Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả
- Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, cắt ngang tại thời điểm nghiên cứu từng trường hợp.
- Phương pháp lấy mẫu chọn mẫu có chủ đích.
- Cỡ mẫu thuận tiện (toàn bộ).
2.3.2. Quy trình nghiên cứu Theo sơ đồ sau:
Bệnh nhân VKDT (n=52) chẩn đoán xác định theo ACR 1987/EULAR 2010
Đánh giá mức độ tiến triển và hoạt động
của bệnh
- Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân VKDT.
- Xác định mối liên quan giữa xét nghiệm anti CCP trong huyết thanh với một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.
Giai đoạn tổn thương trên Xquang
Xác định nồng độ anti CCP trong
huyết thanh
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
2.3.3. Chỉ tiêu nghiên cứu 2.3.3.1. Đặc điểm chung
- Tuổi: Phân nhóm tuổi + < 30 tuổi + 30-40 tuổi + >40-50 tuổi + >50-60 tuổi + Trên 60 tuổi - Giới: (nam, nữ).
- Nghề nghiệp:
+ Lao động chân tay + Trí thức
+ Khác - Địa dư:+ Thành thị
+ Nông thôn
2.3.3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
* Lâm sàng
- Thời gian phát hiện bệnh: Tính từ khi bệnh nhân có triệu chứng đau khớp đầu tiên đến thời điểm nghiên cứu.
+ < 6 tháng
+ Từ 6 tháng -≤ 12 tháng + > 12 tháng- 24 tháng + > 24 tháng
- Giai đoạn bệnh trên lâm sàng: Thời gian phát hiện bệnh chia theo giai đoạn bệnh trên lâm sàng dựa trên nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Mai, Phan Thanh Tòng, Nielen. Chúng tôi cũng lựa chọn chia giai đoạn bệnh trên lâm sàng giống như các nghiên cứu trên để so sánh kết quả nghiên cứu [6], [7], [38].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
+ Giai đoạn sớm: ≤12 tháng + Giai đoạn muộn: >12 tháng
- Cứng khớp buổi sáng: Vị trí các khớp bàn ngón tay với thời gian kéo dài
≥ 1h hoặc < 1h.
- Đau khớp:
+ Vị trí:
Chi trên: Khớp vai, khớp khuỷu, khớp cổ bàn-ngón tay.
Chi dưới: Khớp gối, khớp cổ bàn-ngón chân.
+ Tính chất:
Đau kiểu viêm: Đau tăng nhiều về đêm, đau dai dẳng.
Đau kiểu cơ học: Đau khi vận động, đau giản khi nghỉ ngơi.
+ Số lượng khớp viêm:
< 3 khớp ≥ 3-10 khớp > 10 khớp
- Đánh giá mức độ đau theo: Thang điểm VAS
- Đánh giá mức độ đau và đợt tiến triển của bệnh theo chỉ số Ritchie: Có đợt tiến triển khi Ritchie ≥ 9 điểm [47].
- Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh theo chỉ số DAS 28 [47].
* Cận lâm sàng:
- Đặc điểm Xquang
+ Chụp khớp cổ bàn tay hai bên tư thế thẳng với bệnh nhân viêm đa khớp, chụp khớp tổn thương với bệnh nhân viêm khớp dạng thấp thể 1 khớp, xác định giai đoạn tổn thương theo Steinbrocker chia làm 4 giai đoạn [49]:
Giai đoạn 1 và 2 tương ứng với giai đoạn sớm.
Giai đoạn 3 và 4 tương ứng với giai đoạn muộn.
- Đặc điểm xét nghiệm máu:
+ Công thức máu
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
+ Sinh hóa máu +Vss
+ CRP + RF
2.3.3.3. Đặc điểm xét nghiệm anti CCP và một số yếu tố liên quan - Định lượng anti CCP:
Âm tính < 5 UI/ml
Dương tính ≥ 5 UI/ ml + Dương tính mạnh > 15UI/ml + Dương tính yếu ≥ 5 -15 UI/ml - Xác định mối liên quan giữa nồng độ anti CCP với:
+ Lâm sàng: Giới
Thời gian phát hiện bệnh Mức độ đau
Thời gian cứng khớp buổi sáng Số lượng khớp viêm
+ Cận lâm sàng: Giai đoạn tổn thương Xquang Tốc độ máu lắng giờ đầu
Yếu tố dạng thấp huyết thanh (RF).
2.3.4. Kỹ thuật thu thập số liệu
Các số liệu được thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất bao gồm các thông tin cần lấy: Tuổi, giới, thời gian bị bệnh, các dấu hiệu lâm sàng (vị trí mức độ đau, số lượng khớp viêm, sưng các khớp, thời gian cứng khớp buổi sáng …); các xét nghiệm (công thức máu, tốc độ máu lắng, protein C phản ứng, RF), định lượng anti CCP, chụp Xquang cổ bàn tay quy uớc …
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
2.3.4.1. Đặc điểm lâm sàng
* Cứng khớp buổi sáng: Hỏi bệnh nhân lấy thông tin biểu hiện có cứng khớp buổi sáng ở các khớp bàn ngón tay thời gian tính theo phút.
* Đau khớp:
- Vị trí: Đánh số theo hình vẽ trong bệnh án nghiên cứu:
- - -
Chú thích:
Các khớp nhỏ thuộc bàn tay sẽ tính gộp: 2+3= khớp cổ bàn ngón tay.
Các khớp ở bàn chân sẽ tính gộp 7+8=khớp cổ bàn ngón chân.
Mức độ đau đánh giá theo:
+ Thang điểm VAS: đánh giá cường độ đau theo cảm giác chủ quan của bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu. Bệnh nhân nhìn vào một thước chia thành 10 vạch, mỗi vạch cách nhau 10mm và tự lượng giá mức độ đau của
1
2 3
4 5
6
7 8
1= khớp ngón gần 2= khớp bàn ngón tay 3= khớp cổ tay
4= khớp khủyu tay 5= khớp vai
6= khớp gối 7=khớp cổ chân
8= khớp bàn ngón chân
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
mình trên thước.
Cấu tạo thước đo VAS như sau:
Mặt trước của thước: bệnh nhân tự đánh giá mức độ đau
Mặt sau của thước: lượng giá mứcđộ đau tương ứng với điểm mà bệnh nhân vừa chỉ ở mặt trước của thước.
Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS có 3 mức độ đau:
Từ 10-40(mm): đau nhẹ Từ >40-60(mm): đau vừa Từ >60-100(mm): đau nặng
+ Đánh giá đợt tiến triển theo chỉ số Ritchie: Chỉ số Ritchie đánh giá mức độ đau khớp của bệnh nhân ở 26 vị trí khớp trong đó có 22 khớp thuộc chi và 4 khớp khác:
Khớp vai, khớp khuỷu, khớp cổ tay, khớp bàn ngón tay, khớp ngón gần, khớp háng, khớp gối, khớp cổ chân, khớp sên gót, khớp sên hộp, khớp bàn ngón chân. (11 khớp x 2 bên = 22 khớp).
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
4 Khớp khác: Khớp thái dương hàm, khớp ức đòn, khớp mỏm cùng vai, cột sống cổ.
Người khám dùng ngón tay cái của mình ấn lên diện khớp của bệnh nhân một lực vừa phải. Cách tính điểm mỗi khớp như sau:
0 điểm: không đau 1 điểm: đau ít
2 điểm: đau vừa, bệnh nhân kêu đau và nhăn mặt.
3 điểm: đau nhiều, bệnh nhân rụt chi lại khi chạm vào khớp.
Tổng điểm cao nhất là 78 điểm.
Tiểu chuẩn đánh giá đợt tiến triển của bệnh: Chỉ số Ritchie ≥ 9 điểm (đây là 1 trong 3 tiêu chuẩn đánh giá đợt tiến triển của bệnh) [47].
- Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh theo chỉ số DAS 28 [4].
Chỉ số DAS 28, sử dụng công thức bốn biến sửa đổi trên tổng số khớp sưng đau, tổng số khớp đau trong tổng số 28 khớp quy ước, tốc độ máu lắng giờ đầu, thang điểm VAS 100mm do người bệnh tự lượng giá mức độ đau hoạt động bệnh. Đây là công thức dễ áp dụng và được nhiều tác giả trên thế giới sử dụng.
DAS28 =0,56 tổng số khớp sưng đau) + 0,28 tổng số khớp sưng) + 0,7ln(tốc độ máu lắng giờ đầu)+ 0,014VAS.
Giá trị của DAS 28 bốn biến là từ 0 đến 9,4. Độ hoạt động của bệnh được chia làm 3 mức sau:
+ Hoạt động nhẹ: DAS28 < 3,2
+ Hoạt động vừa: 3,2 DAS28 5,1 + Hoạt động mạnh: DAS28 5,1
2.3.4.2. Đặc điểm cận lâm sàng
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
* Đặc điểm Xquang: Tất cả các bệnh nhân VKDT có tổn thương viêm đa khớp được chụp Xquang khớp cổ bàn tay hai bên tư thế thẳng, nghiêng;
các bệnh nhân viêm 1 khớp thì được chụp Xquang khớp tổn thương 2 bên để so sánh.
- Phân loại giai đoạn tổn thương khớp trên Xquang: gồm 4 giai đoạn theo Steinbrocker:
Giai đoạn 1: Chưa có thay đổi, chỉ có hình ảnh mất chất khoáng đầu xương.
Giai đoạn 2: Hình bào mòn xương, hình hốc trong xương, hẹp nhẹ khe khớp.
Giai đoạn 3: Khe khớp hẹp rõ, bờ nham nhở, dính khớp 1 phần.
Giai đoạn 4: Dính và biến dạng khớp trầm trọng, bán trật khớp, lệch khớp.
- Trong đó:
Giai đoạn 1và 2 là giai đoạn sớm.
Giai đoạn 3 và 4 là giai đoạn muộn.
* Đặc điểm xét nghiệm máu: Xét nghiệm định lượng anti CCP và RF được làm tại khoa Sinh hóa, Vi sinh Bệnh viện Đa Khoa TƯTN.
- Công thức máu: Bệnh nhân được làm xét nghiệm tại khoa Huyết học bằng máy tự động.
- Sinh hóa máu: Bệnh nhân được làm xét nghiệm tại khoa Sinh hóa.
- Tốc độ máu lắng(Vss): Được thực hiện tại khoa Huyết học bằng phương pháp Wetergren. Giờ đầu được coi là tăng khi trên 20mm ở nữ và trên 15mm ở nam.
- CRP được thực hiện tại khoa Sinh hóa. Giá trị bình thường CRP <
0,5mg/dl. Kết quả CRP được coi là dương tính khi ≥ 0,5ml/dl.
- RF yếu tố dạng thấp RF được phát hiện bằng : + Phương pháp định lượng sử dụng piperman.
+ Kỹ thuật:
Bước 1: Nhỏ 50ul NaCl 0,9% vào vòng 2, 3, 4, 5.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
Bước 2: Nhỏ 50ul huyết thanh bệnh nhân vào vòng 1, vòng 2.
Bước 3: Trộn đều bằng pipet, hút 50ul từ vòng 2 sang vòng 3, trộn đều.
Bước 4: Làm tương tự từ vòng 3 đến vòng 4, vòng 5.
Bước 5: Hút bỏ 50ul ở vòng 5.
Bước 6: Nhỏ 50ul RF vào vòng 2, 3, 4, 5.
Bước 7: Trộn đều, lắc 100 vòng trên 1 phút trong vòng 2 phút.
+ Kết quả: Âm tính: < 8 IU/ml Dương tính: ≥ 8 UI/ml
2.3.4.3. Xét nghiệm kháng thể anti CCP huyết thanh
- Chuẩn bị: Bệnh nhân không cần nhịn ăn. Lấy 2ml máu tĩnh mạch vào ống chống đông bằng heparin ly tâm 6000 vòng/phút, tách lấy huyết thanh làm xét nghiệm.
- Kỹ thuật:
+ Xét nghiệm thực hiện trên máy Architect của Abbot Hoa Kỳ tại khoa sinh hóa Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên.
+ Xét nghiệm anti CCP được làm bằng phương pháp miễn dịch vi hạt hóa phát quang ( CMIA) 1 kỹ thuật định lượng anti CCP thế hệ 2 trong huyết thanh hoặc huyết tương đặc hiệu trong chẩn đoán viêm khớp dạng thấp bao gồm: Paramagnetic microparticle (các vi hạt từ tính) có phủ các phân tử (kháng nguyên, kháng thể) đặc hiệu cho chất cần định lượng trong máu.
Conjugate có đánh dấu Acridinium. Dung dịch pretrigger và trigger. Hóa chất gồm 2 lọ:
MICROPARTICLE lọ chứa 6,6 ml phủ vi hạt trong dung dịch đệm citrate.
CONJUGATE chứa 5,9 ml chất kết hợp có đánh dấu acridinium.
Hóa chất chuẩn gồm 6 mức (Cal A, B, C, D, E, F) bảo quản ở nhiệt độ 2-8ºC.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
Hóa chất Control gồm 3 mức (Low, Medium, Hight) bảo quản ở nhiệt độ 2- 8ºC. Đây là phương pháp xét nghiệm có tính chất định lượng.
- Đánh giá kết quả:
+ Âm tính: <5 đơn vị/ml + Dương tính: 5 đơn vị/ ml