiếm 18,4%, giãn phế quản chiếm 18,4% [11]. Trương Quốc Thanh (2015), HRM do giãn phế quản chiếm 33,8%, lao phổi 16,1% và ung thư phổi 14,6% [23].
Nguyễn Thị Quý (2017), nguyên nhân chủ yếu của HRM là giãn phế quản chiếm 59,3% và lao phổi 45,7% [19]. Theo Ngô Đình Trung (2008), HRM
máu do lao đang có xu hướng giảm dần, ngược lại tỷ lệ ho ra máu do giãn phế quản và ung thư phổi lại đang có xu hướng tăng lên. Nguyên nhân có thể là do hiệu quả của các chương trình chống lao quốc gia, bệnh nhân lao phổi được chẩn đoán, điều trị sớm và triệt để dẫn đến làm giảm các biến chứng, di chứng của bệnh. Bên cạnh đó, một nguyên nhân khác có thể là do việc áp dụng các kỹ thuật chẩn đoán có độ chính xác cao (chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao, các kỹ thuật nội soi, sinh thiết…) đã giúp cho việc chẩn đoán được chính xác hơn, dẫn đến làm thay đổi tỷ lệ các nguyên nhân HRM tại Việt Nam so với những thập kỷ trước.
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị 4.2.1. Tiền sử của bệnh nhân HRM
Trong nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn bệnh nhân không có tiền sử ho ra máu chiếm 82,7%, tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử ho ra máu chiếm 27,3%, trong đó có 5 bệnh nhân đã từng được điều trị nội khoa kết hợp với gây tắc động mạch phế quản. Phần lớn những bệnh nhân có tiền sử ho ra máu là những bệnh nhân đã từng điều trị lao phổi, giãn phế quản.
Tiền sử các bệnh phổi của bệnh nhân ho ra máu trong nghiên cứu, chúng tôi thấy bệnh nhân ho ra máu có tiền sử lao phổi chiếm tỷ lệ cao nhất là 41,8%. So sánh tỷ lệ bệnh nhân ho ra máu có tiền sử lao phổi trong nghiên cứu của chúng tôi với các nghiên cứu về ho ra máu khác ở trong nước chúng tôi thấy tỷ lệ này khá tương đồng với các tác giả. Nghiên cứu của Lê Trần Hùng (2009) cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân ho ra máu có tiền sử lao phổi chiếm 61,5% [13]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Linh Chi (2007), tỷ lệ bệnh nhân ho ra máu có tiền sử lao phổi chiếm 67,5% [8]. Nguyễn Ngọc Hồng (2015), người bệnh HRM có tiền sử đã điều trị lao phổi chiếm tỷ lệ cao nhất là 56,6% [11]. Theo Bùi
dẫn đến co kéo gây giãn phế quản không hồi phục hoặc chít hẹp phế quản do xơ sẹo xảy ra sau lao nội phế quản cục bộ. Ở những bệnh nhân này khi gặp các yếu tố thuận lợi như bội nhiễm, thay đổi thời tiết, hoặc khi chuyển mùa thì thường dễ bị ho ra máu [20]. Điều đó cho thấy vai trò rất quan trọng của việc phát hiện sớm, điều trị sớm và đúng nguyên tắc để hạn chế tối đa di chứng của bệnh lao phổi.
4.2.2. Mức độ ho ra máu của bệnh nhân HRM
Hiện nay có rất nhiều cách phân loại mức độ ho ra máu khác nhau, chưa có sự thống nhất trong y văn [36], [42]. Trong nghiên cứu này chúng tôi phân loại mức độ ho ra máu theo tác giả Hoàng Minh (2000), kết quả cho thấy, phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu là ho ra máu mức độ nhẹ và trung bình với tỷ lệ lần lượt là 49,1% và 37,3%, ho ra máu mức độ nặng ít gặp nhất chiếm tỷ lệ là 13,6%. Nghiên cứu của chúng tôi có sự tương đồng với Lê Trần Hùng (2009), ho ra máu mức độ nhẹ và trung bình hay gặp nhất (79,4% và 18,2%) và Trương Quốc Thanh (2015), ho ra máu mức độ nhẹ chiếm 68,2%, ho ra máu mức độ trung bình chiếm 25,6% [13], [23]. Việc đánh giá mức độ ho ra máu rất quan trọng, đánh giá đúng mức độ ho ra máu sẽ giúp người bác sĩ có thái độ, biện pháp điều trị thích hợp nhất để đảm bảo an toàn tính mạng cho người bệnh, ngoài việc dựa vào số lượng máu bệnh nhân ho ra thì cần phải căn cứ vào tình trạng hô hấp, tuần hoàn của bệnh nhân để có thể tiên lượng, xử trí kịp thời các trường hợp ho ra máu.
Đối chiếu mức độ ho ra máu với nguyên nhân ho ra máu chúng tôi thấy rằng, ho ra máu mức độ nhẹ hay gặp nhất trên bệnh nhân ung thư phổi (87,5%), ngược lại ho ra máu mức độ trung bình và nặng hay gặp nhất ở bệnh nhân giãn phế quản sau lao (73,7%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Kết quả này chúng tôi cho là phù hợp với y văn, những ung thư phổi thường gây HRM
vùng đỉnh phổi) tạo nên sự nối thông tuần hoàn thành ngực và vùng cổ với tuần hoàn phổi
– màng phổi do vậy khi ho ra máu thì thường là ho ra máu nhiều hoặc ho ra máu dai dẳng kéo dài [17].
4.2.3. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân HRM
Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân ho ra máu thường đa dạng, không đặc hiệu vì có thể xuất hiện trong nhiều bệnh lý hô hấp khác nhau. Tuy nhiên chính các triệu chứng đó lại là yếu tố thuận lợi thúc đẩy bệnh nhân đến viện, đồng thời cùng với ho ra máu giúp cho thầy thuốc định hướng được nguyên nhân ho ra máu và chỉ định các xét nghiệm phù hợp.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy trước khi ho ra máu thì bệnh nhân thường có các triệu chứng như ngứa họng (79,1%), nóng ran sau xương ức (65,5%), hồi hộp tức ngực (59,1%), bên cạnh đó còn có 23 bệnh nhân (20,9) không có biểu hiện triệu chứng gì trước khi ho ra máu. Triệu chứng toàn thân hay gặp nhất là sốt chiếm tỷ lệ là 44,5%, sau đó là triệu chứng gầy sút cân chiếm
43,6%, theo khảo sát chúng tôi thấy thấy, phần lớn bệnh nhân có sốt và gầy sút cân nằm ở nhóm bệnh nhân HRM do lao phổi, điều này cũng tương đối phù hợp với triệu chứng lâm sàng trong bệnh nhân lao phổi.
Triệu chứng cơ năng hay gặp nhất trên bệnh nhân ho ra máu là ho khạc đờm lẫn máu chiếm tỷ lệ là 85,5%, sau đó là đau ngực chiếm 77,3%, triệu chứng khó thở gặp ở 21,8%. Nghiên cứu của chúng tôi có sự tương đồng với Lê Trần Hùng (2009), tỷ lệ bệnh nhân HRM có đau ngực chiếm tỷ lệ cao nhất là 50,7%, khó thở chiếm 22,0% [13]. Đoàn Thị Thu Trang (2010), cho thấy triệu chứng cơ năng hay gặp nhất là đau ngực chiếm 57,4% [27]. Trương Quốc Thanh (2015) cho thấy, triệu chứng đau ngực hay gặp nhất chiếm 37,5%, ho khạc đờm chiếm
31,2% [23]. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có mối liên quan giữa mức độ
với nhóm bệnh nhân ho ra máu mức độ nhẹ, điều này có thể là do ở những bệnh nhân ho ra máu mức độ trung bình và nặng, lượng máu chảy ra nhiều tràn ngập vào phế nang nhiều hơn so với những bệnh nhân ho ra máu nhẹ, dẫn đến xuất hiện triệu chứng khó thở trên lâm sàng. Điều đó cho thấy ở những bệnh nhân ho ra máu mức độ trung bình và nặng có nguy cơ suy hô hấp cao do đó trong quá trình điều trị cần phải ưu tiên đảm bảo thông khí phế nang, khai thông đường thở trước khi triển khai thủ thuật điều trị khác.
Triệu chứng thực thể hay gặp nhất ở bệnh nhân ho ra máu là có ran ẩm chiếm 80,9%, sau đó là ran nổ chiếm 47,3%, ran rít và ran ngáy ít gặp hơn với tỷ lệ lần lượt là 8,2% và 4,5%. Theo Lê Trần Hùng (2009), ran ẩm chiếm 76,2%, ran nổ 43,7%. Trương Quốc Thanh (2015), ran ẩm hay gặp nhất chiếm
30,2% sau đó là ran nổ chiếm 23,4% [13], [23]. Kết quả của chúng tôi có sự tương đồng với các tác giả trên. Chúng tôi cho rằng, triệu chứng ran ẩm, ran nổ hay gặp có thể do tình trạng ứ đọng đờm, dịch tiết trong một số bệnh phổi hoặc là do tình trạng máu chảy vào phế quản, phế nang, khi đó máu đóng vai trò như một chất dịch ở trong lòng phế quản, phế nang và khi nghe phổi thường nghe thấy tiếng ran ẩm, ran nổ.
4.2.4. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân HRM
Xét nghiệm máu thường ít có giá trị chẩn đoán xác định trên bệnh nhân ho ra máu, tuy nhiên đây là xét nghiệm cần thiết để hỗ trợ cho chẩn đoán, theo dõi và đánh giá tình trạng của bệnh nhân. Trong nghiên cứu của chúng tôi phần lớn bệnh nhân ho ra máu không tình trạng tăng số lượng bạch cầu (70,9%), tỷ lệ bệnh có số lượng bạch cầu tăng chiếm 29,1%. Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có mối liên quan giữa mức độ ho ra máu và số lượng bạch cầu (p<0,05). Cụ thể là ở những bệnh nhân có số lượng bạch cầu tăng có tỷ lệ
nhiễm trùng là nguyên nhân thuận lợi khiến bệnh nhân ho ra máu nhiều hơn.
Mặt khác, trong ho ra máu lượng máu chảy ra thường không được ho khạc hết ra ngoài và thường có máu ứ đọng trong lòng phế quản – phế nang, lượng máu ứ đọng này sau một thời gian sẽ giáng hóa và trở thành môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển, do đó trong điều trị ho ra máu cần phải dùng kháng sinh để phòng chống bội nhiễm và qua đó cũng có thể có tác dụng giảm tình trạng ho ra máu
[15].
Trong nghiên cứu của chúng tôi phần lớn bệnh nhân ho ra máu không có giảm huyết sắc tố chiếm tỷ lệ là 62,7%, tỷ lệ bệnh nhân có giảm huyết sắc tố chiếm 37,3%. Những bệnh nhân ho ra máu mức độ trung bình, nặng có tỷ lệ giảm huyết sắc tố nhiều hơn so với nhóm bệnh nhân ho ra máu mức độ nhẹ, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Kết quả này của chúng tôi có sự tương đồng với nghiên cứu của Trương Quốc Thanh (2015), tỷ lệ bệnh nhân ho ra máu không có thiếu máu chiếm 61,9% [23]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn bệnh nhân là HRM mức độ nhẹ và trung bình, vì vậy có thể lượng huyết sắc tố chưa có sự biến đổi nhiều. Tỷ lệ bệnh nhân ho ra máu có số lượng tiểu cầu giảm trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm 6,4%, bệnh nhân có số lượng tiểu cầu giảm ở nhóm ho ra máu mức độ trung bình và nặng nhiều hơn so với nhóm ho ra máu mức độ nhẹ, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, điều đó cho thấy rằng, mức độ ho ra máu không phụ thuộc vào số lượng tiểu cầu của bệnh nhân ho ra máu.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, phần lớn bệnh nhân không có tình trạng rối loạn đông máu, tỷ lệ bệnh nhân có PT% giảm chiếm 5,1%, Fibrinogen giảm chiếm 1,7%, APTT (bệnh/chứng) kéo dài có 1 trường hợp