Thẻ bảo hiểm y tế được cấp cho người tham gia bảo hiểm y tế và làm căn cứ để được hưởng các quyền lợi về bảo hiểm y tế. Mỗi người chỉ được cấp một thẻ bảo hiểm y tế.
Theo qui định của Nghị định 63/2005/NĐ-CP, ngày 16/5/2005 của Chính phủ thì có một số điểm khác biệt so với Luật Bảo hiểm y tế:
- Theo Nghị định 63 thì bảo hiểm xã hội Việt Nam quản lí và phát hành thẻ và thẻ có giá trị sử dụng ngay và liên tục khi đóng bảo hiểm y tế đúng qui định. Và thẻ bảo hiểm y tế của người tham gia bảo hiểm y tế cũng không cần có ảnh (với qui định này đã tạo điều kiện cho những người không tham gia bảo hiểm y tế có cơ hội gian lận và sử dụng thẻ).
- Theo qui định của Luật Bảo hiểm y tế, ngoài trừ một số trường hợp tham gia bảo hiểm y tế theo lộ trình từ đây đến năm 2014 thì tất cả các đối tượng còn lại đều có thể sử dụng thẻ bảo hiểm y tế ngay và liên tục nếu đóng bảo hiểm y tế theo qui định. Đối với trẻ em dưới 6 tuổi thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng đến ngày trẻ đủ 72 tháng tuổi. Cũng theo qui định của Luật thì thẻ bảo hiểm y tế phải có ảnh của người tham gia bảo hiểm y tế.
Theo những qui định mới của Luật, sau khi áp dụng đã phát sinh một số vướng mắc, chủ yếu tập trung vào việc người bệnh sử dụng thẻ bảo hiểm y tế cũ còn hiệu lực nhưng không được thanh toán. Về vấn đề này, Bộ Y tế đã yêu cầu các đơn vị trực thuộc thực hiện một số nội dung như sau:
- Trường hợp thẻ bảo hiểm y tế cũ còn thời hạn sử dụng sau ngày 31/12/2009 nếu chưa được đổi thẻ thì vẫn có giá trị sử dụng cho đến hết thời hạn
sử dụng của thẻ, đặc biệt quyền lợi của những đối tượng này được bảo đảm theo qui định của Luật bảo hiểm y tế.
- Trường hợp thẻ bảo hiểm y tế hết hạn trước ngày 1/1/2010 chưa được cấp thẻ mới, nếu người bệnh đang điều trị nội trú, bảo hiểm xã hội thực hiện thanh toán bảo hiểm y tế cho đến hết đợt điều trị. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế liên tục, ổn định thì cơ quan bảo hiểm xã hội căn cứ mã thẻ để cho hưởng tiếp.
- Các đối tượng khác thì cơ quan bảo hiểm xã hội thông báo khi kiểm tra thủ tục vào viện để hướng dẫn người bệnh mua thẻ bảo hiểm y tế. Khi có giấy xác nhận là đối tượng tham gia bảo hiểm y tế đang đợi cấp thẻ sẽ được hưởng chế độ bảo hiểm y tế cho đến hết đợt điều trị.
- Trường hợp thẻ bảo hiểm y tế hết hạn trước ngày 1/1/2010, nếu chưa được cấp thẻ mới mà có nhu cầu khám chữa bệnh thì giải quyết theo hướng: đối với những đối tượng có trách nhiệm tham gia bảo hiểm y tế liên tục, ổn định như người hưu trí, mất sức lao động, hành chính sự nghiệp... căn cứ vào mã thẻ bảo hiểm y tế, cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm hướng dẫn thực hiện bảo đảm quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.
- Với các đối tượng khác: người bệnh tự thanh toán chi phí khám chữa bệnh và mang chứng từ về cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán trong trường hợp người bệnh tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế.
- Việc xuất trình thẻ bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh và thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với trường hợp cấp cứu được thực hiện theo Điều 28 của Luật Bảo hiểm y tế :
+ Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chữa có ảnh thì phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó; đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ cần xuất trình thẻ bảo hiểm y tế.
+ Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám, chữa bệnh tại bất kì cơ sở khám, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ chứng minh về nhân thân trước khi ra viện.
+ Trường hợp chuyển tuyến điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có hồ sơ chuyển viện của cơ sở khám, chữa bệnh.
+ Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám, chữa bệnh.
Trường hợp người bệnh vào khám, chữa bệnh không trình thẻ thì người bệnh tự chi trả chi phí khám, chữa bệnh, sau đó thanh toán trực tiếp với cơ quan bảo hiểm xã hội.
- Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế trước khi ra viện để được thanh toán theo chế độ bảo hiểm y tế.
Với cách giải quyết này, quyền lợi của mọi đối tượng tham gia bảo hiểm y tế đều được bảo đảm tiết kiệm, thuận tiện và không làm gián đoạn quá trình điều trị.
Lưu ý:
- Từ ngày 01/01/2010, toàn bộ thẻ bảo hiểm y tế đã phát hành theo mẫu cũ dù còn thời hạn sử dụng cũng sẽ không còn giá trị lưu hành. Thay vào đó, bảo hiểm xã hội sẽ phát hành thẻ bảo hiểm y tế theo mẫu mới.
- Trong thời gian chuyển tiếp giữa mẫu thẻ cũ và mẫu thẻ mới, người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh phải xuất trình thẻ theo mẫu mới. Những thẻ có trước ngày 01/01/2010 theo mẫu cũ mà còn thời hạn sử dụng sang năm 2010, thì vẫn được điều trị theo chế độ bảo hiểm y tế mới cho tới khi ra viện.
Một số qui định pháp lí liên quan đến thẻ bảo hiểm y tế:
- Theo Quyết định số 653/QĐ-BHXH ngày 05/6/2009 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc ban hành mẫu thẻ bảo hiểm y tế cá nhân. Theo đó, Bảo hiểm xã hội Việt Nam sẽ ban hành mẫu thẻ bảo hiểm y tế cấp cho cá nhân, sử dụng thống nhất trên phạm vi cả nước và qui định về kích thước, chất liệu cũng như hình thức của thẻ bảo hiểm y tế.
- Theo Quyết định số 1071/QĐ-BHXH ngày 01/9/2009 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc ban hành mã số ghi trên thẻ bảo hiểm y tế. Mục đích của quyết định là nhằm phân loại, thống kê đối tượng tham gia bảo hiểm y tế; là căn cứ xác định quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế khi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế phù hợp với phương thức quản lí hiện nay và dần ứng dụng tin học vào trong quản lí.
2.5.2. Quản lí và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế
Phân bổ và quản lí quỹ bảo hiểm y tế
- Quỹ bảo hiểm y tế được quản lí tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch và có sự phân cấp quản lí trong hệ thống tổ chức bảo hiểm y tế.
- Tổng số thu bảo hiểm y tế của bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương (được gọi chung là bảo hiểm xã hội tỉnh). Theo đó, 90% số thu bảo hiểm y tế dùng làm quỹ khám bệnh, chữa bệnh để lại cho bảo hiểm xã hội tỉnh
quản lí (trước đây là 95%); 10% số thu bảo hiểm y tế chuyển bảo hiểm xã hội Việt Nam quản lí để lập quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và chi phí quản lí bảo hiểm y tế (trước đây là 5%).
Sử dụng quỹ bảo hiểm y tế
- Quỹ bảo hiểm y tế dùng để thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế; chi phí quản lí tổ chức bộ máy bảo hiểm y tế; đầu tư để bảo toàn và tăng trưởng quỹ bảo hiểm y tế; lập quỹ dự phòng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.
- Quỹ khám chữa bệnh do bảo hiểm xã hội tỉnh quản lí dùng để chi trả cho các khoản chi phí thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế;
đối với đối tượng là học sinh, sinh viên thì quỹ khám, chữa bệnh sẽ trích chuyển 12% để chăm sóc sức ban đầu cho học sinh, sinh viên.
- Nếu quỹ khám, chữa bệnh do bảo hiểm xã hội tỉnh quản lí không sử dùng hết trong năm thì 60% sử dụng để mua sắm trang thiết bị và các khoản chi khác để phục vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở địa phương; 40% chuyển về bảo hiểm xã hội để bổ sung vào quỹ dự phòng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.