Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng
- Thời gian mắc bệnh VKDT
Bệnh nhân viêm khớp dạng thấp được phát hiện bệnh trên 24 tháng với tỷ lệ 38,5% nhưng cũng có đến 34,6% các bệnh nhân được phát hiện bệnh với thời gian dưới 6 tháng từ khi mắc bệnh (biểu đồ 3.2). Cá biệt có bệnh nhân được phát hiện sớm nhất khi mới mắc bệnh được 1 tháng. Tương ứng với điều này là số lượng bệnh nhân ở giai đoạn muộn của bệnh chiếm đến 53,8%,
- Vị trí khởi phát khớp viêm (sưng, đau) trong đợt bệnh
Trên biểu đồ 3.3 về vị trí khởi phát khớp viêm trong đợt tiến triển bệnh cho thấy đa số các bệnh nhân khởi phát sưng đau tại vị trí khớp cổ bàn ngón tay chiếm tỷ lệ 57,7 %. Điều này phù hợp với đặc điểm sinh lí bệnh của bệnh viêm khớp dạng thấp là tổn thương cơ bản ở màng hoạt dịch và vị trí có nhiều khớp nhỡ nhỏ và tương ứng là nhiều màng hoạt dịch nhất là ở cổ bàn ngón tay. Các nghiên cứu trong và ngoài nước cũng đã chỉ ra rằng vị trí bị tổn thương đầu tiên và nhiều nhất của bệnh viêm khớp dạng thấp là cổ bàn ngón tay. Vị trsi viêm khớp cổ bàn ngón tay cũng được đưa vào tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh theo ACR 1987 và EURLAR 2010 với sự hiện diện lần lượt trong 2/7 và số điểm cao hơn các khớp lớn trong tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh.
Trong bảng 3.5 cũng ghi nhận các đặc điểm lâm sàng khác của 52 bệnh nhân chúng tôi chọn vào nghiên cứu trong đó có 58,5% số bệnh nhân viêm từ 3 đến 10 khớp; 67,3% các bệnh nhân có cứng khớp trên một giờ. Điều này cũng hoàn toàn phù hợp với y văn bởi viêm khớp dạng thấp thường có biểu hiện viêm ở nhiều khớp nhỡ nhỏ, đối xứng hai bên, phân bố của chúng thường có biểu hiện viêm ở các khớp cổ tay, bàn ngón tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân… ít gặp hơn ở các khớp vai, háng, cột sống... biểu hiện ban đầu sớm nhất là cứng khớp hay cảm giác bó chặt ở ngón tay, tiến triển dần dần thời gian cứng khớp kéo dài hơn cho đến trên một giờ. Các nghiên cứu khác trong nước về viêm khớp dạng thấp cũng ghi nhận điều tương tự
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
như nghiên cứu của Nguyễn Thị Mộng Trang [9], Phạm Thị Thanh Huyền [3]… Trong nghiên cứu kháng thể kháng CCP2 và tiến triển trên lâm sàng khác nhau ở 454 bệnh nhân có đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh theo ACR 1987 nhận thấy các biểu hiện lâm sàng như sau: cứng khớp buổi sáng chiếm tỷ lệ 13%; vị trí khớp sưng đau đầu tiên có 47,8% các khớp nhỏ ở bàn tay hoặc bàn chân. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn vì các triệu chứng này chính là tiêu chuẩn chọn bệnh của chúng tôi.
- Đặc điểm mức độ hoạt động của bệnh theo DAS 28
DAS 28 là chỉ số được dùng rộng rãi trên lâm sàng nhằm đánh giá mức độ hoạt động của bệnh. Chỉ số DAS 28 được tính toán bằng công thức dựa vào các biến số: số khớp sưng đau, tốc độ máu lắng giờ đầu. Đa số các nghiên cứu về bệnh VKDT thường khảo sát ở giai đoạn hoạt động cảu bệnh nên chỉ số DAS28 tương đối cao. Trên bảng 3.5 có 73,1% các bệnh nhân viêm khớp có chỉ số DAS 28 trên 5,1 điểm là mức độ hoạt động bệnh ở mức độ mạnh.
Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Mai chỉ số DAS trung bình là 7,3 ± 0,9 điểm và 6,5 ± 1,7 điểm, tỷ lệ bệnh nhân ở mức hoạt động mạnh đều trên 80 % [6]. Theo nghiên cứu của Ioanis Alexiou 2007, tỷ lệ bệnh nhân mức độ hoạt động mạnh là 35,5% so sánh với 44,7% số bệnh nhân có mức độ hoạt động bệnh mức trung bình [11]. Ở nước ta, các bệnh nhân được quản lí điều trị kém hơn ở các nước phát triển nên các bệnh nhân khi nhập viện thường trong tình trạng bệnh hoạt động mạnh.
- Đặc điểm mức độ đau và tiến triển của bệnh ( theo thang điểm VAS ,chỉ số Ritchie ).
Mức độ đau trung bình (theo thang điểm VAS) của các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là 67,69±12,92.
Thang điểm Ritchie là một trong ba tiêu chuẩn đánh giá đợt tiến triển của bệnh cùng với tốc độ máu lắng giờ đầu và thời gian cứng khớp buổi sáng (theo ACR 1987). Khi điểm Ritchie ≥ 9 điểm chứng tỏ bệnh nhân đang trong
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
đợt tiến triển, trong nghiên cứu này các bệnh nhân VKDT có chỉ số Ritchie rất cao, trung bình là 14,65±9,61.
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân viêm khớp dạng thấp
- Đặc điểm giai đoạn tổn thương khớp cổ bàn tay trên Xquang theo Stein- Brocker.
Stein Brocker chia tổn thương X quang thành 4 giai đoạn, tổn thương ở giai đoạn sau thì nặng hơn ở giai đoạn trước. Giai đoạn 1 tổn thương khu trú ở màng hoạt dịch, sưng đau phần mềm, X quang chưa có thay đổi, bệnh nhân còn hoạt động gần như bình thường. Giai đoạn 2, tổn thương đã ảnh hưởng đến một phần đầu xương và sụn khớp, trên X quang có hình bào mòn, khe khớp hẹp. Khả năng vận động của bệnh nhân bị hạn chế ít, tay còn nắm được đi lại được. Giai đoạn 3, tổn thương nhiều ở đầu xương, sụn khớp, dính khớp một phần. Khả năng vận động còn ít, bệnh nhân chỉ tự phục vụ được sinh hoạt cá nhân, không đi lại được. Giai đoạn 4, dính khớp và biến dạng khớp trầm trọng, bệnh nhân mất hết chức năng vận động, tàn phế hoàn toàn [49].
Bảng 3.7 trình bày kết quả giai đoạn tổn thương khớp trên X quang theo Stein Brocker cho thấy chủ yếu tổn thương X quang của các bệnh nhân trong nghiên cứu là ở giai đoạn 2 với 51,9%; tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương X quang ở các giai đoạn từ 1 đến 4 lần lượt là 21,1%; 51,9%; 9,6%; 17,4%.
Điều này càng khẳng định vai trò của việc chẩn đoán và điều trị sớm bệnh VKDT sẽ giúp bệnh nhân tránh được các biến chứng biến dạng khớp. Mặt khác hiện tượng mất chất khoáng ở đầu xương còn gặp nhiều ở các bệnh khác như loãng xương, phụ nữ mãn kinh...; dính khớp biến dạng khớp còn là hậu quả của bệnh nặng kéo dài và phụ thuộc cơ địa bệnh nhân. Các bệnh viêm khớp dạng thấp, Lupus ban đỏ hệ thống và xơ cứng bì có tính chất viêm khớp trên lâm sàng rất giống nhau, Một trong các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Lupus ban đỏ hệ thống là tổn thương viêm nhiều khớp nhưng không có hình bào mòn xương trên X quang khối xương cổ tay. Đây là một tiêu chuẩn quan trọng để chẩn đoán phân biệt Lupus ban đỏ và viêm khớp dạng thấp. Tuy
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
nhiên ở giai đoạn sớm của bệnh VKDT thì tỷ lệ phát hiện tổn thương này thấp trên X quang. Phương pháp đặc biệt hiệu quả cho việc phát hiện tổn thương bào mòn và mất chất khoáng ở khối xương cổ tay là Cộng hưởng từ. Theo Ejberg và Navestad năm 2005, độ nhạy của cộng hưởng từ đối với tổn thương, bào mòn xương là 94%, độ đặc hiệu là 93 %, trong khi đó X quang có độ nhạy là 33 %. Vì không có điều kiện sử dụng kĩ thuật cộng hưởng từ nên chúng tôi đánh giá tổn thương bằng chụp X quang khớp cổ tay hai bên tư thế thẳng [46].
So sánh kết quả tổn thương X quang của bệnh nhân VKDT với một số nghiên cứu khác như trong nghiên cứu của tác giả Phan Thanh Tòng tại bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ thì kết quả tổn thương trên X quang từ các giai đoạn 1 đến 4 lần lượt là 38,3%; 31,7%; 18,3%; 11,7% [7]. Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Mai (2006) lần lượt là 18,6%; 65,7%, 15,7% cho các giai đoạn từ 1 đến 3. Như vậy kết quả tổn thương trên X quang của các bệnh nhân VKDT trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như các nghiên cứu khác ở trong nước [6].
- Kết quả một số xét nghiệm máu đánh giá tình trạng viêm
Kết quả trình bày trong bảng 3.8 cho thấy tỷ lệ tăng tốc độ máu lắng trong giờ đầu của các bệnh nhân giai đoạn muộn cao hơn nhóm bệnh nhân đang ở giai đoạn sớm; 100% các bệnh nhân có CRP dương tính và tỷ lệ bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có thiếu máu chiếm đến 30,8%. Như đã đề cập ở phần trên, đa phần bệnh nhân VKDT trong mẫu nghiên cứu là ở giai đoạn muộn và ở giai đoạn tiến triển của bệnh nên các xét nghiệm phản ứng viêm sinh học như tốc độ máu lắng; CRP tăng cao. So sánh với các nghiên cứu trong nước như nghiên cứu của Lý Nguyên Thạch tỷ lệ tăng tốc độ máu lắng trong giờ đầu và CRP lên đến 98,5% các trường hợp bệnh nhân [8]. Với các nghiên cứu tại nước ngoài thì tỷ lệ tăng tốc độ máu lắng trong giờ đầu và CRP
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
trong nghiên cứu của chúng tôi lại cao hơn: theo nghiên cứu của Ionnis Alexiou và cộng sự tại Hy Lạp [11], tỷ lệ này là 76,3%, theo Serdaroflu. M và cộng sự 2008 tại Thổ Nhĩ Kì thì tỷ lệ này là 89,2 %. Sự khác biệt về tỷ lệ tăng tốc độ máu lắng trong giờ đầu giữa các nghiên cứu có thể do cỡ mẫu, phương tiện, kỹ thuật, và phương pháp cho các xét nghiệm khác nhau, hơn nữa sự tăng cao của kết quả xét nghiệm còn phụ thuộc vào biểu hiện tình trạng viêm của bệnh [44].
Đồng thời qua bảng 3.8 ngiên cứu của chúng tôi ghi nhận một tỷ lệ 30,8% bệnh nhân có thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc. Trước đây, trong y văn ghi nhận thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc thường gặp ở các bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, đặc điểm của thiếu máu là thiếu máu nhẹ với giảm nhẹ số lượng hồng cầu và Hemoglobin, nguyên nhân chủ yếu là do thiếu sắt. Tuy nhiên trong thời gian gần đây, thiếu máu trong VKDT được cho là còn do các rối loạn mạn tính, đặc biệt là quá trình viêm mạn tính gây rối loạn các cơ quan và nguyên liệu mạn tính. Để xác định nguyên nhân thực sự gây thiếu máu trong bệnh VKDT còn cần có thêm các xét nghiệm, đặc biệt là vai trò của xét nghiệm Ferritin máu. Trong nghiên cứu này của chúng tôi cũng ghi nhận một tỷ lệ thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc cao hơn ở nhóm bệnh nhân ở giai đoạn muộn của bệnh, nguyên nhân chưa rõ ràng. Trong nghiên cứu của Lê Văn Sáu về hội chứng thiếu máu và một số yếu tố liên quan đến VKDT tỷ lệ bệnh nhân có thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc ở các bệnh nhân VKDT là 45%, trong nghiên cứu của Lý Nguyên Thạch tỷ lệ này là 65,1%. Sự dao động trong các nghiên cứu có thể do chế dộ dinh dưỡng hoặc do tiến triển của bệnh trong từng giai đoạn [8].
- Các xét nghiệm miễn dịch trong huyết thanh
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
Trong bảng 3.9 trình bày kết quả tỷ lệ dương tính của yếu tố thấp RF và anti CCP lần lượt là 67,3% và 76,9%. Tỷ lệ dương tính của Anti CCP cao hơn của RF.
* Tỷ lệ dương tính và nồng độ trung bình của yếu tố thấp trên bệnh nhân VKDT:
Kết quả ở bảng 3.9 cho thấy tỷ lệ dương tính của yếu tố thấp trên bệnh nhân VKDT 67,3%, Nồng độ trung bình của RF (IgM, IgG) là 67,65±21,27 UI/ml, nồng độ dương tính cao nhất được ghi nhận là 256IU/ml; thấp nhất là 8 UI/ml.
Nghiên cứu trong nước của Trần Thị Minh Hoa (2011) về hoạt độ của yếu tố thấp tại Bệnh viện Bạch Mai-Hà Nội [4], nồng độ trung bình RF (IgM, IgG) ở bệnh nhân VKDT là 175,85±78,25 UI/ml, nồng độ dương tính thấp nhất 15 UI/ml, nồng độ dương tính cao nhất 325,5 UI/ml.
Kết quả nghiên cứu của Lý Nguyên Thạch có 82,5% bệnh nhân dương tính với yếu tố thấp RF (IgM, IgG). Nồng độ RF dương tính cao nhất đưuọc ghi nhận 227,0 UI/ml, thấp nhất 25,0 UI/ml [8].
Cùng khu vực châu Á Thái Bình Dương, tác giả Hung Le Kin nghiên cứu 145 bệnh nhân VKDT cho thấy tỷ lệ dương tính của RF là 80%, nồng độ trung bình là 70,0 ± 205,5 UI/ml [22].
Đương nhiên sự khác biệt về tỷ lệ dương tính của các kết quả xét nghiệm có thể bị nhiễu bởi phương pháp xét nghiệm là kĩ thuật ELISA, ngưng kết gián tiếp hay đo độ đục. nhìn chung kỹ thuật ELISA có độ nhạy cao hơn hẳn hai kỹ thuật kia nên kết quả tỷ lệ dương tính trong ngiên cứu của chúng tôi và tác giả Lý Nguyên Thạch có cao hơn các nghiên cứu khác.
* Tỷ lệ dương tính và nồng độ trung bình của anti CCP trên bệnh nhân VKDT:
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
Kết quả ở bảng 3.9 cho thấy tỷ lệ dương tính của Anti CCP trên bệnh nhân VKDT 76,9 %, Nồng độ trung bình của Anti CCP là 102,9±11,2 UI/ml, nồng độ dương tính cao nhất được ghi nhận là > 200UI/ML; thấp nhất là 7,9UI/ml. Tỷ lệ anti CCP dương tính mạnh chiếm 92,5%, tỷ lệ anti CCP dương tính yếu là 7,5%.
Nghiên cứu của các tác gỉa trong nước như Phạm Thị Thanh Huyền, tỷ lệ bệnh nhân có Anti CCP dương tính là 56,7%; trong nghiên cứu của Lý Nguyên Thạch là 81%; trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Lan, Nguyễn Thị Thanh Mai 2007 tỷ lệ này là 67,1% [8], [5].
So sánh với nghiên cứu của một số tác giả nước ngoài như D.M.Lee và P.H.Schur 2003 tỷ lệ bệnh nhân VKDT có kết quả Anti CCP dương tính là 60% [39]. Nghiên cứu của M. Serdaroflu 2008 về mối liên quan giữa kháng thể Anti CCP và chỉ số hoạt động của bệnh nhân VKDT trên 40 bệnh nhân ở trường đại học y Karadeniz bằng kỹ thuật ELISA, tỷ lệ anti CCP dương tính là 50% [45]. A.H.M van der Helm - Van Mil tiến hành nghiên cứu trên 1600 bệnh nhân viêm khớp tại một phòng khám viêm khớp giai đoạn sớm của Đại học Y Leiden và theo dõi ít nhất một năm, có 454 bệnh nhân được là VKDT theo các tiêu chuẩn ACR 1987; 49,8% bệnh nhân có kháng thể kháng CCP2 dương tính [50]. Năm 2013 N. Bizzaro nghiên cứu mức độ chẩn đoán chính xác của xét nghiệm kháng thể kháng CCP[14], trong bệnh VKDT bằng kỹ thuật ELISA trong số 330 bệnh nhân được nghiên cứu có 98 bệnh nhân chẩn đoán VKDT theo tiêu chuẩn ACR 1987; tỷ lệ kháng thể kháng CCP dương tính trên 98 bệnh nhân là 40,8%. Các tác gỉa cho rằng độ nhạy của kháng thể Anti CCP thấp có thể là do tỷ lệ bệnh nhân VKDT trong giai đoạn sớm và ngưỡng dương tính của kháng thể kháng CCP2 tương đối cao; cần phải xem xét lại các kháng thể kháng CCP2 là một nhóm kháng thể không đồng nhất chống lại các epitop khác nhau trên phân tử Citrulline có nghĩa là trong huyết thanh của mỗi bệnh nhân chứa một tập hợp kháng thể khác nhau và peptide
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
tổng hơp được dùng trong xét nghiệm không chứa toàn bộ các yếu tố quyết định kháng nguyên của phân tử kháng nguyên trong khớp.
Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi, có một tỷ lệ 9 bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng làn đầu tiên vào viện là viêm một khớp nhỡ có tràn dịch khớp, được chọc hút dịch làm xét nghiệm RF và Anti CCP cho thấy kết quả dương tính, theo dõi dọc một thời gian sau cả chín bệnh nhân đều dương tính với RF và Anti CCP trong cả máu bệnh nhân và đáp ứng đủ tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh theo EURLAR 2010 Đây là một kinh nghiệm và ứng dụng thú vị trong chẩn đoán viêm khớp dạng thấp giai đoạn sớm và VKDT thể một khớp - một thể viêm khớp rất khó chẩn đoán.
Việc sử dụng các peptides có chứa citrulline như kháng nguyên của kháng thể kháng Anti CCP đã được tìm thấy ở hơn 80% bệnh nhân VKDT với độ đặc hiệu cao. Tuy nhiên không một peptide riêng lẻ nào được thừa nhận là có đủ độ nhạy để phát triển thành một xét nghiệm được sử dụng thường xuyên cho bệnh VKDT. Đã tìm được một peptide có cấu trúc không gian ba chiều để nhận biết một nhóm kháng nguyên bởi một tập hợp các tự kháng thể của bệnh viêm khớp dạng thấp. Theo H. Visser 2005 việc sử dụng Anti CCP riêng lẻ như một kháng nguyên của test ELISA, độ nhạy của kháng thể sẽ tăng lên khoảng 68% và độ đặc hiệu trên 97% [48].
Độ nhạy của Anti CCP ở các nghiên cứu khác, còn tùy thuộc vào ngưỡng của nồng độ được chọn để cho test dương tính, đặc điểm của quẩn thể viêm khớp đã được xét nghiệm và chọn tiêu chuẩn vàng cho VKDT. Độ nhạy và độ đặc hiệu của kháng thể kháng CCP thay đổi từ 30-70% và 90-99%.