Tạo hình xương con được chia làm hai loại: chỉnh hình xương con toàn phần và chỉnh hình xương con bán phần.
* Kỹ thuật chỉnh hình tai giữa theo phân loại của Portman.
+ Type 1: Vá nhĩ đơn thuần.
Áp dụng khi: chuỗi xương con còn nguyên vẹn, di động tốt; vòi nhĩ thông thoáng; hai cửa sổ hoạt động bình thường.
+ Type 2: áp dụng khi xương bàn đạp còn nguyên vẹn. Trụ dẫn nối từ chỏm xương bàn đạp đến cán búa hoặc trực tiếp đến màng nhĩ.
+ Type 3: áp dụng chỉ còn đế đạp. Trụ dẫn nối giữa đế đạp và màng nhĩ hoặc xương búa.
Trong cả hai loại chỉnh hình type 2 và 3 xương búa có thể còn hoặc mất.
* Kỹ thuật chỉnh hình xương con bán phần:
- Là phẫu thuật thay thế xương con khi xương bàn đạp còn nguyên vẹn và di động tốt.
- Phân loại: kỹ thuật tạo hình xương con bán phần khi có tổn thương xương đe và khi có tổn thương cả xương búa và đe.
* Kỹ thuật tạo hình xơng con toàn phần:
- Là kỹ thuật tạo hình thay thế hai hoặc cả ba xương con khi có tổn thương cả xương đe và xương bàn đạp.
- Phân loại:
+ Loại thay thế xương con toàn phần xương búa còn nguyên vẹn, xương đe gián đoạn, xương bàn đạp mất hoàn toàn hoặc còn đế.
+ Loại thay thế xương con toàn phần mất toàn bộ cả ba xương trong đó xương bàn đạp mất hoàn toàn hoặc còn đế.
Hình 9: Kỹ thuật tái tạo hệ thỗng xương con bằng xương tự thân 1.6. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ.
Có rất nhiều phương pháp đánh giá hoạt động của hệ thống truyền âm, trong phạm vi đề tài này chúng tôi trình bày 2 phương pháp cơ bản để đánh giá chức năng tai giữa là đo thính lực đơn âm tại ngưỡng và đo nhĩ lượng.
1.6.1 Đo thính lực đơn âm tại ngưỡng. [7, 8]
Là kỹ thuật phổ cập nhất trong đo thính lực chủ quan. Nó cho các nhận định cơ bản nhất để từ đó đánh giá được tình trạng sức nghe hay mức độ nghe kém và thể loại nghe kém.
Đo thính lực đơn âm tại ngưỡng là tìm ngưỡng nghe (mức cường độ tối thiểu để nghe được) của âm dơn ở từng tần số theo đường khí và theo đường xương qua đó lập được thính lực đồ của từng tai.
Bình thường đồ thị đường khí và đồ thị đường xương đều dao động quanh trục 0 dB và trên thực tế là trong khoảng từ -10dB đến 15 dB, khi thính lực đồ suy giảm thì đồ thị đường khí và đường xương đều xuống thấp.
Tuỳ theo hình dánh của đồ thị mà ta có các thể loại nghe kém sau:
- Điếc dẫn truyền đơn thuần:
+ Đồ thị đường xương bình thường, đồ thị đường khí xuống thấp.
+ Ngưỡng nghe đường khí cao hơn 20dB nhưng không bao giờ vượt quá 60-70dB.
- Nghe kém tiếp nhận:
+ Đồ thị đường khí và đường xương đều xuống thấp, luôn song hành có thể trùng với nhau.
+ Ngưỡng nghe đường khí và đưỡng xương cùng cao, có thể đến 100dB , nhưng với từng tần số hai ngưỡng nghe không vượt quá 10dB.
- Nghe kém hỗn hợp:
+ Đồ thị đường khí và đường xương đều xuống thấp nhưng không bao giờ song hành hay trùng nhau.
+ Ngưỡng nghe đường khí và đường xương đều cao nhưng không bằng nhau, ngưỡng nghe đường khí luôn cao hơn đường xương 10-60dB.
* Nghe kém hỗn hợp thiên về dẫn truyền: nếu đồ thị đường khí xuống thấp, cách xa đường xương về phía trái rồi đi chếch lên và gần với đường xương ở phía phải.
* Nghe kém hỗn hợp thiên về tiếp nhận: nếu đồ thị đường khí và đường xương đều chếch xuống ở phía phải.
* Chỉ số A.B.G (Air Bone Gap)
Khoảng cách giữa đường khí và đường xương ở cùng một tần số trên cùng một biều đồ ở cùng một lần đo ở các tần số chính là 500, 1000, 2000, 4000 Hz.
Chỉ số ABG sau mổ để đánh giá tình trạng sau phẫu thuật: • 0 – 10 dB: kết quả rất tốt.
• 11 – 20 dB: kết quả tốt.
• 21 – 30 dB: Kết quả trung bình. • > 30dB: kết quả thất bại.
Thực hiện so sánh chỉ số A.B.G trước và sau mổ cho phép đánh giá được đúng kết quả phẫu thuật.
* Ngưỡng nghe trung bình (PTA - pure ton average).
PTA là yếu tố tin cậy để đánh giá sự thiếu hụt sức nghe ở người bệnh, có
nhiều cách đánh giá PTA khác nhau nhưng phổ biến nhất là dựa vào PTA ở mức độ có thể hoà nhập với xã hội. Mức PTA này được xác định là ≤ 30dB. Đây là mức PTA lớn nhất có thể được coi là “ bình thường” nghĩa là người bệnh có thể hoàn toàn hoà đồng với xã hội mà không cần đến bất kỳ một phương tiện trợ thính nào.
Trước đây các nhà lâm sàng tính PTA là lấy các giá trị trung bình của ngưỡng nghe ở các tần số 500, 1000, 2000Hz hoặc 500, 1000, 2000, 4000 Hz. Song gần đây người ta nhận thấy rằng tần số 3000 Hz có vai trò quan trọng để đánh giá mục đích của phẫu thuật, đó là việc nghe hiểu lời, chính vì thế mà Hội
thính học và tiền đình Mỹ với quan điểm đánh giá sức nghe chủ yếu qua lời nói, với các tần số cao là chính nên đưa ra công thức:
dB(500) + dB(1000) + dB(2000) + dB(3000) PTA =
4
Tuy nhiên các nhà tai học cúng chấp nhận có thể tính PTA ở các tần số: 500, 1000, 2000, 4000 Hz.
1.6.2. Đo nhĩ lượng.
* Nguyên lý: Là kỹ thuật đo độ thông thuận hay độ di động của màng nhĩ và các cấu trúc trong hòm nhĩ khi ta chủ động điều chỉnh áp lực từ -200 đến +200daPa (decapascals), với ống tai ngoài đã được nút kín bằng một nút chuyên dụng, áp lực này sẽ tạo ra sự phản hồi khác nhau của màng nhĩ và sự phản hồi này sẽ được ghi lại bằng một đồ thị cho ta hình ảnh nhĩ đồ.
* Ý nghĩa :
Phương pháp này phản ánh độ thông thuận hay độ rung của động của màng nhĩ, xương con và tình trạng vòi nhĩ.
+Để đánh giá độ thông thuận của tai giữa người ta dựa vào độ cao của đỉnh nhĩ đồ, đơn vị tính là ml (hoặc cc), là độ thuận nạp âm học được đo tại mặt phẳng màng nhĩ. Chỉ số độ thuận nạp âm học thay đổi tuỳ theo bệnh lý tai giữa, độ thuận nạp có thể tăng lên do sự gián đoạn của chuỗi xương con hoặc sự bất thường của màng nhĩ. Độ thuận nạp âm học sẽ giảm do bệnh lý tai giữa như: sự tích tụ dịch trong viêm tai ứ dịch, cholesteatoma, xơ nhĩ,…
- Thấp : < 0,5 cc.
- Bình thường : 0,5-1,4 cc. - Cao : >1,4 cc.
+ Áp lực đỉnh nhĩ đồ là vị trí của đỉnh nhĩ đồ trên trục áp lực, đó là thước đo gián tiếp áp lực tai giữa, đơn vị tính là daPa ; 1daPa=1,02mmH20.
+ Độ dốc hay độ nghiêng của nhĩ đồ (gradient), đơn vị tính là ml hoặc cc. + Thể tích ống tai, đơn vị tính là ml hoặc cc.
Phân loại nhĩ đồ :Theo Canterkin (1980) nhĩ đồ được chia làm 6 loại sau:
Bình thường
Độ thông thuận cao
(áp lực bình tường )
Áp lực âm( độ thông thuận bình thường) Áp lực âm cao và độ
thông thuận cao Áp lực dương cao
Độ thông thuận thấp
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.
2.1.1. Số bệnh nhân đưa vào nghiên cứu: 30 bệnh nhân2.1.2. Địa điểm và thời gian. 2.1.2. Địa điểm và thời gian.
Tại khoa tai thần kinh và khoa B5 bệnh viện Tai – Mũi- Họng Trung ương.
Thời gian thu thập hồ sơ bệnh án (với bệnh nhân đã mổ được trên 2 năm) và mời bệnh nhân khám lại từ tháng 2/2013 đến tháng 10/2013.
2.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.
Bệnh nhân được chọn vào mẫu nghiên cứu phải thoả mãn các tiêu chuẩn sau:
- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án được xác định VTGMT ổn định có tổn thương xương con.
- Được phẫu thuật chỉnh hình xương con thay thế đe đạp bằng trụ dẫn tự thân.
- Có thính lực đồ trước mổ.
- Được khám lại và đánh giá kết quả sau 2 năm.
2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân.
- VTGMT tính ổn định có tổn thương xương con nhưng tái tạo bằng chất liệu nhân tạo.
- Không có thính lực đồ trước mổ hoặc VTGMT tính điếc tiếp nhận. - Các bệnh nhân mổ thời gian chưa được 2 năm.
- Bệnh nhân không đủ các tiêu chuẩn trên.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.
Phương pháp mô tả từng trường hợp có can thiệp.
2.2.1 Phương pháp tiến hành.
2.2.1.1 Phương pháp thu thập số liệu.
Các bệnh nhân đến khám và điều trị tại bệnh viện Tai Mũi Họng TW đáp ứng đủ tiêu chuẩn trên sẽ được chúng tôi lựa chọn một cách ngẫu nhiên vào nghiên cứu này.
Các bệnh nhân đều được hồi cứu:
- Thu thập bệnh án, xử lý số liệu theo tiêu chí đã đề ra.
- Thăm khám: khám nội soi và đo thính lực, nhĩ lượng sau thời gian phẫu thuật 2 năm.
2.2.1.2. Phương pháp đánh giá và nhận định trước phẫu thuật.
- Triệu chứng thực thể:
Lỗ thủng màng nhĩ: vị trí , kích thước, tính chất lỗ thủng. - Cận lâm sàng:
Thính lực đồ xác định loại nghe kém; ABG; PTA. Phim CT: có gián đoạn xương con, có Cholesteatoma.
2.2.1.3 Phương pháp đánh giá trong phẫu thuật.
- Phẫu thuật thì 1 hay thì 2.
- Đánh giá xương con: loại, số lượng và mức độ xương con bị tổn thương. - Mảnh xương dùng để tạo hình xương con: xương đe, xương búa, xương chũm.
- Đánh giá phương pháp phẫu thuật: Sào bào thượng nhĩ hay tiệt căn xương chũm có tạo hình hòm nhĩ nhỏ.
2.2.1.4 Đánh giá kết quả phẫu thuật sau hai năm:
- Đánh giá phục hình giải phẫu:
Khám thực thể: Kiểm tra và chụp ảnh qua dụng cụ nội soi tai. Qua đó đánh giá qua các tiêu chí:
+ Tai khô, màng nhĩ liền kín. Màng nhĩ lõm hay không. + Màng nhĩ không liền
- Đánh giá phục hồi chức năng nghe: * Đo thính lực đơn âm:
Thính lực bệnh nhân được đo bằng máy đo thính lực SIEMEN SD50- GERMANY.
Các chỉ số:
+ Xác định ngưỡng nghe đường khí, đường xương, lập thính lực đồ. + Tính PTA (ngưỡng nghe trung bình) tại các tần số 500, 1000, 2000, 4000Hz.
+ Xác định chỉ số A.B.G bằng khoảng cách giữa ngưỡng đường khí và ngưỡng đường xương tại mỗi tần số, trong mỗi lần đo.
Từ đó so sánh:
- Chỉ số A.B.G trước và sau mổ. - PTA trước và sau mổ.
- Đo nhĩ lượng đối với bệnh nhân có màng nhĩ liền kín để so sánh nhĩ đồ của bệnh nhân với nhĩ đồ chuẩn.
2.2.2 Các chỉ số và biến số nghiên cứu.Biến số Định nghĩa bổ sung Biến số Định nghĩa bổ sung
phân loại Loại biến Phương pháp thu thập Công cụ thu thập Trướ c phẫu thuật
Tuổi Chia theo ba nhóm tuổi <16; 16-45; >45 Liên tục Hỏi và bệnh án Bệnh án mẫu
Giới Nam hay nữ Nhị
phân Hỏi và xem bệnh án Bệnh án mấu Vị trí lỗ thủng màng nhĩ Màng trùng, màng căng Biến danh mục Hình ảnh nội soi Bệnh án mẫu Đặc điểm lỗ thủng Sát xương hay
không sát xương Biến nhị phân Hình ảnh nội soi Bệnh án mẫu Phân loại điếc Điếc dẫn truyền hay
điếc tiếp nhận thiên về dẫn truyền Biến danh mục Thính lực đồ trước mổ Bệnh án mẫu Trung bình ngưỡng nghe nhóm điếc dẫn truyền ĐK, ĐX, ABG Biến liên tục Thính lực đồ trước mổ Bệnh án mẫu Trung bình ngưỡng nghe nhóm điếc tiếp nhận thiên về dẫn truyền ĐK, ĐX, ABG Biến liên tục Thính lực đồ Bệnh án mẫu Trong phẫu thuật Bệnh tích xương chũm
Túi co kéo, sùi hoặc vôi hoá, cholesteatoma Biến danh mục Bệnh án phần cách thức mổ Loại xương con bị
tổn thương
Xương búa, xương đe, xương bàn đạp Biến danh mục Bệnh án phần cách thức mổ Số lượng xương bị tổn thương 1,2,3 Biến rời rạc Bệnh án phần cách thức mổ Hình ảnh màng Tai khô màng nhĩ Biến Khám nội soi
Sau phẫu thuật >2 năm nhĩ liền kín, màng nhĩ không liền nhị phân Ngưỡng nghe sau
mổ >2 năm nhóm điếc dẫn truyền
ĐK, ĐX, ABG Biến liên tục
Thính lực đồ
Ngưỡng nghe sau mổ >2 năm nhóm điếc hỗn hợp thiên về dẫn truyền ĐK, ĐX, ABG Biến liên tục Thính lực đồ
Thu hồi ABG sau mổ> 2 năm Tần số 500, 1000, 2000, 4000Hz Biến liên tục Thính lực đồ PTA trước và sau
mổ > 2 năm Chia hai mức độ >30dB và ≤30dB Biến rời rạc Thính lực đồ ABG trước và sau
mổ >2 năm Chia các mức độ ≤10; 11-20; 20-30; >30dB Biến rời rạc Thính lực đồ Nhĩ đồ Máy đo nhĩ lượng 2.3. Xử lý số liệu.
Số liệu được xử lý bằng chương trình SPSS 16.0 theo các thuật toán thống kê thông thường:
- Xác định giá trị trung bình và độ lệch chuẩn.
- So sánh tỷ lệ quan sát trên nhóm mẫu nghiên cứu trước và sau mổ. - So sánh trung bình.
- Kiểm định tính độc lập hay phụ thuộc bằng phương pháp χ2.
- Từ tháng 2/2013 đến tháng 3/2013 thu thập thông tin qua bệnh án hồi cứu; lập danh sách bệnh nhân; thu thập các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, cách thức mổ; vật liệu tái tạo xương con phục vụ cho nghiên cứu.
- Từ tháng 4/2013 đến tháng 9/2013 gửi thư; mời bệnh nhân khám lại để kiểm tra đánh giá lại kết quả sau phẫu thuật >2 năm.
- Từ 10/2013 đến tháng 11/2013 tổng hợp thông tin, xử lý số liệu và hoàn thành luận văn.
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu.
- Các bệnh nhân đều được giải thích và tự nguyện tham gia nghiên cứu. - Nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khoẻ cho bệnh nhân không nhằm một mục đích nào khác.
- Việc tham gia nghiên cứu, thăm khám lại và đo thính lực đồ, nhĩ đồ sau mổ
> 2 năm không gây ảnh hưởng xấu đến sức khoẻ và kết quả điều trị đối với người bệnh.
DỰ KIẾN KẾT QUẢ
3.1. MỘT SỐ HÌNH THÁI LÂM SÀNG VÀ CHỨC NĂNG TRUYỀN ÂMCỦA TAI GIỮA TRÊN BỆNH NHÂN VTGMT TÍNH ỔN ĐỊNH CÓ CỦA TAI GIỮA TRÊN BỆNH NHÂN VTGMT TÍNH ỔN ĐỊNH CÓ TỔN THƯƠNG XƯƠNG CON.
3.1.1. Đặc điểm về giới.
- Tính tỷ lệ nam / nữ.
3.1.2. Đặc điểm về tuổi.
- Tính tỷ lệ bệnh nhân phân bố tuổi theo ba nhóm tuổi: ≤ 16; 16 – 45; ≥ 45.
3.1.3. Triệu chứng thực thể.
3.1.3.1. Vị trí lổ thủng.
- Tính tỷ lệ thủng màng trùng, màng căng.
3.1.3.2. Tính chất lỗ thủng.
- Tính tỷ lệ lỗ thủng sát xương hay không sát xương. - Tính tỷ lệ bờ lỗ thủng nhẵn hay không nhẵn.
3.1.4. Thính lực đồ trước mổ.
3.1.4.1. Phân loại điếc trên thính lực đồ:
Loại điếc Dẫn truyền Hỗn hợp thiên về dẫntruyền N N
% 100
- Tính tỷ lệ % từng loại điếc.
* Nhóm điếc dẫn truyền : Hz Ngưỡng nghe(Db) 250 500 1000 2000 4000 8000 ĐK ĐX A.B.G.
* Nhóm điếc hỗn hợp thiên về dẫn truyền: Hz Ngưỡng nghe(dB) 250 500 1000 2000 4000 8000 ĐK ĐX A.B.G.
- Tính trung bình ĐK, ĐX, ABG của từng tần số của từng nhóm bệnh nhân. - So sánh ABG trước phẫu thuật của hai nhóm điếc.
3.1.5. Đặc điểm hòm tai và xương con trong phẫu thuật:
3.1.5.1. Phẫu thuật thì một hay thì hai.
3.1.5.2. Bệnh tích xương chũm trong phẫu thuật:
Bệnh tích n %
Túi co kéo Cholesteatoma Chỉ có sùi, vôi hoá
N 100
- Tính tỷ lệ % của mỗi loại bệnh tích theo N (tổng số bệnh nhân nghiên cứu)
3.1.5.3. Loại xương tổn thương trong phẫu thuật .
Loại xương Số lượng Tỷ lệ %
Xương búa Xương đe
Xương bàn đạp
- Tính tỷ lệ % theo N (tổng số bệnh nhân nghiên cứu).
3.1.5.3. Số lượng xương bị tổn thương trong phẫu thuật:
Số lượng xương 1 2 3 N